扁桃體術(shù)后出血原因分析及相應(yīng)對(duì)策

牛傳貴 段麗華 張 華 柴茂文

[摘要] 目的 探討扁桃體炎術(shù)后出血的原因、出血分度及相應(yīng)對(duì)策。方法 采用Windfuhr J出血分度法將扁桃體術(shù)后出血分為5度,對(duì)220例行扁桃體摘除術(shù)的病例進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果 扁桃體術(shù)后出血14例,發(fā)生率6.36%;1度出血5例,發(fā)生率2.27%;2度出血8例,發(fā)生率3.64%;3度出血1例,發(fā)生率0.45%;無4度及5度出血者。原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底、術(shù)后咽部活動(dòng)過度、咳嗽、創(chuàng)面白膜脫落、縫扎血管線脫落、創(chuàng)面感染等。給予相應(yīng)處理血止。結(jié)論 按扁桃體術(shù)后出血程度分類,探討各度出血原因,便于采取相應(yīng)措施,對(duì)預(yù)防術(shù)后出血有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 扁桃體;出血;原因;對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R766[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-98-02

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科常見病,扁桃體切除術(shù)后最常見、最主要的并發(fā)癥是出血。我們采用Windfuhr J出血分度法將扁桃體出血分為5度,對(duì)220例行扁桃體摘除術(shù)的病例進(jìn)行了回顧性分析,探討扁桃體炎術(shù)后出血的原因、出血分度及相應(yīng)對(duì)策,進(jìn)一步服務(wù)于臨床。

1資料與方法

1.1一般資料

取2008年1月～2009年1月行扁桃體摘除術(shù)患者220例,男148例,女72例,年齡4～54歲,平均年齡24歲。手術(shù)者符合下列標(biāo)準(zhǔn):扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者;或雖非反復(fù)發(fā)作,但曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周膿腫者,扁桃體過度肥大,妨礙吞咽、呼吸發(fā)聲者;或?qū)е伦枞运吆粑鼤和５屯饩C合征者,不明原因低熱及其他扁桃體源性疾病等[1]。手術(shù)時(shí)成人采取局麻,小兒不合作者采取全麻,均行扁桃體摘除術(shù)。

1.2術(shù)后出血分度標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后出血分度標(biāo)準(zhǔn):采用Windfuhr[2]出血分度法將扁桃體出血分為5度:1度術(shù)后出血可自止;2度在局麻下用1∶250 000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血;3度需在全麻下結(jié)扎縫合、輸血或用放射介入治療;4度出血出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動(dòng)脈止血;5度無論何種治療最終死亡。本組1度5例,2度8例,3度1例。

1.3術(shù)后出血情況及治療方法

220例扁桃體切除術(shù)患者中,術(shù)后出血14例,發(fā)生率6.36%;1度出血5例,發(fā)生率2.27%;2度出血8例,發(fā)生率3.64%;3度出血1例,發(fā)生率0.45%;無4度及5度出血者。術(shù)后出血最多見為1度及2度出血,共為13例,發(fā)生率為5.91%。14例出血患者,其中8例行扁桃體摘除術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生口吐鮮血(屬于原發(fā)性出血);5例為術(shù)后數(shù)天發(fā)生出血,出血量超過50mL(屬于繼發(fā)性出血),經(jīng)給予積極止血(包括壓迫止血法、結(jié)扎或縫扎法、電凝固法和其他止血措施)及積極補(bǔ)液等支持對(duì)癥治療,出血停止。

2結(jié)果

經(jīng)上述方法治療后出血均停止,全部痊愈出院。

3討論

扁桃體摘除術(shù)是耳鼻咽喉科最多、最常見的手術(shù)。扁桃體術(shù)后出血根據(jù)發(fā)生時(shí)間不同,可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[1]。原發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),多由于手術(shù)操作欠細(xì)、止血不徹底或術(shù)中麻醉欠佳,患者不能配合而遺留殘?bào)w所致,也可能由咽部活動(dòng)過甚、咳嗽所致。繼發(fā)性出血常發(fā)生于術(shù)后1周左右,多因傷口感染侵蝕小血管或扁桃體窩假膜開始脫落時(shí)進(jìn)食不慎擦傷創(chuàng)面而引起出血。本分析中,我們發(fā)現(xiàn)1度出血5例,其中3例為原發(fā)性出血,為術(shù)中止血不徹底、術(shù)后咽部活動(dòng)過度、咳嗽所致;2例為繼發(fā)性出血,發(fā)生于術(shù)后第5、6天,為創(chuàng)面白膜脫落;2度出血8例,其中5例為原發(fā)性出血,為術(shù)中止血不徹底、血管殘端出血、術(shù)后咽部活動(dòng)過度、咳嗽所致;3例為繼發(fā)性出血,發(fā)生于術(shù)后第3、5、6天,原因?yàn)閯?chuàng)面白膜脫落、縫扎血管線脫落;3度出血1例,原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底;無4度及5度出血者。

3.1扁桃體術(shù)后出血原因

3.1.1性別及年齡因素男性出血率較女性高,可能與男性喜煙酒、咽部黏膜慢性充血有關(guān),并且成人易出血,大多因長期炎癥刺激,扁桃體包膜與周圍組織粘連緊密,術(shù)中剝離易損傷。

3.1.2一般情況扁桃體術(shù)后出血與其他疾病如高血壓、肝臟疾病史、風(fēng)濕病、月經(jīng)前期及經(jīng)期等密切相關(guān)。①伴有高血壓:長期高血壓病史導(dǎo)致動(dòng)脈硬化,血管彈性降低,脆性增加,容易出血且出血量較多,不易自止。②扁桃體伴肝臟疾病者術(shù)后易出血,且出血后不易凝血。③扁桃體伴有風(fēng)濕病患者術(shù)后易出血,考慮與存在風(fēng)濕性血管炎、使用抗風(fēng)濕藥物影響凝血機(jī)制及扁桃體炎癥較重有關(guān)。④在月經(jīng)前1周內(nèi)及經(jīng)期手術(shù)后易出血,經(jīng)血成分中除經(jīng)血外,還有子宮內(nèi)膜的黏膜及組織殘片,其中有較多纖溶酶原激活物,能激活纖溶酶原,使機(jī)體處于纖溶狀態(tài),經(jīng)期中血小板減少也是容易出血的原因之一。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作①術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前感染未控制。術(shù)前準(zhǔn)備不充分,考慮問題不周全,圍手術(shù)期治療欠妥,例如患者術(shù)前長期服用阿司匹林,結(jié)果術(shù)后雙側(cè)扁桃體窩廣泛性滲血;術(shù)前使用腎上腺皮質(zhì)激素。②術(shù)中操作手術(shù)操作與術(shù)者熟練程度有很大關(guān)系,術(shù)者操作應(yīng)輕柔、細(xì)致、層次分明,切口不能太深,剝離時(shí)盡量貼著扁桃體于被膜下鈍性分離,少用銳器,腺體切除要徹底,不要?dú)報(bào)w遺留,否則易導(dǎo)致出血。手術(shù)創(chuàng)傷過大,動(dòng)作粗暴,手術(shù)中損傷過多周圍組織,使用銳器而損傷包膜外肌肉,使肌纖維斷裂。扁桃體組織殘留,妨礙血管收縮多在扁桃體下極,可反復(fù)出血。

3.1.4機(jī)體纖溶亢進(jìn)扁桃體術(shù)后3~6h與6~7d機(jī)體血中纖溶呈雙峰性增高,這與臨床上所謂“原發(fā)性出血”與“繼發(fā)性出血”發(fā)生時(shí)間相一致,故機(jī)體纖溶性增高可能是引起扁桃體術(shù)后出血的重要原因[3]。扁桃體術(shù)后機(jī)體纖溶亢進(jìn),考慮是因?yàn)榻M織中纖溶激活物在手術(shù)中被擠壓入血遺留在創(chuàng)面上造成全身或創(chuàng)面凝血塊不易形成或形成后被溶解。

3.2相應(yīng)處理方法

扁桃體術(shù)后出血處理方法很多。除紗球壓迫創(chuàng)面、縫扎止血、1%利多卡因加少許1‰腎上腺素浸潤止血、前后腭弓縫扎外,還可用電凝止血、微波凝固、自制冰袋壓迫止血[4]等。筆者認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)出血的原因、出血量及出血部位作出相應(yīng)的處理,對(duì)于本組中出血者按分度來看,1度術(shù)后出血可自止,可觀察;2度、3度需采取干預(yù),甚至輸血;4度、5度出血需采取進(jìn)一步的措施,本組未見到。同時(shí)止血前麻醉方式選擇尤為重要。因?yàn)楸馓殷w術(shù)后出血患者常甚緊張,手術(shù)時(shí)的麻醉作用已消失,局部觸痛明顯,局麻下止血患者常不能配合。故我們認(rèn)為對(duì)于精神高度緊張、不能配合的患者最好選擇全麻方式。對(duì)于較嚴(yán)重的出血,除局部處理外應(yīng)重視全身情況的觀察和處理。在扁桃體切除術(shù)后出血時(shí)應(yīng)高度重視呼吸道是否通暢,避免窒息。

筆者認(rèn)為,按扁桃體術(shù)后出血程度分類,探討各度出血所致原因,便于采取相應(yīng)措施,對(duì)預(yù)防術(shù)后出血有指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃選兆,汪吉寶,孔維佳. 實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:324-325,331.

[2] windfuhr J,Seehafer M.Classification of haemorrhage following tonsilctomy[J]. J Laryngol Otol,2001,115(6):457-461.

[3] 劉濤,梁傳余,趙菊梅. 扁桃體術(shù)后出血22例分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2004,10(1):57-58.

[4] 王亞新,楊紅. 扁桃體切除術(shù)后原發(fā)性出血9例臨床分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(5):705-706.

(收稿日期:2009-09-08)