胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征1例循證治療

張箭平 葉 敏

1病例

患者，女，87歲。因“進食后腹脹不適2年，反復(fù)嘔吐宿食2個月”人院。既往無消化性潰瘍、高血壓、心臟病等病史?；颊咧械壬聿?，營養(yǎng)良好，淺表淋巴結(jié)未及腫大。血壓150/80mmHg，心肺聽診未聞及異常，腹略膨隆，未見胃腸型，全腹軟，無壓痛，未捫及腫塊，有振水音，腸鳴音3～5次分，雙下肢無水腫。實驗室及特殊檢查：除血鉀偏低(3.28mmol/L)外，其他常規(guī)檢查未見異常，胃鏡提示胃幽門部潰瘍性病變，胃底、體可見較多食物殘渣，病理提示胃竇部腺癌。入院后予完善檢查、禁食、胃腸減壓、洗胃及補液治療3d后，在全麻下行胃癌根治術(shù)(遠端胃大部切除，殘胃－空腸畢Ⅱ式結(jié)腸前吻合)，術(shù)中置放胃管和空腸營養(yǎng)管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、止酸等藥物，術(shù)后第4天患者突然出現(xiàn)嘔吐，胃腸減壓量增至1000mL，以后10d一直維持在1 000mL以上，并出現(xiàn)反復(fù)少量嘔吐、上腹有飽脹感。術(shù)后檢查：4次血電解質(zhì)檢查提示低血鉀(2.2～2.9mmol/L)，且有輕度低鈉，血氣分析顯示正常；給予胃管內(nèi)注入泛影葡胺行上消化道造影檢查，見殘胃蠕動很弱，造影劑排空緩慢，但無吻合口梗阻征象。術(shù)后病理：胃幽門管狀腺癌，彌漫浸潤型，分期為pT3N1M0。

根據(jù)以上病史資料，結(jié)合國內(nèi)標準，該患者診斷術(shù)后胃癱綜合征(PGS)成立。目前患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、上腹飽脹；較長期不進食、大量胃液丟失影響患者營養(yǎng)情況；胃動力明顯不足，胃排空延遲。因此，根據(jù)病人狀況提出臨床問題：①哪些藥物可以改善術(shù)后胃癱綜合征的癥狀?②哪些藥物能加強胃動力，促進胃排空?③哪些治療手段對術(shù)后胃癱綜合征有效?

2證據(jù)檢索

按照循證實踐證據(jù)檢索原則，首先檢索與臨床問題密切相關(guān)的二次文獻數(shù)據(jù)庫，若無合適的相關(guān)證據(jù)，再檢索原始文獻數(shù)據(jù)庫。我們檢索了Cochrane Library(2009年第3期)、Medline(PubMed網(wǎng)站1980—2009.5)、Sum-search網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫。

2.1主題詞

①Gastroparesis；②Gastrointestinalmotility/drug effects(Erythromycin、Domperidone、Metoclopramide、Cisa-pride、Mosapride)；③Electric Stimulation Therapy；④Acu-puncture；⑤Drugs，Chinese Herbal.

2.2檢索結(jié)果和證據(jù)真實性評價

雖然PGS與糖尿病胃癱(DGP)有相似之處，如胃排空動力障礙等，但兩者也存在明顯區(qū)別，如病因、發(fā)病機制等。因此，我們優(yōu)先收集納入PGS的文獻，其次考慮納入DGP的文獻。對檢索到的文獻通過逐篇閱讀文題和摘要、并排除重復(fù)文獻，從中篩選出了與臨床問題密切相關(guān)的系統(tǒng)評價和隨機對照實驗(RCT)。并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)關(guān)于系統(tǒng)評價、治療性研究和臨床指南的評價原則，對所得文獻一一評價，結(jié)果共納入16篇符合標準的文獻。其中10篇系統(tǒng)評價(除一篇meta分析外，其余均為定性系統(tǒng)評價)，6篇RCT。

3證據(jù)適用性評價

3.1藥物選擇

藥物治療仍然是胃癱治療的主要方法。當前用于胃癱治療的可促進胃腸動力的藥物主要有紅霉素、甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等。在藥物治療中，紅霉素、胃復(fù)安、多潘立酮和西沙必利幾者相比，何者對改善術(shù)后胃癱綜合征癥狀最好?何者促進胃排空最有效?各有何利弊?

①紅霉素：有1篇2003年的SR(共納入5個RCT，其中1篇雙盲對照交叉試驗，其他4篇均為開放性試驗，共60例病人)提示口服紅霉素(250mg或500mg每日3次，持續(xù)2～4周)治療胃癱有43％(26/60)的病人出現(xiàn)癥狀改善，在有癥狀評分的23例病人中，有48％(11/23)的病人癥狀得以改善。同時在比較甲氧氯普胺和紅霉素的作用時，發(fā)現(xiàn)兩者在癥狀評分改善和促進胃排空方面沒有差異。這篇SR的缺點是納入研究的樣本量較小，客觀癥狀評分人數(shù)較少。

②甲氧氯普胺和多潘立酮：共納入2篇SR。1篇2008年的SR(納入28個研究，1 016例病人)提示64％的研究證實多潘立酮能改善胃癱癥狀，60％的研究證實其能改善胃排空，67％的研究則提示其能縮短住院日期。因此，推薦多潘立酮用于糖尿病胃癱。缺點是納入文獻的研究多有局限(如多無對照組)。1篇1999年SR在比較多潘立酮與甲氧氯普胺、西沙必利時，證實其在改善癥狀方面3者并沒有差異，但是由于多潘立酮不經(jīng)過血腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)較少，因而多潘立酮要優(yōu)于甲氧氯普胺。

③西沙必利：有1篇1994年的SR(共納入165篇文獻研究)提示西沙必利能刺激胃、小腸、結(jié)腸的平滑肌，增加腸道括約肌的張力，在對照研究中，西沙必利能改善與胃癱、非潰瘍性消化不良、食管返流等相關(guān)癥狀，在減輕返流癥狀方面較之胃復(fù)安同樣有效甚至更好，但是由于沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，因而在治療胃腸動力方面優(yōu)于胃復(fù)安。

④綜合比較：有1篇1999年的SR(共納入36個研究，514例病人)比較了紅霉素、胃復(fù)安、多潘立酮、西沙必利4種胃動力藥，結(jié)果提示紅霉素在促進胃排空方面優(yōu)于其他藥物[縮短胃排空時間(44±11.28)％]，而紅霉素和多潘立酮對改善癥狀最有效(紅霉素>多潘立酮>胃復(fù)安>西沙必利)，同時發(fā)現(xiàn)胃排空改變與癥狀改善沒有關(guān)聯(lián)。缺點是納入的研究在方法學(xué)上存在局限(癥狀沒有量化或非盲法、隨訪時間不長)。

⑤藥物不良反應(yīng)：1篇2008年的SR指出紅霉素最常見的不良反應(yīng)是皮疹、嘔吐和腹部痙攣、疼痛，特別是長期應(yīng)用時可以出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性心動過速。而應(yīng)用甲氧氯普胺的患者并發(fā)癥高達30％，主要的不良反應(yīng)有躁動不安、焦慮、眩暈、困倦，高泌乳素血癥導(dǎo)致乳房增大和溢乳，這與其可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體有關(guān)。同時在初次應(yīng)用甲氧氯普胺的48h內(nèi)患者還可能出現(xiàn)少見的張力不全如面部痙攣、牙關(guān)緊閉、眼球危象；在長期使用時則可以出現(xiàn)以遲發(fā)性運動障礙為特征的Parkinson樣癥狀體征。西沙必利則在進入臨床后也被發(fā)現(xiàn)對于有心臟潛在病變，特別是有傳導(dǎo)障礙的病人可以引起致命的心律失常，因此西沙必利在2000年已從美國市場上撤出，并且僅限于在有嚴格適應(yīng)征的情況下使用。

3.2中醫(yī)藥和針灸療效

1篇關(guān)于中藥的2006年RCT將33例非急診腹部術(shù)后病人隨機分為2組，一組服用中藥大承氣湯(DC-QT)，另一組對照組服普通液體，記錄胃的肌電水平ECG和測定血胃動素水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)當日DCQT組胃ECG正常的頻率要高于對照組(P=0.0016)；在術(shù)后2～3d胃ECG的功率DCQT組高于對照組(P=0.0011、

P=0.0215)；血中胃動素水平的峰值DCQT組也早于對照組。因此認為大承氣湯能改善胃動力、減少術(shù)后胃癱發(fā)生率。但其僅納入一小部分腹部手術(shù)(肝膽胰)，沒有納入胃腸手術(shù)病例。

另一篇關(guān)于針灸的2007年RCT將41例PGS患者隨機分為3組：溫針灸組(A組)17例，采用針刺與艾灸相結(jié)合的方法治療；針刺配合耳穴貼壓組(B組)12例，采用針刺配合耳穴貼壓治療；單純針刺組(C組)12例，采用常規(guī)針刺的方法治療。觀察治療后胃液引流量及治療次數(shù)和痊愈率。結(jié)果3種針灸治療均可顯著減少胃液引流量，A組痊愈率為100％，平均治療(7.24±3.87)次；B組痊愈率為66.7％，平均治療(9.83±4.60)次；C組痊愈率為75.0％，平均治療(15.25±3.81)次。3組臨床痊愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；3組治療次數(shù)差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。因此認為溫針灸法是治療PGS最佳的方法，治療次數(shù)少，治愈率高，奏效快。

雖然不少文獻認為中醫(yī)在治療胃癱時有獨特的療效，但是由于臨床試驗設(shè)計的局限(非隨機或雙盲)，實際的臨床效用仍然需要進一步科學(xué)研究。

3.3胃電起搏(GES)及手術(shù)療效

①胃電起搏：共納入1篇SR。1篇2006年的SR系統(tǒng)地論述了GES。目前GES在治療胃癱時，共有兩種方式：一種是高頻短波，另一種是低頻長波。前者又稱Enterra療法(2000年已得到美國FDA的批準用于難治性胃癱)，在臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)其對于藥物難治性胃癱(主要是糖尿病、特發(fā)性、術(shù)后胃癱)可以減少上腹部的胃腸癥狀(主要是惡心、嘔吐)，縮短住院日期，降低藥物治療的費用提高患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。但是Enterra療法究竟能不能增加胃的排空，文獻是有分歧的，多數(shù)學(xué)者認為Enterra療法并不能增加胃的排空。第2種治療方法由于植入設(shè)備的限制，其只納入1篇單中心的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低頻長波能恢復(fù)胃正常節(jié)律、促進胃排空和減少胃部癥狀，但是癥狀的改善并沒有在動物實驗中得到證實。因此這到底是因為GES的直接作用還是病人整體狀況改善的結(jié)果導(dǎo)致癥狀改善還不清楚?？傊?，此文獻總結(jié)后認為高頻短波能改善惡心、嘔吐的癥狀，而對胃動力改善作用不大；低頻長波能改善胃動力，而改善惡心、嘔吐的癥狀作用不明顯。因此治療方法的選擇還有賴于對胃癱病理生理機制的認識。但是到目前為止幾乎所有的關(guān)于GES的臨床研究文獻都缺乏安慰劑對照研究，因此GES的臨床作用無法排除安慰劑的效果，有必要進行進一步的科學(xué)設(shè)計和臨床研究。

②手術(shù)治療：在保守治療無效的情況下，人們就會考慮手術(shù)治療。迄今，胃癱的手術(shù)治療方法主要有胃造瘺、空腸造瘺、胃切除術(shù)和手術(shù)引流等。檢索到１篇2003年的SR(共納入17篇文獻)，文獻指出全胃切除似乎可以減輕術(shù)后胃癱的癥狀，但是對于其他類型的胃癱則沒有相關(guān)的研究。胃造瘺可以減輕癥狀，但得出這一結(jié)論的2項研究一共只有26個病人，例數(shù)過少。空腸造瘺能改善病人的癥狀和營養(yǎng)狀況，但是可引起明顯的并發(fā)癥(主要是感染)，而采用何種方式置放空腸營養(yǎng)管(開腹或通過腹腔鏡)則尚缺乏相應(yīng)的對照研究。由于文獻研究數(shù)量和質(zhì)量的限制(幾乎全部是非盲法、無對照的病例報告或回顧性研究)，因此結(jié)果應(yīng)用時應(yīng)謹慎，要充分考慮患者情況和醫(yī)生臨床經(jīng)驗。

4應(yīng)用證據(jù)

我們在與病人及家屬的溝通后對該病人制訂了相應(yīng)的治療方案。①心理安慰：每天和病人及家屬積極溝通交流，了解病人的感受和癥狀體征變化，減輕病人焦慮，增強病人康復(fù)信心，鼓勵病人多下床活動。②給予靜脈應(yīng)用紅霉素(300mg，靜脈滴入，1次/日)、胃復(fù)安(10mg，肌肉注射，2～3次/日)，將嗎丁啉片劑(10～20mg)或西沙必利(10mg，3～4次/日)研磨后從胃管內(nèi)灌注，但向家屬說明各藥的作用及潛在風(fēng)險，家屬表示同意。③若上述藥物仍然無效，可考慮應(yīng)用莫沙比利、新斯的明等胃腸動力藥。④保留胃管和空腸營養(yǎng)管，給予充分營養(yǎng)支持，短期以TPN為主，在胃液量明顯減少后盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，但暫不考慮空腸或胃造瘺。⑤同時給予針灸和中藥治療。

5后效評價

在治療期間醫(yī)患關(guān)系融洽，患者及家屬始終能保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療，終于在術(shù)后42d患者痊愈。在藥物治療1個多月時間里，未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。但在臨床治療過程中，發(fā)現(xiàn)口服片劑及中藥湯劑因為需要從胃管內(nèi)注入，病人依從性較差，而針劑治療比較容易接受，使用方便。胃管及空腸營養(yǎng)管的保留置放是非常必要的，不僅可以引流胃腸液，還可以進行營養(yǎng)支持，只是由于需要留置較長時間，病人比較痛苦，可以考慮通過內(nèi)鏡或其他微創(chuàng)手段進行胃造瘺或空腸營養(yǎng)造瘺，由于這是一種有創(chuàng)手術(shù)，征求家屬意見不能忽視。在臨床應(yīng)用中我們考慮到胃液較多而使用了善得定，以及對功能性消化不良已證明有效的胃腸動力藥莫沙比利，但是由于缺乏相關(guān)臨床證據(jù)支持，目前并不主張常規(guī)使用，但有必要進行相關(guān)研究。