謹防急腹癥“聲東擊西”

王建華

疼痛是最常見的一種癥狀，人們大多認為，疼痛出現(xiàn)的部位與病變所處的位置理應(yīng)一致，但實際上，有些疾病除在病變部位引起局部疼痛外，還可導(dǎo)致遠離病變部位的疼痛。某些情況下，后者的情況比前者更突出，甚至能將實際病變部位的癥狀完全掩蓋。這種脫離常規(guī)“聲東擊西”的疼痛“易位”現(xiàn)象，常會因誤診而耽誤治療，并釀成嚴重后果。

年逾六旬的張先生退休后又到一家民營公司擔(dān)任顧問。由于平素生活不規(guī)律，胃潰瘍不時發(fā)作。每次潰瘍發(fā)作，便服些甲氰瞇胍之類的胃藥，休息幾天也就過去了。

最近，張先生與外商洽談一筆生意，一連幾天都顧不上休息，感到十分疲勞。這天他下班剛到家就感到胃不舒服，一陣陣疼痛，心想肯定是老毛病又犯了，便叫妻子拿來平時吃的胃藥服下，早早上床休息了，家人也沒太在意。但與往常不同的是，這次疼痛發(fā)作劇烈，服藥后癥狀一點兒也沒緩解，同時感到胸悶、氣急、心慌、頭冒冷汗、手腳冰涼。直到這時，家人才匆忙把他送到醫(yī)院。

心電圖檢查結(jié)果是“急性下壁心肌梗死”，雖經(jīng)院方全力搶救，但為時已晚，病人因心源性休克搶救無效死亡，其家屬及同事后悔不已。

為何心臟病變會引起胃部疼痛

惋惜之余，細心的讀者或許要問。從解剖位置上看，心臟與胃風(fēng)牛馬不相及，為什么心臟病變卻引起胃部的疼痛?

這涉及到疼痛的定位問題。對于體表的皮膚、肌肉及骨骼?；咀裱∽儾课慌c疼痛部位完全一致的規(guī)律，但對于內(nèi)臟器官，這一規(guī)律就不完全適用。這是由于作用于內(nèi)臟的傷害性刺激，除在原刺激或傷害部位被感知外，有時可在遠離病變器官的其他部位被感知。即存在所謂內(nèi)臟器官的“牽涉痛”。有時這種異位感覺甚至比病變部位的感覺更加強烈，致使人們對自身的實際病變的感知出現(xiàn)偏差。

臨床常見牽涉癌的類型

腹部臟器病變引起其它部位的牽涉痛例如膽囊炎、膽石癥引起的膽絞痛可放射至右側(cè)肩背部；胰腺炎的疼痛常向左側(cè)腰背部放射；由于尿路結(jié)石或其它原因(如占位性病變)引起絞痛常沿輸尿管走行向會陰及大腿內(nèi)側(cè)放射；腸疾病(如闌尾炎)的疼痛向臍周放射；而直腸和子宮痛常放射至腰骶部。

腹外疾病疼痛放射至腹部這種情況最容易發(fā)生定位錯誤，臨床上把腹外疾病所致的腹部劇痛誤作潰瘍病穿孔而剖腹手術(shù)的例子，并非鮮見。對此，臨床上務(wù)必高度警惕，做好鑒別診斷。

腹外疾病引起的腹痛常見于情況

心臟疾病某些心絞痛、心肌梗死(尤其是下壁和右室心梗)和急性心包炎病人，疼痛可以不在心前區(qū)，而首先表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，易被誤診為急性胃腸炎、潰瘍病復(fù)發(fā)或穿孔。但這種心源性腹痛盡管癥狀較重，查腹部無明顯陽性體征，腹部較軟，無板狀腹，也無明顯壓痛及反跳痛。

解痙及制酸藥物往往無效，而含服硝酸甘油或心痛定后卻能使疼痛減輕或完全緩解。所有這些均與急性胃腸炎或潰瘍病引起的腹痛特點不同，但最終確認還須依靠心電圖、心肌酶及其它必要檢查。

需要特別強調(diào)的是，對于年齡在45歲以上，特別是有冠心病、高血壓病例史者，如果出現(xiàn)不明原因的腹痛，一定要做心電圖檢查。在排除心源性腹痛后，再對癥處理，切忌不問病因盲目止痛，延誤治療。

肺部疾病大葉性肺炎(特別是下葉)、膈胸膜炎引起的疼痛可沿肋間神經(jīng)放射至腹壁。若放射至右側(cè)，易被誤診為膽囊炎、膽管炎或膽石癥；放射至左側(cè)易被誤診為胰腺炎。但是，肺源性腹痛往往腹部無異常感覺，而常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。

大葉性肺炎聽診肺部有羅音，觸覺語顫增強，叩診呈濁間，x線片可見片狀滲出陰影；胸膜炎所致的疼痛與呼吸動度有關(guān)，深呼吸時疼痛加劇，x線片可見胸膜瓜性增厚、肋膈角度鈍或有胸膜腔積液。

其它如脊神經(jīng)根炎、帶狀皰疹的疼痛也可沿肋間神經(jīng)放射至腹部。但此類疼痛往往是沿神經(jīng)走向的串痛。有節(jié)段性皮膚改變(如起皰疹)，并有明顯壓痛，但無反跳痛，不難鑒別。

通過上述分析可知，對于急腹癥的診斷一定要全面考慮，仔細做好鑒別診斷，不要被一些假象迷惑。切忌頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。唯有如此，方能準確治療，避免誤診。