腹腔鏡膽囊切除術中腹腔引流意義

韓　舟　黃　濤　張文華

【摘要】 目的 明確腹腔鏡膽囊切除術中放置腹腔引流管的意義。方法 總結分析自2006年7月至2008年9月315例腹腔鏡膽囊切除術患者病歷。結果 315例中有5例中轉開腹；另310例中未放置腹腔引流者223例，其中15例術后并發(fā)右側腹膜炎；一例癥狀較重，3 d后二次開腹探查證實膽總管損傷引起嚴重膽瘺；其余87例放置腹腔引流管，其中一例發(fā)生膽瘺，引流觀察一月后膽瘺停止。結論 腹腔鏡膽囊切除術中酌情放置腹腔引流管，可以減少術后并發(fā)癥，預防嚴重膽瘺及二次手術。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術； 腹腔引流

腹腔鏡膽囊切除術(LC)創(chuàng)傷小，恢復快，越來越為更多膽囊疾病患者所選擇，術中是否放置引流與預防肝下積液、膽漏之間的關系越來越受關注，醫(yī)學界存在較大分歧。現(xiàn)總結我院2006年7月至2008年9月間315例LC患者病歷，就放置腹腔引流的作用及指征做簡要分析如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 觀察組共315例，其中男113例，女202例，年齡在20~81歲，平均41歲。5例患者由于粘連嚴重，膽囊壞疽，膽囊三角解剖不清，膽囊頸部結石嵌頓等原因中轉開腹。術中未放引流者223例，其中14例術后出現(xiàn)明顯膽汁性腹膜炎，抗感染觀察3~10 d癥狀消失；1例LC術后腹膜炎較重，B超顯示肝下及盆腔積液較多，3 d后二次開腹探查，存在膽總管損傷，置T管引流及肝下引流；156例術后5 d查B超顯示肝下積液1~5 ml，無癥狀；52例術后5 d查B超未發(fā)現(xiàn)肝下積液，亦無其它不適及癥狀。術中放置引流87例，其中1例術后膽漏100~200 ml/24 h,引流觀察1個月后膽漏停止，另86例術后3 d拔管總引流量10~50 ml，無異常不適。

1．2 操作方法 采用全麻，常規(guī)四孔法LC，5例進鏡后，膽囊壞疽，粘連嚴重，中轉開腹，223例手術順利，考慮膽囊床創(chuàng)面無較多滲出未放置引流；另87例存在不同程度的急性炎癥滲出較多，膽囊萎縮，分離膽囊床不徹底，膽囊分破，懷疑膽囊床殘留及膽囊床肝組織損傷等術中放置引流^[1]；采用24-26號乳膠管剪側孔2~3個，膽囊取出術區(qū)沖洗清潔后，引流管自劍突下孔入，自腋前線戳孔處引出固定，近端置膽囊床下，小網膜孔右側。

2 結果

223例LC術后有156例術后5 d B超探查肝下仍有積液1~5 ml，無明顯臨床癥狀；15例出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，其中一例較嚴重者二次開腹證實膽總管損傷，行引流術；另50例恢復順利，B超無陽性發(fā)現(xiàn)。87例術中放置引流管，術后2~5 d拔管平均3 d，總引流量10~50 ml，其中一例引流量較大100~200 ml/d，呈黃綠色膽汁樣，未出現(xiàn)腹膜炎，給予嚴密觀察，抗感染治療，1個月后引流停止，拔管出院。

3 討論

3．1 術中不予放置腹腔引流管的意義 有的學者認為膽囊切除術后肝下積液大多無臨床意義，可很快被腹膜吸收，不致發(fā)生膈下感染，少量膿液也可以被吸收，放置腹腔引流管并不能減少腹腔及切口感染率^[2]。術后膽漏及腹腔出血多系術中操作失誤所致，術中操作嚴謹，仔細解剖。結束手術時認真檢查術野，不能引流。不放置引流，患者可以早期下床活動，腸粘連、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率低，縮短術后平均住院時間；另引流管作為異物對組織不良刺激引起滲出；引流管為細菌浸入提供了通道，增加了腹腔和戳口的感染概率。

3．2 腹腔引流在LC術中的意義 主張術中常規(guī)放置引流者認為^[3]，LC術后術野至少有30~50 ml滲出液積于肝下，易導致感染，甚至行成膿腫，腹腔引流可使術野的積液、積血、積膿等排出體外，防止感染擴散，幫助術后患者的恢復；此外通過觀察引流液的性質和量可診斷腹腔內膽漏和出血^[4]。一旦發(fā)生膽漏，腹腔引流有助于使漏出膽汁局限化，可避免發(fā)生膽汁性腹膜炎，而且，多數(shù)膽漏患者經過引流可得到治愈。

3．3 分歧的焦點 主要分歧在于可放不放范圍內；如果預感術后有大量滲出及可能膽漏的情況，每位醫(yī)師都為了避免承擔不必要的風險采取引流^[5]。但在可放可不放的情況下，認為還是放置引流的好，有利于早期發(fā)現(xiàn)術后出血、膽漏，膽管損傷等并發(fā)癥，對保證手術治療效果有重要意義，況且放置一根引流管，一般不會引起粘連性腸梗阻，或其它并發(fā)癥，即使是有諸如引流管刺激，戳口感染，疼痛等情況，也是易于解釋接受和控制的。當然在膽囊炎癥輕微，靜止性膽結石，單純膽囊息肉手術中，操作又較為順利者，考慮肝下積液在可吸收范圍內，放置腹腔引流管就不必要了，所以嚴格掌握放管指征就顯得很重要。

3．4 筆者遵循的指征如下 ①術中手術野有滲血，經認真處理后仍有滲血；②急性膽囊炎，膽囊及鄰近組織充血、水腫明顯、術中污染嚴重；③靠近肝外膽管處組織滲血，使用電凝止血有一定危險者；④膽囊管夾閉不滿意；⑤膽囊動脈顯示不清或術中出血或膽囊床滲血較多或疑有內臟損傷者，尤其是門脈高壓或凝血功能障礙者；⑥疑有膽囊壁殘留或膽囊床分離過深，損傷肝組織者；⑦術中懷疑膽管損傷或懷疑術后可能發(fā)生膽漏者：具體有如下幾點：①膽囊管增粗，特別是膽囊管壁水腫增厚，此時鈦夾或圈套器套圈容易移位或脫落而造成膽漏；②膽囊管殘端短，于鏡下行縫合處理者；③術中膽管損傷行各種修補術或懷疑膽管損傷者；④膽囊大部切除者；⑤膽囊管細小，術中辨認困難導致夾閉不可靠或術中未發(fā)現(xiàn)明顯膽囊管者；⑥膽囊床破壞者，因為迷走膽管是膽囊床淺層組織中 Luschka管，多匯入膽囊，膽囊床破壞易發(fā)生膽漏，此類膽漏可經5~7 d通暢引流而自行愈合;⑦操作困難的LC術。在以上幾種情況下，筆者積極放管觀察，在接近以上指征的情況下，再常規(guī)放置腹腔引流管，防患于未然。

參考文獻

［1］ 陳明福.腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術中的作用及指征.中國普通外科雜志，2008，6(6)：623-620.

［2］ 莊永敬.闌尾切除術后放置腹腔引流對切口感染的影響.中國普外基礎與臨床雜志，2002，9(3)：204-205.［3］ 章勇.膽囊切除術后引流與否的探討.中國普通外科雜志.2000，9(2)：171-172.

［4］ 陳訓如.腹腔鏡手術的并發(fā)癥與對策.云南科學技術出版社，1997：92.

［5］ 嚴立俊，湯利居，等.腹腔鏡膽囊切除術中引流管的應用體會.腹腔鏡外科雜志，2007，8(4)：336-337.