建立基本醫(yī)療保障管理新模式的思考

摘要:基本醫(yī)療保障管理非常重要。傳統的管理只從資金這個側面進行管理。新的管理模式應當從醫(yī)療實施單位開始,利用計算機這種現代化信息工具,在治療效果和資金兩個方面進行管理。用計算機收集資料,制定政策后,再用計算機進行監(jiān)督和控制,以達到資金和效果的統一。

關鍵詞:基本醫(yī)療保障;治療效果;管理新模式

中圖分類號:C913文獻標識碼:A

文章編號:1674-1145(2009)36-0119-02

基本醫(yī)療保障是社會保障的一部分。從現在已經形成的體系看,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系,分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農村人口和城鄉(xiāng)困難人群?；踞t(yī)療保障是國家以民為本的惠民政策之一。中共中央、國務院在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出,要“加快建設醫(yī)療保障體系,加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。最新統計顯示,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數為2億,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保人數為1.17億,參加新農合人數為8.14億人[1]。說明基本醫(yī)療保障已經成為惠及全民的德政工程。起著為全國人民防病、治病的作用。但是,在基本醫(yī)療保障的執(zhí)行中,還要在管理模式上有所提高。

一、基本醫(yī)療保障管理中的問題

基本醫(yī)療保障首先要經過醫(yī)療服務單位,然后才能支出。所以關系到基本醫(yī)療保障機構、醫(yī)療服務單位和參保人三者的利益關系。由于利益關系,醫(yī)療服務單位和參保人中的一些人會受到利益的驅使,做出醫(yī)保欺詐行為[2]。醫(yī)療保障機構實行定額付費又會損害醫(yī)療服務單位和參保人的利益。有人稱之為三方博弈。表現在:

1.醫(yī)療服務單位為了增加自己的利益,過度服務,增加醫(yī)療保險負擔。一方面,由于大部分醫(yī)院是按醫(yī)療項目收費,在醫(yī)療保險“第三方付費”的機制下,加劇了信息不對稱,“供方誘導需求”使醫(yī)療資源過度使用的現象相當嚴重,導致“看病貴”;另一方面,由于大醫(yī)院在醫(yī)療設備和專業(yè)技術等方面有著絕對優(yōu)勢,醫(yī)保定點制度客觀上強化了這種壟斷地位,加重了醫(yī)療資源分配的不合理,導致“看病貴”[2]。

2.參保人惡意配藥。主要表現在:(1)超限量配藥。一些醫(yī)生及患者由于各種原因,常常超大劑量配藥,有的超出常規(guī)劑量的幾倍,有的甚至達到幾十倍;(2)超范圍配藥。處方中藥物的品種類型與疾病診斷完全不相符;(3)一日分幾次或近期多次配藥。為了使配藥符合規(guī)定,有的患者在同一日多次配相同的藥品,或隔幾天配相同的藥品;(4)借用或盜用醫(yī)保卡配藥。借用家人或親戚朋友的醫(yī)?？ň歪t(yī)配藥[3]。

3.醫(yī)療保險機構為了防止保險費用超支和浪費,廢除了醫(yī)療項目付費,而采用定額付費制度,即按普通病種和特殊病種分別制定定額付費和單病種付費兩類標準。它的優(yōu)點是可以激勵醫(yī)院和醫(yī)務人員在診療疾病過程中重視成本,提高工作效率,控制住院時間,合理施治,防止醫(yī)保統籌資金的超支和浪費。但是,實踐也暴露出一些不容忽視的問題。對醫(yī)療保險機構來說,醫(yī)療保險基金大量沉淀(全國到2007年結余2000億元),參保人沒有真正得到實惠,存在制度缺陷;對定點醫(yī)院來說,定額付費標準遠遠低于實際發(fā)生費用(只占實際發(fā)生費用的60%),超支由定點醫(yī)院負擔,使醫(yī)院不堪其負,等于把醫(yī)保風險轉嫁給醫(yī)院;對投保人來說,由于醫(yī)院擔心定額費用超支,對病人不是提前攆出院,就是不給做全面檢查。于是醫(yī)療保險機構、定點醫(yī)院、投保人之間矛盾增加,醫(yī)療保險機構埋怨定點醫(yī)院沒有把好“總閘門”,定點醫(yī)院對醫(yī)療保險機構下達定額結算標準過低怨聲不斷,投保人對定點醫(yī)院應有的服務減少意見頗多[4]。

二、基本醫(yī)療保障問題的分析

問題的關鍵是尺度標準不確定造成的。因為基本醫(yī)療保險關系到醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務單位和參保人三方利益,所以要有一個共同遵循的尺度標準。而現在有很多不確定的因素,才導致了不規(guī)范的現象發(fā)生。具體大約有以下幾方面:

1.基本醫(yī)療保障的醫(yī)療方案不確定。其一是基本醫(yī)療不確定:現代醫(yī)學對于疾病的治療有多種方式,尤其對人體保健的醫(yī)療和用藥方式更多,并且有些方式非常昂貴,雖然對人體健康有益,但是并不是治病救人所必需的,不應當納入基本醫(yī)療保障的治療范圍內。所以才有醫(yī)療單位過度服務之說。其二是住院患者的客觀依據不確定:比如化驗、透視、電診等檢查出現什么結果時方可入院等。所以才造成有人多次入院。

2.沒有建立個人連續(xù)的電子病歷,控制手段不確定,致使參保人惡意配藥的現象發(fā)生,而且不易查處。

3.基本醫(yī)療保障總體方案不確定。致使醫(yī)保資金忽而不足、忽而結余。

三、建立基本醫(yī)療保障新模式

根據問題分析,基本醫(yī)療保障要建立一個既能控制資金使用又能控制基本醫(yī)療行為的方案,使用網絡化計算機操作,形成一個長期穩(wěn)定的新模式。具體要分兩步走。

(一)收集信息階段

首先編制基本醫(yī)療保障系統計算機軟件。使其既能控制資金又能反映醫(yī)療效果、統計醫(yī)療信息。為改變基本醫(yī)療保障管理模式打基礎。

1.基本醫(yī)療保障計算機程序應當從醫(yī)療實施單位開始收集數據。計算機軟件程序要適應醫(yī)療實施單位管理的需要:(1)基本醫(yī)療保障計算機財務業(yè)務處理程序、會計科目的歸集要符合《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》的規(guī)定;(2)基本醫(yī)療保障計算機程序要適應醫(yī)院內部管理的需要。要有控制、監(jiān)督、成本核算和工作量統計等功能。核算和工作量統計的單元可由各個醫(yī)院自行設置,給各個醫(yī)院加強自身管理留有充足的可操作空間。每個基本醫(yī)療保障定點醫(yī)院的業(yè)務活動都必須使用、而且只能使用基本醫(yī)療保障網絡計算機進行操作,一次輸入,信息共享。

2.基本醫(yī)療保障計算機軟件程序應能適應基本醫(yī)療保障體系的現行有關政策。在計算機軟件程序中按照現行政策設置,做什么檢查治療,使用什么藥物,可以由基本醫(yī)療保障體系支付、支付比例是多少,都由計算機自動控制和計算。

3.基本醫(yī)療保障計算機軟件程序應能記錄和傳輸患者的治療情況。計算機軟件程序按參保人的身份證號設置病案號。記錄每個患者經過哪些檢查、確診的疾病名稱、使用了哪種治療方法、用了什么藥物、各項費用都是多少、總費用是多少等等一些必要的信息。并且記錄患者治療結果,按照痊愈、好轉、緩解、維持、加重、死亡進行劃分?？梢园凑找陨喜煌念悇e匯總某地區(qū)某醫(yī)療保障系統總支出多少、其中,藥費多少、治療費多少、床位費多少等等。并且可以匯總出哪種藥品用多少數量、多少金額;哪種治療項目用多少人次、多少金額。哪種疾病發(fā)生多少、平均費用多少、總費用多少。

(二)利用資料分析制定基本醫(yī)療保障的檢查、醫(yī)療、藥品使用方案階段

1.根據收集的資料計算醫(yī)療保障資金在某一時間內門診患者總支出多少。其中:藥品費多少;各種藥品各用多少;醫(yī)療費多少;各種醫(yī)療項目各使用多少人次、多少金額。根據基本醫(yī)療保障資金可使用額度,從中找出屬于常規(guī)藥品、常規(guī)檢查治療項目,確定為基本醫(yī)療保障的檢查、治療和藥品的使用范圍,輸入網絡計算機,由計算機控制。不屬于基本醫(yī)療保障范圍內的檢查、治療和藥品要患者交現金計算機方能通過;需要患者按比例付款的檢查、治療和藥品要患者將自費部分交現金后計算機方能通過;門診患者開藥后,在醫(yī)生處方的服用天數內計算機自動關閉該患者再開處方上的藥品的權利。

2.分析在一定時間內,住院患者哪種疾病通過什么常規(guī)檢查可以確診,發(fā)生了多少次,治愈、好轉、緩解、維持現狀、加重、死亡各多少人次。每種治療結果都使用了什么治療手段、什么藥物。根據基本醫(yī)療保障資金的可使用額度,從中找出一些費用低、治療效果好的醫(yī)療方案作為基本醫(yī)療保障的治療方案,連同這些疾病的診斷依據輸入網絡計算機。符合住院依據的醫(yī)?；颊哂嬎銠C可以按醫(yī)保接納入院,不符合住院依據的醫(yī)?；颊哂嬎銠C不能按醫(yī)保接納入院。符合醫(yī)保治療方案的檢查、治療和藥品,計算機可以記入醫(yī)保賬,不符合醫(yī)保方案的檢查、治療和用藥必須患者自己交款計算機才能通過。

這樣就可以長期解決醫(yī)療服務單位過度醫(yī)療、參保人惡意配藥和醫(yī)保機構定額付費給基本醫(yī)療保障工作帶來的困擾。

參考文獻

[1]胡曉義.使所有中國人都能享有基本醫(yī)療保障[R].新華報業(yè)網,2009-04-08.

[2]王曉玲.醫(yī)保制度中壟斷型定點醫(yī)院行為的經濟學分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2009,28(9).

[3]沈小慶,等.數據挖掘技術在醫(yī)保病人惡意配藥在線監(jiān)測中的應用[J].衛(wèi)生經濟研究,2009,(6).

[4]禹碩,等.醫(yī)療保險付費方式應向總額預算制轉變[J].衛(wèi)生經濟研究,2009,(3).

作者簡介:孫樹權(1950- ),男,吉林省四平市中心人民醫(yī)院高級會計師,總會計師,研究方向:醫(yī)院經濟管理、醫(yī)保管理和醫(yī)院信息化。