血漿置換術(shù)搶救25例蜂毒致急性重度溶血性貧血臨床觀察

陳勁松　吳華新　范　萍

[摘要] 目的:觀察血漿置換術(shù)(TPE)治療蜂毒致急性重度溶血性貧血的療效。方法:對(duì)25例已被確診為蜂毒致急性重度溶血性貧血患者,在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上進(jìn)行TPE治療,并觀察其治療效果。結(jié)果:25例患者中,22例患者經(jīng)1～2次TPE治療后,中毒癥狀很快緩解,血氧飽和度上升到90%～99%,溶血基本控制,血紅蛋白尿、高膽紅素血癥消失,降低了多臟器功能衰竭的發(fā)生率,有效率為88%,平均住院12.5 d。結(jié)論:TPE能快速有效地清除蜂毒及紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物,可阻斷因溶血及蜂毒導(dǎo)致的臟器功能衰竭,是搶救蜂毒危重者的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 治療性血漿置換術(shù);蜂毒;急性重度溶血性貧血

[中圖分類號(hào)] R996.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-029-02

蜂毒進(jìn)入人體可能會(huì)引起急性重度溶血,導(dǎo)致多種器官功能障礙,而單用藥物治療效果較差,死亡率高。我院于2000年9月～2008年4月應(yīng)用治療性血漿置換術(shù)(TPE)對(duì)收治的25例蜂毒致急性重度溶血性貧血患者進(jìn)行治療,收到較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選25例患者,其中男10例,女15例,中位年齡37歲(10～73歲),其中10～15歲5例,16～59歲18例,>60歲2例。均因在野外活動(dòng)時(shí)觸動(dòng)野蜂窩,被群蜂螫傷多處,受傷部位為頭、臉、頸或上肢暴露部位 (16～137處)?；颊哂隗?～38 h,平均8.05 h急診入院,平均住院12.5 (2～49) d。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均表現(xiàn)為螫傷部位紅腫、灼熱、疼痛,嚴(yán)重者局部皮膚變黑、壞死。其中發(fā)熱10例,頭痛、煩躁不安18例,嗜睡5例,昏迷2例,惡心、嘔吐、腹痛5例,少尿20例,無(wú)尿7例,醬油色或濃茶樣小便18例,全身水腫2例,呼吸困難3例,輕度貧血貌19例,中度貧血貌6例,過(guò)敏性休克3例。所有患者皮膚鞏膜均黃染,無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑,心率42～130/min,肝脾未觸及。

1.3 輔助檢查

血常規(guī):白細(xì)胞升高23例(11.89×109/L～91.30×109/L),血紅蛋白降低20例(65～109 g/L),網(wǎng)織紅細(xì)胞升高15例(0.015～0.031);肝功能異常25例,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(44～2 687 U/L),總膽紅素升高21例(26.9～164.0 μmol/L),直接膽紅素、血小板均在正常范圍;尿檢:尿隱血陽(yáng)性25例(+～++++),腎功異常8例,尿素氮(BUN)9.58～38.00 mmol/L,肌酐(Cr)165.3～564.4 μmol/L;血氧飽和度降低18例(70%～94%)。

1.4 方法

25例患者急診入院時(shí)立即給予螫傷處局部處理,有蜂刺殘留者用針挑除或膠布粘貼拔除,不可擠壓,用碘酒消毒。同時(shí)抗感染、抗休克、抗過(guò)敏、糾正酸中毒,保持水、電解質(zhì)平衡,糾正急性溶血性貧血,保肝、護(hù)腎,保護(hù)心、腦、肺等重要器官功能及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,并根據(jù)患者一般狀況、體征,在患者入院后1.0～8.5 h 內(nèi)給予TPE治療。使用美國(guó)COBE公司的Spectra血細(xì)胞分離機(jī),行血漿置換,將患者身高、體重及紅細(xì)胞壓積輸入計(jì)算機(jī),由機(jī)器自動(dòng)計(jì)算出患者的血漿容量及置換量、耗時(shí)等。22例患者置換血漿量3 215～8 210 ml,耗時(shí)140～223 min,置換出褐色或黑褐色血漿1 465～3 456 ml,輸入1 411～3 350 ml,其中新鮮冰凍血漿600～2 600 ml,706代血漿300～500 ml,生理鹽水250～500 ml,20%人體白蛋白50～100 ml,另給予濃縮紅細(xì)胞200～600 ml輸注。2例患者在TPE運(yùn)行中死亡;另1例在TPE治療后因多臟器功能衰竭死亡。

2 結(jié)果

22例患者中,17例患者經(jīng)1次TPE治療,5例患者經(jīng)2次TPE治療。患者在第一次TPE治療進(jìn)行中及結(jié)束時(shí)螫傷部位疼痛、頭痛、嘔吐、煩躁、嗜睡等癥狀明顯減輕或消失,血氧飽和度上升至90%～99%。22例患者在出院時(shí),小便顏色正常,尿隱血均陰性,皮膚、鞏膜黃染消退;血紅蛋白由住院期間中位數(shù)65.4 g/L(35～87 g/L)升至中位數(shù)84.6 g/L(61～108 g/L),白細(xì)胞正常20例,2例異常(11.2×109/L～12.0×109/L),網(wǎng)織紅細(xì)胞均增高(0.015~0.036);肝功能正常19例,3例異常TBil(25.9～28.9 μmol/L),1例ALT 72 U/L;腎功21例正常,1例尿素氮20.23 mmol/L、肌酐783.40 μmmol/L。死亡3例:第1例患者在螫傷后36 h入院,TPE進(jìn)行前已昏迷,在置換出黑褐色血漿350 ml,TPE進(jìn)行約38 min時(shí)搶救無(wú)效死亡;第2例螫傷約94處,表現(xiàn)煩躁、呼吸困難、全身發(fā)紺、置換出黑褐色血漿1 946 ml,TPE運(yùn)行接近結(jié)束時(shí)血氧飽和度迅速降至60%以下,搶救無(wú)效死亡;第3例在TPE治療后癥狀曾一度好轉(zhuǎn),終因多器官功能衰竭經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討論

蜂類屬膜翅目昆蟲(chóng),有蜜蜂、黃蜂和大黃蜂、胡蜂、土蜂、竹蜂等,蜂的尾部有毒刺與毒腺相連,毒腺有分泌和儲(chǔ)存毒液的作用,毒腺中的毒素通過(guò)毒刺注入人體皮膚內(nèi),經(jīng)淋巴和血液循環(huán)的擴(kuò)散,引起局部和全身中毒癥狀,輕者局部表現(xiàn)為紅腫、灼熱、疼痛,重者可以迅速出現(xiàn)全身癥狀如頭痛、惡心、嘔吐、急性溶血、多臟器功能衰竭、死亡[1]。由于蜂毒是生物毒,并且進(jìn)入人體后迅速擴(kuò)散而難以提取,故目前無(wú)特異的抗毒素。蜂毒由含有26個(gè)和18個(gè)氨基酸殘基的溶血毒肽和蜂毒神經(jīng)肽、酶類、組胺、5-羥色胺、乙酰膽堿和緩激肽等組成。蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分,其溶血作用很強(qiáng),在極低的濃度(1∶10 000)下,就能產(chǎn)生溶血作用,其溶血機(jī)制主要是穿孔機(jī)制,有研究認(rèn)為,它可直接在生物膜上形成孔洞使膜裂解造成溶血,還可通過(guò)激活紅細(xì)胞膜上的磷脂酶而降解膜磷脂,引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)混亂。研究還證實(shí)蜂毒肽與紅細(xì)胞作用后,細(xì)胞膜蛋白中蛋白被裂解,從而影響整個(gè)膜的正常功能,導(dǎo)致滲透脆性下降,并能抑制或破壞紅細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使細(xì)胞內(nèi)K+滲漏到細(xì)胞外,細(xì)胞滲透壓改變,離子轉(zhuǎn)運(yùn)失衡,引起大量溶血[2]。本組患者均以急性重度血管內(nèi)溶血為主,主要表現(xiàn)為貧血,皮膚、鞏膜黃疸,醬油色樣小便進(jìn)行性加重,血氧飽和度降低,部份患者同時(shí)合并不同程度的心、肝、腎損害及類白血病反應(yīng),這與中毒程度較重有關(guān)。

TPE能快速高效地清除蜂毒素,清除紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物,一個(gè)血漿容量的TPE即可去除患者血液中66%的毒素及其與血漿蛋白結(jié)合的病理性血漿,兩個(gè)血漿容量的TPE可去除病理性成份85%,三個(gè)血漿容量的TPE可去除病理性成份95%[3]。TPE能減輕毒素對(duì)腎、肝、心臟的損害,減少腎功能衰竭的發(fā)生率,阻斷急性溶血所導(dǎo)致的血紅蛋白尿、高膽紅素血癥;通過(guò)TPE治療,可直接迅速解除或減輕毒素對(duì)膽堿脂酶的抑制,有效防止或減少毒素對(duì)組織器官的損害,迅速改善患者的癥狀[4-5]。此外,輸血可以糾正急性貧血所致重要臟器的缺血、低氧,為后期搶救贏得時(shí)間。本組25例患者均予以TPE搶救治療,給予1.5～3.0個(gè)血漿容量的血漿置換,其中22例患者在TPE運(yùn)行過(guò)程中及結(jié)束時(shí)中毒癥狀很快緩解,血氧飽和度上升至90%～99%,平均住院12.5 d,溶血基本控制,血紅蛋白尿、高膽紅素血癥消失,搶救成功率達(dá)88%。死亡3例,均因螫傷重及傷后至TPE治療前的時(shí)間較長(zhǎng)而失去了搶救時(shí)機(jī)。中毒早期血紅蛋白進(jìn)行性下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增高或不增高,可能與蜂毒素對(duì)紅細(xì)胞大量的破壞及骨髓紅細(xì)胞抑制有關(guān),機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡所致。

通過(guò)對(duì)25例群蜂螫傷者的搶救觀察,筆者認(rèn)為蜂蟄傷中毒的預(yù)后取決于螫傷的輕重、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度及是否采取及時(shí)果斷的措施。及早糾正休克,預(yù)防和處理微循環(huán)、肝、腎等臟器功能衰竭,同時(shí)按急性溶血性貧血的搶救原則進(jìn)行處理,如糖皮質(zhì)激素的盡早應(yīng)用、堿化尿液、保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、維持水電解質(zhì)平衡、血漿置換次數(shù)都是搶救成功的關(guān)鍵。一般螫傷部位較多,溶血癥狀重,均屬危重者應(yīng)立即實(shí)施TPE搶救,必要時(shí)進(jìn)行多次TPE治療。而對(duì)于蜂螫傷至使用TPE治療間隔時(shí)間較長(zhǎng)者、尿色呈深醬油色、全身發(fā)紺、呼吸衰竭、生命體征不平穩(wěn)、瀕臨死亡者TPE作為一種搶救手段已失去治療機(jī)會(huì),本組死亡3例患者均屬此類。

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(收稿日期:2009-03-17)