中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性膽汁性肝硬化

盧晶瑩

【摘要】病因病機(jī)分析；免疫損傷，毒性膽汁酸的淤積致肝氣郁結(jié)血瘀于肝絡(luò)，久病必虛，肝病及腎脾氣虛。辨病、辨證及治療：用西藥對癥，中藥疏肝利膽補(bǔ)氣化瘀，清熱利濕解毒疏肝補(bǔ)腎，柔肝化瘀健脾補(bǔ)腎。討論：中藥為善扶正補(bǔ)虛、活血化瘀、疏肝利膽、補(bǔ)腎柔肝。抑制肝纖維組織增生，改善肝內(nèi)循環(huán)，提高肝細(xì)胞供氧狀態(tài)，有利于ＰＢＣ的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】化瘀補(bǔ)虛；保護(hù)肝細(xì)胞；調(diào)整免疫功能；促進(jìn)膽汁代謝。

原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯，最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床多見疲乏無力，全身瘙癢、黃疸，色素沉著、黃色瘤。也可見腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血等表現(xiàn)。此病多發(fā)生于中年婦女，女性發(fā)病約占80％～90％。國外文獻(xiàn)報(bào)道該病患病率呈逐年增加趨勢，目前已高達(dá)30例／10萬人。從臨床主證看相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)“脅痛”、“腹脹”、“黃疸”、“癥積”、“癖塊”、“臌脹”等范疇。

１臨床表現(xiàn)

1.1皮膚瘙癢、黃疸、尿色深黃、糞色變淺、皮膚色素沉著。

1.2疲乏無力、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、體質(zhì)量減輕。

1.3脂肪瀉、皮膚粗糙、夜盲癥，骨軟化、骨質(zhì)疏松、出血傾向。

1.4黃色瘤。

1.5肝脾腫大、蜘蛛痣和貧血。

1.6晚期皮膚黏膜出血、腹水、食管靜脈曲張破裂出血和肝性腦病。

1.7可伴干燥綜合征、硬皮病、鈣化——雷諾癥——皮指（趾）硬化和毛細(xì)管綜合征（CRST綜合征），慢性甲狀腺炎的相應(yīng)表現(xiàn)。

2病因病機(jī)

2.1本病是Ahrens等于1950年命名，是一種原因未明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病。一般認(rèn)為與感染、中毒、環(huán)境因素有某種聯(lián)系，其發(fā)病機(jī)制主要與免疫損傷有關(guān)，毒性膽汁酸的淤積，對病變的加重與病情進(jìn)展有一定促進(jìn)作用。其病理特點(diǎn)為肝內(nèi)膽管非化膿性炎癥，伴有膽管破壞、門脈周圍炎癥及肝實(shí)質(zhì)碎屑狀壞死，最終進(jìn)展為肝硬化。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食不潔、生冷不忌則污濁穢痰濕郁滯中焦。氣血郁阻，脈絡(luò)壅塞，氣、血、濕、濁搏結(jié)。肝主疏泄，其特性是主升發(fā)喜調(diào)達(dá)，而惡抑郁，通過調(diào)暢周身氣機(jī)，使氣機(jī)升降出入運(yùn)動協(xié)調(diào)平衡，從而維持各臟腑器官功能活動的正常。肝調(diào)暢氣機(jī)并疏通血脈，疏泄膽汁，助脾胃運(yùn)化功能。肝臟受損之后疏泄功能失常，造成氣機(jī)不力，肝氣郁結(jié)。氣為血之帥，氣滯則行血不力，造成血瘀于肝絡(luò)。肝膽相表里，氣滯血瘀影響膽汁疏泄導(dǎo)致肝膽氣滯。肝氣不疏則橫克脾胃，脾的運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)蒸肌膚，因而出現(xiàn)瘙癢、黃疸、脅痛、腹脹、癥積。脾虛統(tǒng)血不力則皮膚粘膜出血?！盃钊藷o積，虛人則有之，積之所成，正氣不足，而后邪氣居之”，此病氣虛是主要內(nèi)因，氣虛則疲乏。肝腎同源，肝病久則及腎，腎主骨，腎虛骨痛，骨病。肝開竅于目，久病則虛出現(xiàn)夜盲。

3辨病與辨證

3.1辨病（診斷）

3.1.1中年以上婦女，出現(xiàn)不明原因瘙癢，肝和／或脾腫大，黃瘤。

3.1.2生化檢測：鹼性磷酸酶（ALP）廣泛分布于人體的骨、肝、腸等組織內(nèi),成人血清ALP主要來自肝，半衰期為7 d左右。在膽汁淤積、肝臟炎癥及肝癌時(shí)，肝細(xì)胞過度制造ALP，經(jīng)淋巴道及肝竇進(jìn)入血液使血清ALP升高。PBC患者96％可有血清ALP水平的升高，可見于疾病的早期及無癥狀患者。

3.1.3免疫學(xué)檢測：線粒體抗體（AMA），血清AMA診斷PBC的敏感性和特異性均超過95％，如果患者AMA高滴度陽性（≥1∶40），并存在典型的癥狀及生化異常，不需要做肝穿活檢，即可作出PBC的診斷。免疫球蛋白PBC患者體液免疫異常，表現(xiàn)為高γ-球蛋白血癥，特征表現(xiàn)為IgM的增高，70％～80％的患者IgM呈多克隆性增高，可見于本病的早期階段。

3.1.4影像檢查：超聲、CT和MRI掃描等影像技術(shù)主要用于除外膽道梗阻和肝內(nèi)占位性病變。有條件可做肝活檢。組織學(xué)顯示膽管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，伴膽管增生，后期膽管消失，代之以纖維化。如見到肉芽腫，則對診斷很有助。

3.2中醫(yī)辨證

3.2.1氣虛血瘀、肝膽郁滯型：證見乏力、瘙癢、脅痛、腹脹、納呆、舌淡苔黃、脈沉弦。辨證分析：氣虛則疲乏無力。瘙癢乃為脾氣虛而發(fā)，正如經(jīng)云：諸癢為虛?！蹲C治要訣并類方》所述“有脾虛身癢，本無疥癆，素非產(chǎn)蓐，潔然一身，癢不可住，此乃脾虛所因”。氣為血之帥，氣虛則統(tǒng)帥推動不力則血運(yùn)不暢，血瘀于肝絡(luò)則脅痛，腹脹，脈弦。納呆、舌淡皆由脾氣虛，運(yùn)化不力所致。

3.2.2濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝郁腎虛型：證見乏力、黃疸，黃色瘤、納呆，消瘦、腰背及肋骨疼痛，右脅脹痛，肝腫大，舌淡苔黃膩，脈沉濡或沉細(xì)。辨證分析：乏力、納呆舌淡，脈沉、消瘦，是氣虛所致，虛是此病之本。脾虛運(yùn)化不力，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)蒸肌膚，氣血濕濁搏結(jié)郁于肝膽則成黃疸或發(fā)黃色瘤。肝郁而失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，肝膽升降出入運(yùn)動失衡則脅肋脹痛，肝腫大。肝腎同源，肝久病及腎，腎主骨，腎虛則腰背肋骨疼痛。

3.2.3氣滯血瘀、脾腎陽虛型：證見腹脹、納呆、重度黃疸、水腫、腹水、皮膚粘膜出血，舌胖舌質(zhì)紫、苔黃、脈沉緩。辨證分析：肝受損后疏泄功能失常，造成氣機(jī)不力，肝氣郁結(jié)。氣滯則行血不力，造成血瘀肝絡(luò)。肝膽為表里，氣滯血瘀影響膽汁疏泄，導(dǎo)致肝膽?zhàn)鰷?。肝郁又橫克脾土導(dǎo)致腹脹、納呆，脾虛甚運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停則黃疸、水腫。脾虛攝血不力則皮膚粘膜出血。肝病久及腎，造成腎亦虛，形成脾腎陽虛，水腫甚或腹水，并有舌胖，脈沉緩。

4中西醫(yī)結(jié)合治療

對于PBC的理想治療目標(biāo)是治愈，但至今西醫(yī)尚無根治方法。目前藥物療法主要應(yīng)用優(yōu)思弗，其主要成分為熊去氧膽酸（UDCA）。UDCA是惟一可以長期使用的有效治療藥物。其藥理機(jī)制是促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌，并抑制其重吸收，治療膽淤。拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞。免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞調(diào)亡，抑制炎癥，清除自由基抗氧化?？诜笾饕诳漳c吸收，口服劑量的60％被肝臟攝取。早期應(yīng)用可延緩肝硬化和改善高膽紅素血癥。停藥后易復(fù)發(fā)而再用藥仍有效，至晚期則效果甚微。終末期PBC惟一有效的治療是肝移植。鑒于目前西醫(yī)藥治療PBC不是十分理想，我們在實(shí)踐中探索中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病。

4.1氣虛血瘀、肝膽郁滯型：治則疏肝利膽補(bǔ)氣化瘀。方藥：

柴胡15 g、丹參15 g、赤芍10 g、莪術(shù)15 g、三棱15 g、桃仁5 g、內(nèi)金10 g、川楝子10 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、人參20 g、鱉甲10 g、黃芪30 g，1劑/d分2次服。30 d為1個療程?？赏瑫r(shí)應(yīng)用西藥UDCA，劑量是10～15 mg／每公斤體質(zhì)量，3次/d。用來調(diào)節(jié)免疫，減少內(nèi)源性、毒性膽汁酸的潴積。主證改善后，特別是乏力、瘙癢明顯減輕后，停用湯劑改用院內(nèi)制劑“疏肝利膽膠囊”。此時(shí)也可適當(dāng)配用UDCA。瘙癢重者可短期應(yīng)用“消膽胺”或“利福平”。癢甚者可適當(dāng)選用爐甘石洗劑外用。

4.2濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁腎虛型：治則清熱利濕，解毒，疏肝補(bǔ)腎。方藥：柴胡15 g、郁金15 g、梔子10 g、菌陳15 g、內(nèi)金10 g、茯苓20 g、蒼術(shù)15 g、鱉甲10 g、白蒄10 g、白茅根20 g、女貞子15 g、旱蓮草10 g、骨碎補(bǔ)20 g , 1劑/d分2次服，30 d為1個療程。同時(shí)服用西藥UDCA，10～15 mg／每公斤體質(zhì)量，3次/d。適當(dāng)?shù)呐浜蠎?yīng)用西藥，口服水溶性維生素D3或D2和鈣劑。待病情改善，特別是乏力、黃疸、腰背疼明顯減輕后停用湯劑而改用我院內(nèi)制劑“鱉甲益肝膠囊”活血軟堅(jiān)補(bǔ)肝腎。西藥可繼續(xù)應(yīng)用UDCA。

4.3氣滯血瘀脾腎陽虛型：治則柔肝化瘀，健脾補(bǔ)腎。方藥：柴胡15 g、白術(shù)20 g、太子參10 g、厚樸10 g、澤瀉10 g、砂仁10 g、朱苓15 g、大腹皮10 g、內(nèi)金10 g、桂枝10 g、附子5 g、三七粉5 g、杜仲15 g, 1劑/d分2次口服，30 d為1個療程。有出血傾向者，配合西藥口服水溶性維生素K。水腫甚者可短期給西藥利尿劑。癥狀好轉(zhuǎn)后，特別是腹脹、腹水消失后改用我院內(nèi)制劑“養(yǎng)肝祛脂膠囊”，以鞏固療效。

5討論

PBC無特效治療的西藥，主要是對癥和支持治療。飲食以低脂肪、高熱量、高蛋白為主。近年來人們廣泛尋求中醫(yī)中藥治療。在疾病早期和中期尚可取得較滿意的療效。中醫(yī)認(rèn)為PBC根本病機(jī)“正虛挾瘀”，PBC是慢性過程，久病正虛。挾瘀即氣滯血瘀，其實(shí)質(zhì)就是肝內(nèi)中、小膽管不斷受到免疫系統(tǒng)的攻擊，遂發(fā)生破壞性膽管炎及膽汁淤積。由此確立中醫(yī)中藥“扶正補(bǔ)虛、活血化瘀、疏肝利膽、補(bǔ)腎柔肝的治則”。

扶正化瘀、疏肝利膽，理氣化瘀的中藥治療PBC的作用機(jī)制：一是抗肝損傷，保護(hù)肝細(xì)胞；二是調(diào)整免疫功能；三是促進(jìn)膽汁代謝。而其中免疫調(diào)節(jié)法是治療PBC的重要治則和大法。清熱解毒，健脾利濕，益氣活血，調(diào)補(bǔ)肝腎是免疫調(diào)節(jié)法的具體運(yùn)用。卻邪扶正兼顧，雙向調(diào)節(jié)在慢性肝病的治療中有著十分重要的意義。臨床和實(shí)驗(yàn)研究已發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥：如丹參、川芎、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲抑制肝纖維組織增生，減少門脈壓力，改善肝內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)淤積的膽汁代謝，提高肝細(xì)胞供氧狀態(tài)，使肝脾回縮變軟，對血液流變有雙向調(diào)節(jié)作用，有利于PBC的恢復(fù)。