高新技術(shù)在泌尿系結(jié)石治療中的合理運用

本刊記者

隨著人們生活水平的不斷提高,結(jié)石的發(fā)病率也在不斷增高,夏季更是泌尿系結(jié)石病的高發(fā)季節(jié),如何有效防控泌尿系結(jié)石病?如何在手術(shù)過程中減輕患者病痛?如何合理運用高新技術(shù)攻克醫(yī)學難關(guān)?一直被醫(yī)生和患者所共同關(guān)注。本刊日前專訪了泌尿系結(jié)石專家、重慶市泌尿外科研究所副所長、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院泌尿分院副院長、全軍泌尿中心副主任、教授、主任醫(yī)師、碩士導師李為兵。

記者:請問李教授,我國當前泌尿系結(jié)石的發(fā)病情況如何?

李為兵:我國人群中尿石癥的患病率約為120/10萬～6020/10萬,總體來看,南方地區(qū)發(fā)病率高,北方地區(qū)發(fā)病率低。近年來我國尿石癥的發(fā)病率有增加的趨勢,上尿路結(jié)石所占比例越來越高,其中25%的患者需住院治療,在泌尿外科住院病人中占居首位。

記者:那么,目前泌尿系結(jié)石的治療主要有哪些方法?

李為兵:對于泌尿系結(jié)石來說,其治療方法不外有以下幾種:內(nèi)科保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)、輸尿管鏡(URL)、腹腔鏡手術(shù)取石術(shù)以及開放手術(shù)等。上述這些治療方法都可供臨床選擇使用,但是對于具體的患者來說,應該根據(jù)結(jié)石的大小、結(jié)石的具體位置以及對腎功能的影響程度,選擇損傷相對更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。

記者:請問李教授,目前泌尿系結(jié)石的外科治療發(fā)展有什么趨勢?

李為兵:隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的逐漸普及,微創(chuàng)技術(shù)(體外震波碎石技術(shù)以及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等腔內(nèi)技術(shù))成功地治療泌尿系結(jié)石經(jīng)驗逐漸增多,使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。

常規(guī)開放性手術(shù)僅適用于一些特殊病例,僅占外科治療總數(shù)的1%～5%,其中包括:(1)體積過大或數(shù)目過多的復雜性腎結(jié)石;(2)結(jié)石遠端存在尿路狹窄需在取石的同時行尿路成形者;(3)結(jié)石導致腎功能喪失而被迫行腎切除者;(4)經(jīng)ESWL和體內(nèi)碎石失敗者。同時,目前國內(nèi)不少地區(qū)醫(yī)療技術(shù)和設備相對滯后,泌尿系結(jié)石的外科治療仍然以開放式手術(shù)為主。另一方面,盡管腹腔鏡取石手術(shù)在減輕手術(shù)損傷程度方面具有一定的優(yōu)勢,但是究其具體操作過程及療效來講,目前尚不能成為可推薦的治療泌尿系結(jié)石的標準手段。

記者:李教授,據(jù)我所知體外震波碎石是一種經(jīng)典的結(jié)石治療方法,那么在當前泌尿系結(jié)石治療中的使用有什么變化?

李為兵:ESWL自1980年問世以來,已成為處理泌尿系結(jié)石的主要手段之一,它的出現(xiàn)被譽為泌尿系結(jié)石治療史上具有里程碑意義的發(fā)明 。由于ESWL具有創(chuàng)傷小、無需麻醉等優(yōu)點,以致于在此技術(shù)應用的初期,很多臨床醫(yī)生應用此技術(shù)來治療所有的尿路結(jié)石。但隨著此技術(shù)的普及,人們對ESWL的認識也逐漸深入。目前已成為治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎或輸尿管上段結(jié)石的標準方法。

首先,ESWL擊碎結(jié)石的同時也可能對腎組織造成一定的損害,短期內(nèi)的多次碎石,甚至可造成腎功能的不可逆性喪失而最終導致腎萎縮、腎功能衰竭發(fā)生。其損傷機制在于,ESWL可以引起腎實質(zhì)及腎間質(zhì)出血、弓形靜脈和小葉間靜脈血栓形成、腎小管壞死、細胞管型形成,最終導致腎小球濾過率(GFR) 和腎血漿流量(RPF)下降;此外,ESWL可促使腎小球、腎小球系膜細胞和腎小管上皮細胞釋放腎素、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì),并產(chǎn)生大量的自由基,從而影響腎功能。

其次,由于ESWL自身技術(shù)特點的關(guān)系,對于一些特殊情況下的結(jié)石,ESWL也存在著一些明顯的不足,主要表現(xiàn)在:(1)對輸尿管中、下段結(jié)石定位及碎石效果不好;(2)對于體積較大的結(jié)石治療效率較低,對于不同成分的結(jié)石來說,ESWL的粉碎效果也有差異,如以胱氨酸、一水草酸鈣成分為主的結(jié)石就較難被粉碎;(3)結(jié)石在輸尿管停留過久,可促使局部發(fā)生炎性反應,引起肉芽增生、管壁增厚及管腔狹窄,最終導致結(jié)石嵌頓、包裹,這類結(jié)石既使用ESWL擊碎也難以排出。此外,ESWL也存在一些嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生,臨床上都需要及時處理,主要有腎損傷、腎包膜下血腫、繼發(fā)性高血壓、石街形成等,罕見合并癥有腹膜后血腫、腸穿孔、肝被膜下血腫等。我們需正確認識體外震波碎石術(shù)的優(yōu)點和缺點,在治療腎結(jié)石時不僅要強調(diào)結(jié)石的大小、控制時間間隔(10d以上)和沖擊次數(shù)(2500次以內(nèi))在適宜范圍,盡量減少ESWL對腎實質(zhì)的損害和并發(fā)癥的發(fā)生。同時仍應嚴格掌握適應證,在使用該法時結(jié)石遠端尿路應保持通暢,對于伴有復雜的尿路解剖異常和鹿角形結(jié)石患者以及體格特殊不能達到良好碎石體位的患者,不宜行ESWL。

記者:那么,李教授,您提到的輸尿管鏡技術(shù)(URS)在泌尿系結(jié)石治療中有哪些優(yōu)勢和適應證?

李為兵:輸尿管鏡可以直接進入輸尿管,在各種輔助器械的幫助下,輸尿管鏡的應用日趨廣泛。利用超聲、激光、氣壓彈道等碎石技術(shù),使輸尿管鏡不但能有效地治療輸尿管結(jié)石,同時還可以處理輸尿管狹窄、息肉和肉芽組織等多種病變。

輸尿管鏡可處理整個輸尿管的結(jié)石,但是對于輸尿管上段結(jié)石來說,由于距離長,進鏡失敗的可能性大,而且治療中結(jié)石移位率較高,因此利用輸尿管鏡處理輸尿管上段結(jié)石的成功率不如輸尿管中下段結(jié)石。郭小林等在利用輸尿管鏡處理513例輸尿管結(jié)石后也得出了相同的結(jié)論,其中失敗的16例中,有10例為輸尿管上段結(jié)石,而輸尿管中下段結(jié)石治療成功率為97.40%。目前認為對輸尿管中下段結(jié)石,輸尿管鏡腔內(nèi)碎石可以作為首選,對ESWL失敗的輸尿管結(jié)石,輸尿管鏡腔內(nèi)碎石應首先考慮。對于位于第4腰椎平面以上的輸尿管上段結(jié)石,可考慮使用ESWL或者PCNL進行碎石。目前開放手術(shù)僅適用于個別治療失敗或有嚴重損傷并發(fā)癥的特殊病例。輸尿管鏡的并發(fā)癥主要是輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫等,其次,發(fā)生輸尿管離斷等嚴重并發(fā)癥的報道也時有發(fā)生。Schuster等對輸尿管鏡的并發(fā)癥進行了觀察分析,共施行輸尿管鏡手術(shù)322例,發(fā)現(xiàn)其主要并發(fā)癥是輸尿管穿孔,而這種并發(fā)癥與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。因此,在新開展此項業(yè)務時,應特別警惕此類并發(fā)癥的發(fā)生。

記者:什么是經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)(MPCNL)?

李為兵:經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石是已開展多年的技術(shù),1955年Goodwin開創(chuàng)了PCNL。1983年后,我國北京、廣州等地相繼開展了該項手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)歷了標準式經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石和經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石兩個發(fā)展階段。傳統(tǒng)的標準經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),由于經(jīng)皮腎鏡管徑較粗(F24左右),穿刺通道要擴張到F28以上,有損傷組織、血管發(fā)生大出血的可能,從而使其應用未能更廣泛地開展。1992年,廣州吳開俊等提出了將穿刺通道擴張至F16左右,并使用輸尿管硬鏡操作,稱為經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺處理腎結(jié)石,克服了標準PCNL創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點,通過近10余年的發(fā)展,現(xiàn)已廣泛應用治療上尿路結(jié)石。

記者:李教授,如果患者是復雜性腎結(jié)石,那應該選用哪種手術(shù)方法較好?

李為兵:隨著腔內(nèi)碎石器械的發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠更快更有效地碎石和取石,適應證逐漸擴大,對于比較大的腎臟和輸尿管上段結(jié)石,尤其是鑄型結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石術(shù)后或體外震波碎石術(shù)后腎盞殘余石、馬蹄腎或移植腎的腎結(jié)石等復雜性尿路結(jié)石,如果技術(shù)和設備條件具備,一般選擇PCNL治療。曾國華等研究發(fā)現(xiàn),PCNL損傷瘢痕占總腎皮質(zhì)體積功能不超過1%。故對于需盡可能減少其損傷的孤立腎結(jié)石來說,PCNL是目前較好的治療方法,對于復雜性的腎結(jié)石,還可通過行多通道穿刺處理,從而達到提高結(jié)石清除率的目的。此外,PCNL與ESWL聯(lián)合使用治療復雜性腎結(jié)石取得了良好療效,例如目前較流行的“PCNL + ESWL+PCNL”的“三明治”取石法在臨床應用中也取得了良好效果。因此,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)徹底改變了泌尿外科醫(yī)生對復雜性結(jié)石唯有開放手術(shù)的觀點,尤其是對巨大鑄型結(jié)石、開放手術(shù)后復發(fā)或殘余石、腎功能不全、不能耐受手術(shù)的患者更有重要意義。

記者:PCNL的碎石方法有哪些?

李為兵:PCNL的常用碎石方法主要包括:超聲碎石術(shù)、激光碎石和氣壓彈道碎石術(shù)。氣壓彈道碎石術(shù)具有廣泛的碎石適應證,與經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)尿道輸尿管鏡結(jié)合可完成全尿路結(jié)石的治療,但對有尿道狹窄、膀胱頸抬高、輸尿管狹窄或迂曲者慎用。隨著鈥激光的應用,激光碎石的適用范圍明顯拓寬,對于合并尿路狹窄、肉芽形成的結(jié)石具有特有的優(yōu)勢,輸尿管軟鏡還可結(jié)合鈥激光進入腎下盞進行碎石。隨著第三代氣壓彈道結(jié)合超聲碎石清石機的誕生,氣壓彈道結(jié)合超聲碎石與經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合使用治療鹿角形和鑄形結(jié)石取得了殘石率、復發(fā)率低等令人鼓舞的效果,國內(nèi)李建興等報道應用其經(jīng)皮腎治療腎結(jié)石,一次結(jié)石清除率在86.1%~88.1%,取得良好效果,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

記者:如何看待腹腔鏡治療泌尿系結(jié)石?

李為兵:Wickham于1979年首先使用腹腔鏡技術(shù)經(jīng)腹膜后途徑施行輸尿管切開取石術(shù)獲得成功。腹腔鏡治療泌尿系結(jié)石可經(jīng)腹膜后或腹腔途徑進行。經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點是手術(shù)視野空間大,解剖標志清楚,可同時進行上、中、下段以及雙側(cè)輸尿管切開取石;但手術(shù)干擾腹腔,容易導致腹腔內(nèi)感染、腸粘連等并發(fā)癥。而經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)空間狹小,手術(shù)技術(shù)要求相對較高,只能處理一側(cè)的腎盂、輸尿管上段結(jié)石。腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石創(chuàng)傷較開放手術(shù)小,患者恢復快,但較ESWL、URS和PCNL復雜,因此,目前腹腔鏡僅用于因各種原因無法行ESWL和URS或URS治療失敗的中上段輸尿管結(jié)石和腎外腎盂結(jié)石,以及結(jié)石合并輸尿管或腎盂輸尿管交接處病變需同時行手術(shù)成形或吻合手術(shù)者,因此腹腔鏡治療泌尿系結(jié)石適應證較窄,一般不作為結(jié)石的首選治療

記者:您對泌尿系結(jié)石有什么展望呢?

李為兵:目前以體外沖擊波碎石和輸尿管鏡為主的微創(chuàng)治療已成為泌尿系結(jié)石治療最活躍、最重要的領(lǐng)域,代表了未來泌尿系結(jié)石治療的發(fā)展趨勢。對于泌尿系結(jié)石患者治療方法的選擇,應遵循無創(chuàng)或微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟的治療原則,將開放手術(shù)、體外震波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有機結(jié)合起來,作出最合理的選擇。

李為兵簡介

李為兵,1985年畢業(yè)于第三軍醫(yī)大學軍醫(yī)系?，F(xiàn)任全軍泌尿外科研究所副所長、重慶市泌尿外科研究所副所長、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院泌尿分院副院長、教授、主任醫(yī)師、碩士導師。全國泌尿系結(jié)石學組委員。參編專著3部,發(fā)表論著40余篇。主持國家自然科學基金、重慶市攻關(guān)課題、重慶市基礎(chǔ)研究課題各1項,獲國家科技進步二等獎1項,獲軍隊科技進步二等獎2項,全國人口和計劃生育成果二等獎1項。

李為兵教授精通泌尿外科專業(yè),尤其是泌尿系結(jié)石和排尿功能障礙性疾病的基礎(chǔ)研究與臨床診治,率先在西南地區(qū)開展泌尿系結(jié)石的輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡治療,治愈患者3000余例,目前治療病例和治療效果均為本地區(qū)領(lǐng)先,對腎臟鑄型結(jié)石的經(jīng)皮腎碎石有較深的造詣。