早期乳腺癌保乳手術療效臨床分析

郎賀峰　陳　兵　郭世洲

【摘要】目的 觀察早期乳腺癌保乳手術加術后綜合治療的療效。方法 回顧分析我科2002-2006年收治的62例Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌患者臨床資料。結(jié)果 所有患者隨訪11～51個月，平均37個月。隨訪所有患者無腫瘤局部復發(fā)，1例于術后43個月出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。全部患者外形滿意，6例皮膚有放療后色素沉著，2例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)換藥后治愈。結(jié)論 保乳手術安全，術后乳房外形正常，使患者生存質(zhì)量提高，對于合適的早期乳腺癌患者。

【關鍵詞】 乳腺癌； 保乳手術； 綜合治療

乳腺癌是嚴重影響女性身心健康的一種疾病，隨著診斷水平的提高，臨床上發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者逐漸增多。本院自2002年1月至2006年12月，收治I、Ⅱ期乳癌患者中的62例行保乳治療，現(xiàn)將其近期療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2000年1月至2006年12月采用保乳手術治療的原發(fā)性乳腺癌62例，均為女性，年齡28歲～76歲，平均44.5歲。腫瘤直徑＜3．0 cm，經(jīng)觸診、B超和鉬靶檢查，臨床確定腫瘤為單發(fā)，乳房內(nèi)無鈣化灶 ，與乳房的比例適當，位于乳房較邊緣的部位，距離乳頭距離＞3.0 cm，無膠原疾病病史，患者同意保乳手術。術后均行輔助放療、化療，雌孕激素受體陽性者口服三苯氧胺。

1.2 手術方法

手術方式包括腫瘤局部切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術47例，象限切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術15例。于腫瘤外側(cè) 2 cm垂直切開乳腺組織，完整切除腫瘤所在乳段(包括胸大肌筋膜)，同時行冰凍活檢確保各切緣無癌殘留，然后逐層縫合乳腺創(chuàng)面；腋窩淋巴結(jié)清掃另取腋窩處胸大肌外后側(cè)緣沿皮紋切口，淋巴結(jié)清掃范圍達I、II組水平。

1.3 術后綜合治療

術后均采取放療。所有病例術后2～4周放療，保乳術后放療劑量：全乳照射 50 Gy，瘤床追加10 Gy?；煟盒g后均予以 6個周期的CMF或CAF方案化療。激素受體陽性者予服三苯氧胺治療，連用至5年。

1.4 隨訪

術后每3個月門診隨訪，包括體格檢查、輔助檢查(CT、ECT等)以了解患者有無腫瘤復發(fā)、有無遠處轉(zhuǎn)移、放療的遠期不良反應。乳房美容效果按照金冶寧[1]等對保乳手術后的美觀效果評價標準來評定。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪11～51個月，平均37個月。隨訪所有患者無死亡，無腫瘤局部復發(fā)，1例于術后43個月出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，3年總存活率100％，局部復發(fā)率0％，無瘤生存率98.36％。6例皮膚有放療后色素沉著，約占9.68％(6/62)。2例出現(xiàn)皮下積液。放療期間，胸片均無明顯放射性肺纖維化改變。所有上述不良反應經(jīng)放療時及放療后對癥處理均治愈或好轉(zhuǎn)，未影響放療計劃的順利進行。全部患者保乳術后，乳頭端正，雙側(cè)乳房對稱性尚可，無活動受限，對保乳外觀滿意度良好，其中美容效果目前達到滿意的(優(yōu)+良)有57例，占91.94％。

3 討 論

隨著社會的發(fā)展，患者要求手術應使乳房外形美觀、功能完整。目前研究顯示腫瘤為全身性疾病，淋巴結(jié)對腫瘤的擴散并無防御功能，擴大手術切除范圍并不能提高療效。諸多因素促使早期乳腺癌的保留乳房手術成為可能。使得保乳手術無論從外觀、功能還是心理上所產(chǎn)生的影響均較根治術有益于患者，而且并發(fā)癥少、住院時間短[2]。因此乳腺癌的保乳手術成為I、Ⅱ期乳腺癌外科治療的主要形式。

保乳手術絕對禁忌癥：既往做過乳腺或胸壁放療；妊娠期間的放療；鉬靶攝片顯示彌漫性可疑或癌性微鈣化灶；病變廣泛，不能通過單一切口的局部切除就達到切緣陰性且不致影響美觀；病理切緣陽性。保乳手術相對對禁忌證：累及皮膚的活動性結(jié)締組織病；腫瘤≥5 cm；灶性陽性切緣；已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女；年齡≤35歲的婦女。但腫瘤大小不是手術的絕對禁忌證，國外對直徑4.0～5.0 cm 的乳腺癌也不乏行保乳手術，T3期腫瘤經(jīng)化療降期后仍可行保乳術[3]。

切緣陽性是術后局部復發(fā)的危險因素[4]。一般認為，肉眼觀察切除位于腫瘤外lcm的組織已足夠。Fedorcik等研究100例保乳手術切除標本，確保每例外科切緣與腫瘤之間的距離都在0.5 cm以上，經(jīng)過中位4年2個月隨訪，無一例復發(fā)[5]。保乳手術中應常規(guī)標記腫瘤各切緣并行快速病理檢查，以確保各切緣陰性。鏡下切緣距腫瘤2 mm以上被認為是可接受的合理范圍，因為這樣可以保證手術后5年局部復發(fā)的機會在5％以下。我們采取術中切緣距腫瘤

2 cm的方法。

清掃腋窩淋巴結(jié)可采用開放手術進行清掃、前哨淋巴結(jié)活檢或乳腔鏡進行清掃。國外一些臨床試驗顯示：對比單純前哨淋巴結(jié)活檢，如陽性再行腋窩淋巴結(jié)清掃與所有患者均進行腋窩淋巴結(jié)清掃這兩種手術方法對比，結(jié)果表明：二者的病死率無差異[6]。國內(nèi)目前尚無相關報道，故我們?nèi)圆捎肐、Ⅱ期水平腋淋巴結(jié)清掃。在一些有條件的單位也進行乳腔鏡腋淋巴結(jié)清掃，這一方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小．可縮小手術切口。改善術后患側(cè)上肢及肩關節(jié)功能．對腫瘤位于乳腺內(nèi)側(cè)的患者優(yōu)勢更為突出。

根治性放療是保護乳房治療中的一部分，即小手術大放療，是保證乳腺癌保乳術后療效的重要手段。VanZee等研究顯示術后6年接受放療的局部復發(fā)率為9.6％，未采用放療者為20.7％，術后放療與低局部復發(fā)率明顯相關。多中心試驗結(jié)果證實，早期乳腺癌患者行保乳后加用放射治療的綜合治療，可將局部復發(fā)率降低75％以上。本組所有患者術后均接受調(diào)強放射治療技術，如腋窩淋巴結(jié)陰性或1～3個陽性，保乳手術后可不做區(qū)域淋巴結(jié)照射，給予全乳房照射加瘤床照射；如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚，必須做區(qū)域淋巴結(jié)照射及鎖骨上區(qū)域照射。所有患者術中均將切除的腫瘤邊緣銀夾標記，便于放療準確定位。

對早期乳腺癌患者采取保乳手術的綜合治療可以取得良好的治療效果，能夠達到減少手術并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的目的，有望成為我國治療Ⅰ、Ⅱ期中部分乳腺癌的首選方法。

參考文獻

[1]金冶寧，王雅杰，張曉青，等．乳腺癌保乳術后放療療效和美觀效果.中華放射腫瘤學雜志，2005，14(3)：177-180．

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