應(yīng)用應(yīng)變負(fù)荷超聲心動(dòng)圖法評(píng)價(jià)左室局部心肌缺血

秦悅洋　朱　紅　鄭麗娟

【摘要】 目的 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷5 min后，用舒張期應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法檢測(cè)心肌缺血引起的左室局部舒張功能礙障，客觀的判定局部心肌缺血。方法 對(duì)32例疑似缺血性心臟病患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前及負(fù)荷5 min后，分別各室壁中間段合計(jì)6個(gè)左室節(jié)段上獲取應(yīng)變曲線。在各節(jié)段中，測(cè)定舒張應(yīng)變指數(shù)(SDI)再計(jì)算出能反映運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前后舒張應(yīng)變指數(shù)變化的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前后SDI比,以運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌同位素掃描所顯示冠狀動(dòng)脈所支配心肌缺血部位做為判定比較基準(zhǔn)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前后SDI比探討心肌缺血。結(jié)果 在32例患者心肌的174節(jié)段中，檢測(cè)出126個(gè)非缺血節(jié)段，48個(gè)缺血節(jié)段，與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌同位素掃描比較結(jié)果相一致，其中非缺血節(jié)段負(fù)荷前后SDI無(wú)顯著的差異，而缺血節(jié)段負(fù)荷前后SDI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非缺血126個(gè)節(jié)段與缺血48個(gè)節(jié)段之間，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前后 SDI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷同位素相對(duì)照后，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前后SDI比的臨界值為0．51時(shí)，敏感度為91%，特異性為89%，用此方法可以判定心肌缺血。結(jié)論 應(yīng)用舒張期應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷5 min后，能檢測(cè)到由于心肌缺血所產(chǎn)生的局部舒張期功能障礙，判定左室局部心肌缺血。

【關(guān)鍵詞】踏車(chē)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；應(yīng)變超聲心動(dòng)圖；缺血性心臟病；局部心肌舒張障礙

踏車(chē)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖法是踏車(chē)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相互結(jié)合的非侵襲性且有實(shí)用價(jià)值的診斷心肌缺血的方法。然而，用此種方法判定伴有心肌缺血的室壁運(yùn)動(dòng)異常較為主觀，而且對(duì)心肌缺血的診斷需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行，上述原因，限制了此種方法在臨床上廣泛應(yīng)用。近年已被開(kāi)發(fā)的應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法，由于不受整體心臟及鄰近心肌運(yùn)動(dòng)的影響，能正確定量評(píng)價(jià)左室局部心肌運(yùn)動(dòng)，客觀評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷中伴有室壁運(yùn)動(dòng)異常而倍受觀注。本研究考慮到運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后即刻受被檢者的呼吸心率對(duì)圖像穩(wěn)定性的影響，因此設(shè)定在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷5 min后用應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法檢測(cè)由運(yùn)動(dòng)負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血后所產(chǎn)生局部舒張功能異常，客觀地評(píng)價(jià)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，判定左室局部心肌缺血。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖法疑似缺血性心臟病32例患者，男24例，女8例，平均年齡（65±9)歲，靜息時(shí)有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及心房纖顫病例除外。

1．2 方法

2．1 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方法 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是踏車(chē)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷程序是采用Bruce程序，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷停止的標(biāo)準(zhǔn)是心絞痛癥狀出現(xiàn)(中度以上)，無(wú)異常Q波，心電導(dǎo)聯(lián)有1 mm以上ST的抬高，或者2 mm以上的ST水平型或下降型ST降低，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如：失神和運(yùn)動(dòng)失調(diào)等)，出現(xiàn)循環(huán)功能不全癥狀(如紫疳等),出現(xiàn)危險(xiǎn)的心律失常(如多源性室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯等)，收縮壓降低(比安靜降低10 mm Hg以下)，高血壓反映(如負(fù)荷時(shí)收縮壓250 mm Hg以上，舒張壓115 mm Hg以上)，由被檢查者提出中止要求(如下肢疲勞或者氣喘等)。

2．2 應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法

2．2．1 應(yīng)變超聲心動(dòng)圖獲取方法 超聲心動(dòng)圖儀器采用GE公司生產(chǎn)的ViVid7彩色多普勒儀。分別在踏車(chē)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前和負(fù)荷5 min后，記錄心尖長(zhǎng)軸切面，二腔心切面及四腔心切面，獲取室間隔中間段圖像。各左室壁圖像至少記錄3個(gè)心動(dòng)周期。

2．2．2 應(yīng)變超聲心動(dòng)圖的分析方法 左室獲得應(yīng)變曲線上計(jì)算出以下各項(xiàng)目：①主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)(aortic,valve,cloure:以下簡(jiǎn)稱(chēng)AVC)的應(yīng)變值(A)；②舒張期1/3時(shí)刻(diastolic durating1/3:簡(jiǎn)稱(chēng)DD1/3)的應(yīng)變值(B)；③應(yīng)變舒張指數(shù)(Strain diastolic index SDI)SDI6=A-B/A100%；④負(fù)荷前后SDI比=負(fù)荷后SDI/負(fù)荷前SDI。AVC是指主動(dòng)脈瓣口的脈沖多普勒波形消失時(shí)間點(diǎn)；從AVC到心電QRS波Q點(diǎn)為舒張期，并且計(jì)算出舒張期時(shí)間，從主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)舒張期開(kāi)始到舒張期1/3時(shí)刻即可算出DD1/3。

2．2．3 冠狀動(dòng)脈支配領(lǐng)域 所獲得6個(gè)左室壁中間段節(jié)段中前間隔、前壁中間段節(jié)段是左前降支支配區(qū)域；后壁、側(cè)壁中段為左回旋支；后間隔、下壁中間段節(jié)段為右冠狀動(dòng)脈支配區(qū)域。在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷同位素掃描中，所顯示的相當(dāng)于有缺血節(jié)段為缺血節(jié)段，沒(méi)有缺血的節(jié)段為正常節(jié)段。

2．3 左室舒張功能 記錄并測(cè)量左室整體舒張功能指標(biāo)，如左室流入血流波形，E峰最高速度，A峰最高速度，E峰減速時(shí)間等。

2．4 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷同位素心肌掃描 所有病例都做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌同位素掃描判定缺血的冠狀動(dòng)脈支配領(lǐng)域。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)變數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用P<0．05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究在32例患者心肌的174節(jié)段中，均進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖法及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷同位素心肌掃描法，均檢測(cè)出126個(gè)非缺血節(jié)段，48個(gè)缺血節(jié)段，二者比較結(jié)果相一致。下壁缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷前、負(fù)荷5 min后的結(jié)果：負(fù)荷前SDI是48%，負(fù)荷5 min后SDI為21%，負(fù)荷前后SDI比0．43。

負(fù)荷前后的左室流入血流各指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌同位素掃描中被判定無(wú)心肌缺血為正常節(jié)段，共126個(gè)節(jié)段，被判定為有心肌缺血為缺血節(jié)段，共48個(gè)節(jié)段。在正常126個(gè)節(jié)段中，負(fù)荷前后應(yīng)變值，無(wú)論是AVC還是DD1/3都無(wú)顯著性差異。缺血48個(gè)節(jié)段中通過(guò)負(fù)荷前后的應(yīng)變值比較，AVC時(shí)應(yīng)變值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而DD1/3時(shí)的應(yīng)變值，前壁、側(cè)壁、下壁負(fù)荷前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常119個(gè)節(jié)段中負(fù)荷前后各領(lǐng)域的平均SDI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺血43個(gè)節(jié)段中負(fù)荷前后各領(lǐng)域的平均SDI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前間隔：(47±14)%比(21±9)%；前壁：(54±19)%比915±16)%；后壁：(50±18)%比(17±12)%；側(cè)壁(47±18)%比(19±12)%；后間隔：(52±22)%比(18±12)%；下壁：(43±11)%比(20±12)%；各P<0．01。通過(guò)各冠狀動(dòng)脈領(lǐng)域負(fù)荷前后SDI比的receiver-operting chargcteristic簡(jiǎn)稱(chēng)ROC曲線，通過(guò)與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷同位素相對(duì)照后可計(jì)算出當(dāng)境界值為0．51時(shí)，敏感度為91%，特異性為89%。由此可見(jiàn),用應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法是可以判定左室局部心肌缺血，見(jiàn)表1。

3 討論

踏車(chē)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖法做為評(píng)價(jià)缺血性心臟病的方法之一，它的適用性已被確認(rèn)，但卻很難在臨床上廣泛應(yīng)用。其理由是它要求運(yùn)動(dòng)負(fù)荷即刻后必須熟練地打出能評(píng)價(jià)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的各切面并做出正確診斷，后者帶有主觀性。本研究把應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法應(yīng)用到以往的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖法中去，分析運(yùn)動(dòng)負(fù)荷應(yīng)變曲線的變化，尤其是分析舒張期應(yīng)變曲線變化，客觀地評(píng)價(jià)左室壁運(yùn)動(dòng)異常，可以準(zhǔn)確的判定心肌缺血。另外，在負(fù)荷5 min后所獲得圖像，通過(guò)分析舒張期應(yīng)變波形，能獲得判定心肌缺血陽(yáng)性結(jié)果。眾所周知，應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法不僅不受心臟整體運(yùn)動(dòng)及周?chē)募∵\(yùn)動(dòng)影響，而且能夠正確評(píng)價(jià)局部舒張功能，并且做為客觀地評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)異常的方法已應(yīng)用于多巴酚酊胺負(fù)荷超聲中。目前有多種評(píng)價(jià)心肌缺血的定量指標(biāo)，如：由于缺血所產(chǎn)生收縮后收縮(Post systolic shortening 簡(jiǎn)稱(chēng)PSS)現(xiàn)象等^[1]。然而，這些都是通過(guò)分析收縮期應(yīng)變曲線所算出的指標(biāo)，未見(jiàn)用舒張期應(yīng)變曲線分析及評(píng)價(jià)心肌缺血存在的報(bào)導(dǎo)。在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)臨床研究中，有關(guān)于心肌陷于缺血狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)局部左室壁舒張功能障礙要早于局部收縮功能障礙的報(bào)導(dǎo)^[2]。相反也有由于冠狀動(dòng)脈血流改善心肌缺血恢復(fù)過(guò)程中心肌收縮功能改善以后仍然殘留局部左室舒張功能障礙的報(bào)導(dǎo)。本研究通過(guò)分析舒張期應(yīng)變曲線，從主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)應(yīng)變值和舒張期1/3時(shí)刻的應(yīng)變值計(jì)算出應(yīng)變舒張指數(shù)SDI，而負(fù)荷前后SDI比是表示SDI負(fù)荷前后變化的指標(biāo)，檢測(cè)到由于心肌缺血所產(chǎn)生的局部舒張期功能障礙，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后誘發(fā)心肌缺血部位所產(chǎn)生的局部舒張功能障礙的現(xiàn)象可延續(xù)到產(chǎn)生心肌缺血后30 min左右，本研究在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷5 min后,用舒張期應(yīng)變超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到由運(yùn)動(dòng)負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血所產(chǎn)生局部舒張功能異常,判定心肌缺血。

有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：在正常心肌中，心臟舒張是從舒張開(kāi)始至整個(gè)舒張期的30%時(shí)間內(nèi)，已完成心臟全部舒張的75%，而這種舒張完成的情況是由心肌缺血而減少。因些，本研究從主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)及舒張期1/3時(shí)應(yīng)變平均值計(jì)算出SDI，結(jié)果顯示，與負(fù)荷前 SDI相比，負(fù)荷后SDI值減少，與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷同位素相對(duì)照后，當(dāng)負(fù)荷前后SDI比在0．51以下時(shí)敏感性為91%，特異性為89%，因此此種方法可以診斷心肌缺血，當(dāng)心肌缺血時(shí)，局部舒張功能障礙出現(xiàn)要早于收縮功能障礙，相反有報(bào)導(dǎo)在心肌缺血恢復(fù)過(guò)程中，局部收縮功能障礙改善以后，局部舒張功能障礙可以持續(xù)至20 min左右^[10]。筆者以負(fù)荷5 min后所記錄圖像為基礎(chǔ)，分析舒張期應(yīng)變曲線，判定心肌缺血。

本研究是負(fù)荷5 min后獲取圖像，患者呼吸及心率是比較平穩(wěn)，能獲得評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)圖像，并且通過(guò)分析舒張應(yīng)變曲線，敏感性及特異性較高，可診斷心肌缺血。心肌缺血后局部心肌功能障礙持續(xù)時(shí)間，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)有從15 min到30 min。筆者認(rèn)為心肌缺血后，伴隨時(shí)間變化，心肌功能障礙的恢復(fù)不斷加快，所以負(fù)荷完成后盡可能早期獲取必要的圖像，這樣更容易捕捉局部心肌功能障礙，而且，從負(fù)荷后患者呼吸心率血壓平穩(wěn)化時(shí)間來(lái)看，本研究定為負(fù)荷后5 min。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后5 min，用應(yīng)變超聲心動(dòng)圖法能獲取由于缺血延遲現(xiàn)象所產(chǎn)生的左室局部舒張功能障礙，判定心肌缺血。

參考文獻(xiàn)

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