３４例急性眼外肌麻痹臨床及病因分析

萬剛林　梁　敏

[摘要]目的 探討急性眼外肌麻痹的病因特點。方法 采用三棱鏡、同視機及紅玻璃片、視野等方法進行眼位、眼球運動和復(fù)像檢查，輔以血液生化檢查和影像學(xué)（CT、MRI）診斷。結(jié)果 34例中主要病因依次為神經(jīng)源性麻痹23例（67.65%），肌源性麻痹5例（14.71%），機械性麻痹4例（11.76%）,全身免疫性2例（5.88%）。 結(jié)論 急性眼外肌麻痹病因復(fù)雜，應(yīng)對患者進行詳細的全身和眼部檢查。復(fù)視可能是系統(tǒng)性疾病的先兆或癥狀的一部分。

[關(guān)鍵詞] 眼外肌 ；麻痹；病因?qū)W

急性眼外肌麻痹為臨床常見疾病?；颊卟∫蚨喾N，有時診斷較困難，隨著電子計算機斷層掃描（ CT）、磁共振成像（MRI）的廣泛應(yīng)用，以及實驗檢測手段的提高，其病因?qū)W診斷的準(zhǔn)確性較以往大大提高。但由于導(dǎo)致急性眼外肌麻痹的因素較多，故積極尋找病因，有的放矢的治療，更加顯得十分重要?，F(xiàn)將34例急性眼外肌麻痹患者的致病因素分析如下。

對象與方法

1、 對象：1999年4月至2003年12月在我院以復(fù)視就診的急性眼外肌麻痹患者34例，其中男28例，女6例，年齡15~63歲，平均42.8歲。

2、 方法：詳細詢問病史如發(fā)病前的精神狀態(tài)以及既往史和全身情況，常規(guī)行視力、裂隙燈、眼底檢查，同時進行33 cm 及5 m眼位檢查、眼肌運動、紅玻璃試驗定性，用國產(chǎn)型同視機、隱斜視畫片、視野檢查，對患者進行9個診斷眼位斜視度的定量檢查。并根據(jù)需要進行屈光檢查和小孔鏡檢查。所有患者均行血糖、血脂、尿糖檢查，部分患者行CT 或MRI和B 型超聲檢查。對疑診重癥肌無力的患者行新斯的明試驗。

結(jié)果

1、 病因診斷：根據(jù)眼肌運動障礙的性質(zhì)又分為神經(jīng)源性、肌源性、機械性和

全身免疫性4類，其中神經(jīng)源性23例約占2/3（見表1）。

2、 受累神經(jīng)：在神經(jīng)源性23例中，以外展神經(jīng)麻痹最多，計10例，其后依次為動眼神經(jīng)麻痹7例，復(fù)合神經(jīng)麻痹5例和滑車神經(jīng)麻痹1例。

3、 臨床表現(xiàn)：34例患者都突然出現(xiàn)復(fù)視，伴有頭暈，或頭痛、惡心，部分患者因復(fù)視而行走不便，遮蓋一眼后癥狀消失。眼科檢查，多數(shù)患者出現(xiàn)眼位偏斜，眼球向麻痹肌作用方向運動受限。少數(shù)患者檢查時，眼位及眼球運動只有輕微異常，復(fù)像檢查及同視機檢查中比較容易發(fā)生異常。另外在動眼神經(jīng)不全麻痹的5例患者表現(xiàn)為1條或2條眼外肌麻痹，眼球外斜或外下斜。6例頭部外傷患者，受傷后曾出現(xiàn)過短暫昏迷，合并有輕微閉合性顱腦損傷。

討論

急性眼外肌麻痹是由于支配眼外肌的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身病變所致，為后天性眼外肌麻痹，它又分為神經(jīng)源性、肌源性、機械性和全身免疫性4類。本組34例中，神經(jīng)源性麻痹23例，肌源性麻痹5例，機械性麻痹4例和全身免疫性麻痹2例。在神經(jīng)源性麻痹23例中，受累顱神經(jīng)以外展神經(jīng)最多，與李憲武報告的結(jié)果相與李憲武報告的結(jié)果相近[1]。外展神經(jīng)是三對顱神經(jīng)中最易受損者[2]。由于它在顱內(nèi)行程長，直接在海綿竇內(nèi)穿過，不像其他顱神經(jīng)僅從竇壁經(jīng)過，故海綿竇血栓、血管瘤或腫瘤的同時，受損機會最多。

神經(jīng)源性急性眼外肌麻痹23例中，血管病性（動脈硬化、高血脂癥、糖尿病、高血壓等）10例，占本組患者的29.41%?？梢娮畛Ｒ娬邽檠懿?，是由于患有動脈硬化、糖尿病、高血壓及其他血管病的患者，在此基礎(chǔ)上較易發(fā)生血管腔狹窄、血栓形成、微梗塞和出血而引起供血障礙。

顱內(nèi)腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌產(chǎn)生的急性眼外肌麻痹在本組中占11.76%。顱內(nèi)腫瘤一旦損害視覺通路或眼運動神經(jīng)，可出現(xiàn)視力、視野、眼底及眼肌運動等異常改變。部分病例以眼部癥狀，尤其是復(fù)視為初發(fā)癥狀而首診眼科。文獻報道[3]眼肌麻痹性復(fù)視中，顱內(nèi)腫瘤因素占13%~15%，說明顱內(nèi)腫瘤引起眼癥狀應(yīng)被眼科和神經(jīng)科醫(yī)師所重視。本組病例顱內(nèi)腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌產(chǎn)生復(fù)視所致的急性眼外肌麻痹占比較較高，可能為當(dāng)?shù)厥悄X腫瘤高發(fā)區(qū)的影響。

肌源性急性眼外肌麻痹中最常見的原因為眼眶部外傷直接導(dǎo)致某1或2條眼外肌受損傷，經(jīng)適當(dāng)治療（如眼部穴位針灸和全身擴血管、能量合劑等）后，多數(shù)于傷后半年內(nèi)痊愈。此點與本組2例外傷造成的爆裂性眼眶骨折所引起的機械牽制性復(fù)視所致的急性眼外肌麻痹不同，后來經(jīng)CT 或MRI掃描發(fā)生眼眶下壁或內(nèi)側(cè)壁骨折，眼外肌及眼眶軟組織嵌頓于下陷骨折處，非手術(shù)未能緩解這種機械牽制的影響。機械性因素中，除爆裂性眼眶骨折外，尚存因腫瘤所致機械壓迫性急性眼外肌麻痹1例和眼眶手術(shù)后瘢痕牽制所致的急性眼外肌麻痹1例。

重癥肌無力和Graves 病是累及眼肌的全身病。前者眼肌受累率為90%[4]，其中75%的患者以上瞼下垂、眼球運動障礙和復(fù)視等初發(fā)癥狀而首診眼科。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有急性眼外肌麻痹。本組3例均與上述報道相吻合，且雙眼受累多于單眼。

以老年患者發(fā)病較嚴重。

在檢查方法上，隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的進展，CT 、MRI及多普勒超聲檢查的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)患者都能找到原發(fā)病灶，為診斷和治療提供了可靠依據(jù)。尤其是多普勒超聲檢查對椎基底動脈血循環(huán)障礙的診斷陽性率高于頭CT 和MRI。

總之，對急性眼外肌麻痹的患者，要詳細詢問病史，進行全身檢查，其中包括血液生化檢查，必要時進行CT 和MRI檢查。在查明病因基礎(chǔ)上，針對原發(fā)病進行治療，同對眼科輔以營養(yǎng)神經(jīng)和擴血管藥物治療并配合理療科針灸治療，

可使其縮短病程，盡快痊愈。急性眼外肌麻痹的患者如久治不愈，嚴重影響其日常生活者，待病情穩(wěn)定半年以上可考慮手術(shù)治療。

參考文獻

[1]李憲武，張昆榆.后天麻痹性斜視96例病因分析.中國斜視與小兒眼科雜志，2001，9：155.

[2]李鳳鳴.眼科全書.人民衛(wèi)生出版社，1996：2883.

[3]冷守忠，呂小琪，龐士琪.動眼神經(jīng)麻痹246例的病因分析.中華眼科雜志，1994，30：31.

[4]張方華.重癥肌無力的診斷和治療.國外醫(yī)學(xué)?眼科學(xué)分冊，1981，5：224.