雙蒂側(cè)方推進(jìn)皮瓣移植修復(fù)脛前肌腱外露1例

陳志力 李 娜

[關(guān)鍵詞] 雙蒂皮瓣;修復(fù);肌腱外露

[中圖分類號(hào)] R687.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-83-01

我院骨科隨手足顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展,在加強(qiáng)手術(shù)微創(chuàng)理念及術(shù)中注重組織血運(yùn)與皮膚切口保護(hù)方面收到了顯著效果,使骨折術(shù)后骨、鋼板、肌腱外露的并發(fā)癥明顯降低,也為其他醫(yī)院提供了諸多技術(shù)支持,獲得了顯著的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)就1例外院轉(zhuǎn)入的、脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后鋼板及脛前肌腱廣泛外露的病人成功應(yīng)用雙蒂側(cè)方推進(jìn)皮瓣移植修復(fù)的治療體會(huì)報(bào)道如下。

1病例資料

患者,男, 53歲,生命體征正常,右小腿以石膏托外固定。查體見:右踝前正中有一長(zhǎng)17cm縱形切口,兩端愈合。中央長(zhǎng)10cm寬3.5cm皮膚裂開,脛前肌腱由外斜向內(nèi)跨越解剖鋼板幾乎全部外露,肌腱表面淺層略干枯,色黃白,鋼板于肌腱下方外露切口,其間隙有少許淡黃色分泌物,切口邊緣略紅腫內(nèi)翻。

2治療方法

入院后立即創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng),生理鹽水清潔沖洗創(chuàng)面,0.5%碘伏消毒創(chuàng)腔,油紗充填覆蓋創(chuàng)面,多層敷料包扎,每日消毒更換一次敷料,3d后細(xì)菌培養(yǎng)未見生長(zhǎng),傷口分泌物已明顯減少,切口邊緣紅腫有所消退,在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)一步清創(chuàng),切除裂口邊緣皮膚約0.1cm,顯微鏡下剪除脛前肌腱表面壞死失活纖維至有滲血?jiǎng)?chuàng)面為止,濕紗布?jí)浩群鬆块_肌腱充分顯露鋼板,以雙氧水紗布條徹底清潔鋼板邊界及螺釘縫隙間附著物,并消毒后以濕紗布覆蓋待植皮,于裂口腓側(cè)約4cm處作平行于長(zhǎng)軸15cm皮膚切口,深至踝橫韌帶,在不損傷踝前伸肌腱膜的層面,潛行全層分離,形成雙蒂皮瓣,其間可移動(dòng)皮瓣總長(zhǎng)約13cm,中央可橫向無(wú)張力推進(jìn)約4cm,將皮瓣脛側(cè)與裂口皮膚縫合,覆蓋外露肌腱與鋼板,供區(qū)創(chuàng)面取大腿全厚皮片移植,觀察皮瓣血運(yùn)良好,油紗加網(wǎng)眼紗布覆蓋,荷包環(huán)形包扎手術(shù)部位。術(shù)后5d小心拆除紗布,觀察皮瓣成活良好,無(wú)紅腫、無(wú)張力、無(wú)異常分泌物,2周后拆線痊愈出院。

3體會(huì)

3.1皮瓣長(zhǎng)寬比例及深度的選擇

任意帶蒂皮瓣的長(zhǎng)寬比例以1.5:1較為安全,如果皮瓣長(zhǎng)軸與體表血管方向一致,則長(zhǎng)寬比例可達(dá)3:1,小腿下段長(zhǎng)度比例應(yīng)當(dāng)縮短至1:1為宜。該病人腓側(cè)已有手術(shù)瘢痕(腓骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后遺留),兩切口間距約5cm,任何順、逆行單蒂皮瓣均無(wú)法成功轉(zhuǎn)位移植該創(chuàng)面。故我們選擇皮瓣遠(yuǎn)端靠關(guān)節(jié)反支動(dòng)脈供應(yīng)血運(yùn)的上下雙蒂皮瓣來(lái)移植,該皮瓣長(zhǎng)軸間動(dòng)靜脈及淋巴網(wǎng)無(wú)中斷,且皮瓣深度已達(dá)肌筋膜,有足夠血運(yùn)供應(yīng)單蒂長(zhǎng)寬比例2:1的皮瓣,如為雙蒂至少可達(dá)4:1皮瓣血運(yùn),此病人皮瓣寬度設(shè)計(jì)為4cm,以4:1比例計(jì)算可確保長(zhǎng)約16cm皮瓣血運(yùn)供應(yīng)。這也是我們術(shù)式選擇的理論依據(jù)之一。

3.2供區(qū)皮瓣術(shù)后不荷包包扎

為避免供區(qū)皮片與創(chuàng)基形成空腔或滑移引起皮片壞死,通常采用荷包包扎法;但我們?cè)诙啻螌?shí)踐中發(fā)現(xiàn),對(duì)任意皮瓣轉(zhuǎn)位后,遺留的創(chuàng)面荷包雖能保證皮片成活,但因增加了皮瓣的張力而出現(xiàn)縫合邊緣有壞死的現(xiàn)象,在植皮完成包扎時(shí),以油紗與厚層網(wǎng)眼紗布?jí)|高覆蓋皮片,形成皮片厚、皮瓣薄的敷料包扎法,既可達(dá)到供區(qū)皮片的有效加壓,又可減少對(duì)皮瓣壓迫,大大提高了皮瓣與皮片同區(qū)移植的成活率。

3.3其他注意事項(xiàng)

對(duì)大多數(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移一樣,常規(guī)術(shù)前進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)是必要的,往往切口裂口與切口感染有關(guān),術(shù)前還應(yīng)注重肝腎功能、血糖及全身營(yíng)養(yǎng)情況的評(píng)估。

(收稿日期:2009-07-21)