發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療后并發(fā)癥的防治體會(huì)

李　鋼　朱明義　陳洪濤

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒骨科常見病之一，治療方法有手法復(fù)位治療和手術(shù)復(fù)位治療兩種方法。但無論那種治療，都可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)再脫位、股骨頭缺血壞死、和髖關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本文通過對(duì)治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥原因進(jìn)行分析，并探討預(yù)防和治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料

沈陽第四人民醫(yī)院自1993年以來，共收治并獲得隨訪該病患兒400例571髖，年齡6個(gè)月～14歲,平均6歲2個(gè)月。其中手法復(fù)位治療178例，女154例，242髖，男24例，34髖。手術(shù)復(fù)位治療222例，女185例，240髖，男37例，45髖。隨訪時(shí)間最短為1年零1個(gè)月，最長(zhǎng)為14年，平均7年零6個(gè)月。

1.2治療方法

手法復(fù)位組采用術(shù)前懸吊牽引2～3周，然后全身麻醉下行內(nèi)收肌松解，手法復(fù)位，鋁板衣固定。鋁板固定時(shí)間為8～18個(gè)月。手術(shù)復(fù)位組采用行股骨遠(yuǎn)端髁上骨牽引2～3周，然后全身麻醉下切開復(fù)位，Salter骨盆截骨術(shù)或髖臼造蓋術(shù)，術(shù)后外展石膏固定4～6周。

2 結(jié)果 2000年以前并發(fā)癥發(fā)生情況，手法復(fù)位組：髖數(shù)126， 再脫位髖數(shù)36，股骨頭壞死髖數(shù)43，關(guān)節(jié)僵硬髖數(shù) 2。手術(shù)組：髖數(shù)127， 再脫位髖數(shù)5，股骨頭壞死髖數(shù)13，關(guān)節(jié)僵硬髖數(shù)28。

2000年以后并發(fā)癥發(fā)生情況，手法復(fù)位組：髖數(shù)150， 再脫位髖數(shù)10，股骨頭壞死髖數(shù)16，關(guān)節(jié)僵硬髖數(shù) 0。手術(shù)組：髖數(shù)168， 再脫位髖數(shù)2，股骨頭壞死髖數(shù)5，關(guān)節(jié)僵硬髖數(shù)12。

3討論

髖關(guān)節(jié)再脫位：手法復(fù)位治療后出現(xiàn)再脫位的原因有股骨頸前傾角過大，復(fù)位前牽引不充分，脫位高者關(guān)節(jié)囊呈藥葫蘆狀，中部狹窄，嵌夾于股骨頭與髖臼之間，股骨頭小且呈扁平狀，股骨頸發(fā)育短小等。手術(shù)切開復(fù)位后再脫位的原因有適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，如一患兒5歲，髖臼指數(shù)為50°而選擇了Salter骨盆截骨術(shù)，患兒6歲時(shí)出現(xiàn)再脫位，手術(shù)時(shí)前傾角矯正不當(dāng)，過大或過小，髖臼造蓋處位置過高、骨質(zhì)吸收、植骨量少或植骨高度不夠、關(guān)節(jié)囊處理不當(dāng)，縫合過松等。手法復(fù)位防治再脫位方法有以下幾種：（1）嚴(yán)格掌握手法復(fù)位適應(yīng)證，髖臼指數(shù)＞45°者，禁用手法復(fù)位。髖臼指數(shù)太大，復(fù)位后髖臼不能很好包容覆蓋股骨頭，即使復(fù)位滿意，復(fù)位后因髖臼指數(shù)大往往也需要行髖臼造蓋術(shù)，以防止因股骨頭受力不均而發(fā)生的骨性關(guān)節(jié)炎。（2）頭大臼小者、關(guān)節(jié)囊狹窄特別是藥葫蘆型關(guān)節(jié)囊、粗大圓韌帶者，不應(yīng)手法復(fù)位。此類患兒最好做髖關(guān)節(jié)造影或MR檢查。髖關(guān)節(jié)造影和MR檢查能較好顯示關(guān)節(jié)囊、圓韌帶、盂唇、結(jié)締組織增生等病變[1-2]，復(fù)位前進(jìn)行此項(xiàng)檢查，可予估手法復(fù)位成功與否。（3）復(fù)位后外展、屈曲角度太小，也能引起再脫位。復(fù)位后鋁板固定外展、屈曲角度一般不超過90°。但角度太小，股骨頭在髖臼里不穩(wěn)定，極易再脫位。（4）固定期間最好不洗澡。有的家長(zhǎng)為了孩子清潔而去掉鋁板衣洗澡。本組發(fā)生一例洗澡后由于屈髖內(nèi)收內(nèi)旋，股骨頭又發(fā)生了脫位。4歲以上的患兒行手術(shù)復(fù)位治療時(shí)，必須嚴(yán)格按照各類手術(shù)的適應(yīng)癥選擇手術(shù)，以達(dá)到矯正目的。實(shí)施手術(shù)時(shí)前傾角的矯正應(yīng)合理。關(guān)節(jié)囊縫合時(shí)松緊適度，造蓋處骨質(zhì)應(yīng)較堅(jiān)實(shí)、足量、夠高。如行股骨干短縮截骨時(shí)，可將該骨塊嵌入造蓋處，避免骨質(zhì)吸收。造蓋位置應(yīng)合適，過高可致再脫位。

股骨頭缺血壞死：6個(gè)月以內(nèi)的患兒進(jìn)行手法復(fù)位并給予蛙式位固定治療者，因股骨頭尚未骨化，其股骨頭軟骨受壓后易致缺血壞死。另外，麻醉不充分、反復(fù)多次復(fù)位、手法粗暴、復(fù)位前牽引不充分、內(nèi)收肌未切斷、非同心復(fù)位、過度外展外旋固定、固定時(shí)間過長(zhǎng)等均為股骨頭壞死的原因。手術(shù)的患者因術(shù)前牽引不充分，手術(shù)時(shí)切除圓韌帶，股骨短縮不足致復(fù)位后股骨頭過緊等也可以加重股骨頭壞死的程度。為防止股骨頭缺血壞死， 6個(gè)月～3歲的患兒，復(fù)位前應(yīng)牽引2～3周，脫位高者應(yīng)做骨牽引，牽引時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。全身麻醉下切斷松解內(nèi)收肌要充分，復(fù)位時(shí)手法要輕柔，避免暴力及反復(fù)多次整復(fù)，爭(zhēng)取一次復(fù)位成功，使頭臼獲得同心復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)固定在髖關(guān)節(jié)屈曲90°，外展70°的“人”位上，避免蛙式位時(shí)對(duì)旋股血管的壓迫。3歲以上脫位過高的患兒，手術(shù)前應(yīng)行股骨髁上骨牽引3周以上，緩解軟組織攣縮。股骨短縮時(shí)應(yīng)充分，避免頭臼過緊增加對(duì)股骨頭的壓力。手術(shù)時(shí)還應(yīng)避免損傷股骨頭表面軟骨和旋股動(dòng)靜脈。術(shù)后應(yīng)避免患肢早期持重，一般在3個(gè)月以后，如無股骨頭壞死，方可持重，鼓勵(lì)騎自行車和游泳。

髖關(guān)節(jié)僵硬：手法復(fù)位治療出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)僵硬的比較少，本組病例中有兩例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)攣縮畸形，系家住偏遠(yuǎn)地區(qū)，未能按時(shí)復(fù)查，缺少醫(yī)生指導(dǎo)所致。固定時(shí)間超過12個(gè)月，去外固定后髖關(guān)節(jié)不能伸直。手術(shù)組出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)僵硬的比較多，尤其是大齡兒童，分析主要原因是手術(shù)操作粗暴，軟組織瘢痕攣縮嚴(yán)重，關(guān)節(jié)囊縫合過緊，石膏固定時(shí)間長(zhǎng)等不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外，術(shù)中髂腰肌的切斷，使髖關(guān)節(jié)屈伸肌力不平衡，也是髖關(guān)節(jié)功能受限的原因之一。為預(yù)防髖關(guān)節(jié)攣縮畸形，手法復(fù)位的患兒，應(yīng)每月復(fù)查一次，并在維持股骨頭復(fù)位的情況下，行髖關(guān)節(jié)屈伸等方向活動(dòng)數(shù)次?？筛纳凭植康难貉h(huán)，防止軟組織粘連。固定時(shí)間以不超過9個(gè)月為宜。如出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)攣縮畸形，可在全身麻醉下行手法松解，局部按摩理療等，效果良好。手術(shù)的患兒術(shù)前應(yīng)充分牽引，緩解已攣縮的軟組織，術(shù)中操作輕柔，充分止血，減少軟組織損傷可降低術(shù)后瘢痕的形成。最大限度的保留關(guān)節(jié)軟骨，適度緊縮關(guān)節(jié)囊是保留關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。對(duì)于脫位高，年齡較大的患兒，股骨短縮應(yīng)充分，以緩解關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，術(shù)后外展石膏支架固定，術(shù)后1周可床上坐起，進(jìn)行早期功能練習(xí)。6周后拆除石膏進(jìn)行床上功能練習(xí)，促進(jìn)功能恢復(fù)。并囑其定期復(fù)查，每月1～2次，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正確有效的關(guān)節(jié)功能康復(fù)。對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬的患兒，自主功能練習(xí)已不能奏效，可在全身麻醉下行手法松解術(shù)，手法要輕柔，使髖關(guān)節(jié)在內(nèi)收、外展、屈伸等各方向進(jìn)行活動(dòng)，然后配合理療及CPM機(jī)進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能練習(xí)，效果滿意。

隨著就醫(yī)條件的改善，能夠定期復(fù)查的患者增多，再加上我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使髖關(guān)節(jié)再脫位、股骨頭缺血壞死和髖關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)病率明顯降低。

參考文獻(xiàn)

[1]孫文龍，劉衛(wèi)東，吉士俊，等.先天性髖脫位閉合復(fù)位失敗原因的探討.中華骨科雜志，1996，10：636-637.

[2]孫文龍，劉衛(wèi)東，吉士俊，等。應(yīng)用核磁共振研究先天性髖脫位病理形態(tài)學(xué)變化.中華小兒外科雜志，1997，6：344-347.