外傷性硬膜外血腫32例手術(shù)治療分析

周紅平

[摘要] 目的 探討硬膜外血腫的手術(shù)方法及治療效果。方法 回顧性分析我院近年來入院的32例硬膜外血腫患者的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)后多數(shù)患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨訪3～6個月,按GCS評定:恢復(fù)良好23例、中殘3例、重殘3例、植物生存1例、死亡2例,死亡率為6.25%。結(jié)論 對顱內(nèi)血腫進(jìn)行及時、正確的治療是提高顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷;硬膜外血腫;手術(shù)

[中圖分類號] R651.1+5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-96-02

硬膜外血腫是由動脈出血所造成,最常見的是腦膜中動脈的損傷出血。其中,以急性硬膜外血腫居多,它的發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的30%左右,往往需要手術(shù)治療;其次是亞急性硬膜外血腫;慢性硬膜外血腫較少見。我院對近年來入院的32例硬膜外血腫患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)、GCS評分及CT掃描結(jié)果,分別采取不同的治療方法,取得了滿意的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

近年來我院收治32例硬膜外血腫患者,其中男23例,女9例;年齡12～64歲,平均37.5歲;車禍傷15例,高處墜落傷4例,摔傷6例,外物砸傷4例,打擊傷3例。傷后1～120h來院救治,平均20.5h。入院時主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、精神癥狀、肢體感覺、運動障礙,甚至伴發(fā)昏迷。入院時GCS評分3～5分3例,6～8分5例,9～11分15例,12～15分9例。

1.2影像學(xué)檢查

全部患者均行頭顱CT檢查確診。血腫位于顳頂部者14例、額部者6例、枕部者7例、顳底部者5例。合并對側(cè)腦內(nèi)血腫者3例、合并腦挫傷者11例、合并顱骨骨折者14例。6例血量30mL以上,其余26例血量不足30mL,血腫厚度大于1.0cm,同側(cè)側(cè)腦室受壓明顯,中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)輕度偏移。

1.3手術(shù)適應(yīng)證

(1)患者意識無進(jìn)行性惡化;(2)無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進(jìn)行性加重;(3)無顱內(nèi)壓增高癥狀和體征;(4)除顳區(qū)外,大腦凸面血腫量<30mL,后顱窩血腫<10mL,無明顯占位效應(yīng)(中線結(jié)構(gòu)移位<5mm,環(huán)池和側(cè)裂池>4mm)[1]。

1.4手術(shù)方法

(1)幕上血腫量大于40mL并出現(xiàn)意識障礙的,采取開瓣血腫清除術(shù)。術(shù)中顱內(nèi)壓不高,保留硬腦膜完整或修補(bǔ)硬腦膜,回納骨瓣;術(shù)中顱內(nèi)壓高,剪開硬腦膜,并擴(kuò)大骨窗,行去骨瓣減壓術(shù),去骨瓣后鈦網(wǎng)修補(bǔ)。(2)幕下和幕上幕下的,采取幕下開顱或幕上下開顱清除血腫。術(shù)后顱內(nèi)壓不高,保留硬腦膜完整或修補(bǔ)硬腦膜;術(shù)中顱壓高,剪開硬腦膜減壓。若手術(shù)區(qū)硬膜下和皮層有少量血腫,給予一并清除。(3)雙側(cè)血腫量較多的,行雙側(cè)血腫清除。(4)術(shù)前患者神志清楚,血腫量在30mL左右,或者出血時間較長,病情相對穩(wěn)定的,行顱骨鉆孔置管、尿激酶注入溶解引流或小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

2結(jié)果

手術(shù)治療患者32例,其中骨窗開顱4例、骨瓣開顱15例、微創(chuàng)小骨窗開顱8例、鉆孔引流5例。

手術(shù)后多數(shù)患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),頭痛、嘔吐等癥狀逐漸消失。術(shù)后3d復(fù)查CT顯示腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位改善明顯。隨訪3～6個月,按GCS評定:恢復(fù)良好23例,中殘3例,重殘3例,植物生存1例,死亡2例,死亡率為6.25%。其他未見顱內(nèi)感染、癲癇、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。

3討論

硬膜外血腫,是指外傷后出血積聚于顱骨內(nèi)板和硬膜之間,是常見的顱內(nèi)血腫之一,可分為急性、亞急性和慢性三種。其中,急性硬膜下血腫在顱腦損傷中占5%,占顱內(nèi)血腫的40%左右,病死率較高,是最常見的外傷性顱內(nèi)血腫。血腫多位于著力部位腦凸面和對沖部位的額底顳極部,以對沖部位為主,大部分并發(fā)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫,患者常因手術(shù)減壓不徹底導(dǎo)致術(shù)后惡性腦水腫、腦膨出,加重腦疝而死亡[2]。

骨瓣開顱血腫清除術(shù)是一項傳統(tǒng)手術(shù)方式,臨床應(yīng)用廣泛。本研究中有15例患者采用該方法手術(shù)治療。其優(yōu)點是便于徹底清除血腫、立即止血和便于硬膜下探查。具體操作方法:(1)依據(jù)血腫部位、大小設(shè)計好皮瓣,常規(guī)開顱,骨瓣大小以能暴露血腫范圍為宜。(2)翻開骨瓣后可見血腫,多為暗紅色凝血塊,附著在硬膜上,此時用剝離子或腦壓板由血腫周邊向中心輕輕剝離,也可吸引器吸除。血腫清除后,如遇到活動性出血,應(yīng)仔細(xì)尋找出血來源,其出血點可用電凝或絲線結(jié)扎止血。(3)懸吊硬腦膜于骨瓣邊緣,如仍有滲血,應(yīng)在硬膜與顱骨之間置入明膠海綿再懸吊,確認(rèn)無出血后放回骨瓣,逐層縫合頭顱。術(shù)中注意事項:(1)清除血腫后硬膜張力仍高,硬膜下方發(fā)藍(lán),應(yīng)切開硬膜探查。如有血腫應(yīng)予以清除;如未見硬膜下血腫,則提示骨瓣鄰近或遠(yuǎn)隔部位血腫,應(yīng)予復(fù)查CT或鉆孔探查,以免遺漏血腫。(2)在清除血腫過程中,與硬膜粘連緊密的皮層凝血塊不要勉強(qiáng)剝離,以免誘發(fā)新的出血。(3)對手術(shù)前已發(fā)生腦疝的患者,有人主張血腫清除后去除骨瓣,以免術(shù)后發(fā)生腦梗死、水腫,再次發(fā)生腦疝[3]。

骨窗開顱血腫清除術(shù)臨床應(yīng)用較多,其療效可靠,本研究中有4例患者采用該方法。常應(yīng)用于來院時腦疝已形成、來不及進(jìn)行更多檢查的危急患者?；颊哂杉痹\科直接送入手術(shù)室,先進(jìn)行鉆孔探查,然后擴(kuò)大骨窗清除血腫,具體方法與骨瓣開顱血腫清除相同。由于采用此術(shù)式后遺留顱骨缺損,應(yīng)在適當(dāng)時機(jī)行顱骨修補(bǔ)。

顱骨鉆孔血腫引流術(shù)僅應(yīng)用于急性硬膜外血腫緊急救治,暫時緩解顱內(nèi)壓,為進(jìn)一步的治療贏得時間[4]。近年來不少文獻(xiàn)報道將此方法用于相當(dāng)部分急性硬膜外血腫的治療,先顱骨錐孔或鉆孔后吸出部分血腫,置入引流管,注入尿激酶,反復(fù)數(shù)次,放置數(shù)日然后拔除引流管,據(jù)稱獲得滿意的療效[5]。但我們認(rèn)為,采取這種術(shù)式一定要注意其適應(yīng)證的選擇,不能盲目擴(kuò)大其使用范圍。特急性、急性硬膜外血腫是較硬的血凝塊,僅在血腫中央部位鉆孔或錐孔,能吸出的血腫量相當(dāng)有限,無法快速緩解顱內(nèi)壓,解除腦疝,特別是血腫量較大(有些文獻(xiàn)報道血腫量在80～90mL甚至上百毫升)者,即使術(shù)后多次注入尿激酶持續(xù)引流,也要相當(dāng)長時間才能基本引流完血腫。此間血腫對腦組織造成壓迫,影響患者的神經(jīng)功能,甚至需進(jìn)行開顱手術(shù)才能緩解顱內(nèi)高壓,挽救病人的生命。因此,這種微創(chuàng)治療的適應(yīng)證應(yīng)為病情相對穩(wěn)定,血腫量在30～50mL,已行CT檢查,定位明確,無繼續(xù)出血者。當(dāng)然該術(shù)式可能更適用于亞急性和慢性血腫。采用此方法治療過程中若出現(xiàn)病情惡化,應(yīng)警惕血腫擴(kuò)大,需立即復(fù)查CT,確診后立即轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)。

硬膜外血腫的治療是神經(jīng)外科的一大難題。應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、GCS評分及CT掃描結(jié)果,分別采取不同的治療方法,才能取得滿意的治療效果。本組32例患者,通過合理手術(shù)與精心護(hù)理,使患者傷殘率顯著降低,并發(fā)癥明顯減少,從而提高了患者的治愈率。

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(收稿日期:2009-07-28)