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    賈秀蘭主任醫(yī)師治療病毒性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)

    2009-01-08 07:31賈秀蘭
    云南中醫(yī)中藥雜志 2009年12期
    關(guān)鍵詞:病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)

    丁 智 李 靜 許 丹 賈秀蘭

    關(guān)鍵詞:病毒性心肌炎;賈秀蘭;經(jīng)驗(yàn)

    中圖分類(lèi)號(hào):R542.2+文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    文章編號(hào):1007—2349(2009)12—0004—03

    成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師賈秀蘭,業(yè)醫(yī)30余載,醫(yī)術(shù)精湛,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,尤其在中西醫(yī)防治心血管疾病方面有較好的療效。余隨師侍診,獲益匪淺?,F(xiàn)將賈主任對(duì)病毒性心肌炎的認(rèn)識(shí)與治療介紹如下。

    病毒性心肌炎(viral myocarditis)是一種與病毒感染有關(guān)的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病,是最常見(jiàn)的感染性心肌炎。病毒性心肌炎在各年齡組均可發(fā)生,但以?xún)和?。歲以下的成人居多。男性多于女性。病毒感染有明顯季節(jié)特點(diǎn),流感病毒感染多發(fā)牛在冬季,腸道病毒感染多發(fā)生在夏秋季,且夏秋季發(fā)病率較高。病毒性心肌炎的確切發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,目前認(rèn)為與病毒感染和自生免疫反應(yīng)有關(guān)。西醫(yī)尚無(wú)特效治療方法,多以對(duì)癥支持治療,而中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好療效。

    1病因病機(jī)

    賈主任認(rèn)為正氣不足、邪毒侵心是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素,飲食、情志、勞累等是誘發(fā)本病或加重病情的主要因素,氣陰兩虛是疾病演變過(guò)程中的主要病理變化。正氣不足,尤其是心肺之氣不足是本病發(fā)生的主要內(nèi)在因素。病性為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛,標(biāo)實(shí)主要為外感邪毒,虛之征象貫穿始終。葉天士云:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌保跗趯儆跍夭》懂?,表現(xiàn)為肺系證候,隨后逆?zhèn)?,以心系證候?yàn)橹鳌匦吧鲜?,衛(wèi)氣不足,邪毒是重要的外在因素,其初得之,風(fēng)熱毒邪,侵犯肺衛(wèi),不得宣散,由表人里,致肺經(jīng)郁熱,肺失宣降,肺氣上逆,邪毒上犯頭咽,故頭痛、咽喉腫痛、流涕、咳嗽喘息;由于心肺同居上焦,肺朝百脈,與心脈相通,故肺經(jīng)郁熱浸淫于心,邪熱毒邪消灼心陰,耗傷心氣。心氣不足,鼓動(dòng)乏力故多見(jiàn)乏力;心居胸中,胸中宗氣運(yùn)行無(wú)力,氣機(jī)不暢,故胸悶氣短;動(dòng)則耗氣,故活動(dòng)勞累后癥狀加重;汗為心液,氣虛不固而外泄,故自汗。心陰不足,心失所養(yǎng),心動(dòng)不安故心悸怔忡;虛熱擾心而心神不安,故心煩、失眠多夢(mèng);陰不制陽(yáng),虛熱內(nèi)生,故潮熱、盜汗、咽千,氣陰兩虛者多舌淡或舌紅少苔,脈細(xì)弱。陽(yáng)熱之邪煎熬血液而成瘀,尤其是病程遷延日久,致臟腑氣陰虧虛,心主血脈之功能失調(diào),從而出現(xiàn)氣血不暢,心脈瘀阻又可妨礙氣血的正常運(yùn)行,影響本病的轉(zhuǎn)歸。同時(shí)氣陰既虛,則脾失健運(yùn),肺失宣肅,水液不能正常布散,停而成飲,聚而成痰。痰濁、瘀血?jiǎng)t是主要病理產(chǎn)物,又是導(dǎo)致本病病情加重、遷延難愈的主要原因。久病體虛,容易導(dǎo)致陰血虧虛,心失所養(yǎng),不能藏神,故神不安,志不寧,發(fā)為本證。如思慮過(guò)度,勞傷心脾,不但耗傷陰血,又影響脾胃生化之源,漸至氣血虧虛,不能上奉于心,亦能發(fā)生心悸。

    2治療

    病變初期多為熱邪侵襲,溫邪上受,首先犯肺,患者惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、咽紅腫痛等感冒癥狀伴胸悶心悸、氣短乏力,舌紅、苔薄黃、脈結(jié)代或細(xì)數(shù)等心脈失調(diào)癥狀,主要是毒邪經(jīng)肺侵人心脈,熱傷營(yíng)陰,而致心脈為病。治療以辛涼解表,清熱解毒為主,兼顧熱邪耗陰的一面,選銀翹散加減,方中銀花、連翹用量宜大;薄荷、荊芥發(fā)散表邪;桔梗、牛蒡子甘草宣肺祛痰利咽;竹葉清心除煩;蘆根清熱生津;黃芪益氣;板藍(lán)根、大青葉清熱解毒。此外,尚有部分患者。非由肺傳心,而以濕熱癥狀顯著。臨床上見(jiàn)心悸、胸悶、惡心、嘔吐、納呆、胃脘脹滿、便稀、尿少、苔黃膩、脈滑數(shù)或濡數(shù)等癥狀。治療宜清熱化濕、涼營(yíng)解毒。方用黃連溫膽湯加減。

    心癉之病,邪毒侵心,臨床最常見(jiàn)的癥狀是心悸怔忡,胸悶,少氣懶言,神疲倦怠,頭暈?zāi)垦?,煩熱口渴,夜寐不安,自汗盜汗,舌光紅,脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。此乃邪毒人心,耗氣傷陰,致心氣血兩虧。故臨床最常見(jiàn)為氣陰兩傷之證,法當(dāng)益氣養(yǎng)陰,寧心安神,選方酸棗仁湯加黃芪,并根據(jù)兼癥加減。賈主任多年的,臨床經(jīng)驗(yàn),酸棗仁湯加黃芪治療氣陰兩傷證的病毒性心肌炎療效甚佳,方中黃芪用量宜大加強(qiáng)益氣作用,可用到50g;酸棗仁人心肝之經(jīng),養(yǎng)血寧心安神,知母清熱滋陰而降心火,二者合用,養(yǎng)心陰、益肝血、安神定志;川芎活血化瘀,茯苓健脾化痰;五味子、麥冬養(yǎng)陰生津,潤(rùn)肺清心。隨癥加減:若脈急促者加白芍、五味子、炙甘草、煅龍骨;若胸悶氣滯明顯者加木香、香附、枳殼;若瘀血明顯者加丹參、桃仁、紅花;若胸痛明顯者加延胡索;若心煩躁動(dòng)者加黃連、梔子、淡豆豉;若頭暈明顯者加葛根、川芎;若舌苔厚膩者加藿香、薏苡仁;若尿少水腫者加大腹皮、豬苓、澤瀉。同時(shí)患者多伴有肝氣不舒、情志不暢等心肝同病之證,給患者必要的心理疏導(dǎo),解除患者的緊張,加用柴胡、香附、枳殼、川棟子等疏肝解郁之品。

    3藥理研究

    酸棗仁皂苷有對(duì)抗心肌缺血的趨勢(shì)和作用同時(shí)還具有降脂抗衰老以及改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。導(dǎo)師曾研究酸棗仁水煎劑提取物具有抗病毒調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用。川芎的主要成分川芎嗪有抑制血管平滑肌收縮,擴(kuò)張冠脈,增加冠脈血流量,改善心肌缺氧狀況;還可降低血小板表面活性,抑制血小板聚集,可預(yù)防血栓及降血脂作用。茯苓有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用。甘草具有抗炎、抗病毒、解毒及糖皮質(zhì)激素的作用。病毒性心肌炎的發(fā)病與病毒感染和患者機(jī)體的免疫失控有關(guān),現(xiàn)代藥理學(xué)證明黃芪對(duì)干擾素系統(tǒng)有激活作用,能抗病毒,能改善心肌炎患者的心功能狀態(tài)及調(diào)節(jié)本病患者的免疫失控現(xiàn)象,抑制鈣超載,增加心肌收縮力及恢復(fù)心功能等作用,對(duì)柯薩奇病毒感染的心肌細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用,并使心肌的細(xì)胞電生理異常減輕及心律失常減少,故黃芪實(shí)為病毒性心肌炎的首選之藥。當(dāng)歸、丹參具有增加冠狀動(dòng)脈血流量、擴(kuò)張微血管、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用。生地、麥冬具有促進(jìn)細(xì)胞免疫、抗炎、強(qiáng)心等功能。上述諸藥的藥理研究均能對(duì)心肌有所保護(hù),同時(shí)有一定的抗心律失常作用,這就進(jìn)一步證明了選方和用藥是正確和有效的。

    4典型病例

    張某,女,37歲,公務(wù)員。1年前患者因感冒后出現(xiàn)乏力、胸悶、心悸、頭暈等癥,在成都市某三甲醫(yī)院檢查:白細(xì)胞總數(shù)12×109/L,血沉30mm/h;心肌酶學(xué)ALT60U/I叫AST 90U/L、LDH 190U/L、CK—MB 720U/L均高于正常范圍,心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白1,5ug/L弱陽(yáng)性。動(dòng)態(tài)心電圖提示V,一V。S7一T4g'~壓低約。05mV,T波低平,室性早搏總數(shù)27585次。心臟彩超提示廣泛左心室壁運(yùn)動(dòng)減弱及收縮功能障礙。診斷為病毒性心肌炎,經(jīng)過(guò)抗炎、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌供血、控制心率等治療2。天,癥狀無(wú)明顯緩解。遂求中醫(yī)診治,癥見(jiàn)每稍活動(dòng)后即感心悸、氣短、胸悶,乏力懶言,咽部不適、咳嗽無(wú)痰,精神不振,面色無(wú)華,多夢(mèng),潮熱,自捫脈搏不齊,舌淡苔白脈細(xì)代。病為心癉,證屬氣陰兩虛,法當(dāng)益氣養(yǎng)陰,寧心安神。方取酸棗仁湯加黃芪加減:黃芪30g,黨參30g,酸棗仁20g,茯苓30g,知母10g,川芎10g,五味子10g,生地10g,板藍(lán)根30g,大青葉30g,甘草5g。二診:服藥15劑后,無(wú)咳嗽、咽部不適,精神、體力改善,心慌減輕,多夢(mèng)、潮熱同前,出現(xiàn)口干,納差,舌脈淡苔白脈細(xì),說(shuō)明外邪已去,需加強(qiáng)滋陰力度,同時(shí)兼顧后天脾胃。上方去板藍(lán)根、大青葉,加用黃精20g。麥冬20g,谷芽30g。三診:服藥15劑后,已無(wú)胸悶、心悸、乏力之癥,偶有潮熱,納眠可,舌淡紅苔白脈細(xì)。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示偶有室性早搏,總數(shù)560次,ST—T段正常。心肌酶學(xué)正常。為鞏固療效,繼服2。劑。

    5討論

    中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無(wú)特定的病名與病毒性心肌炎相對(duì)應(yīng),根據(jù)臨床表現(xiàn)不同,一般而言,以心悸為主者,當(dāng)屬“心悸”、“怔忡”、“厥證”范疇;若以心前區(qū)痛者,則應(yīng)以“心痛”“胸痹”辨證;以乏力為主癥者,又宜從“虛勞”論之;若系急性感染起病者,則可從“溫病”論治,危重者可歸“心水”、“厥脫”等內(nèi)科病的范疇。我回現(xiàn)行頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將病毒性心肌炎定名為“心癉”。

    賈主任經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐,認(rèn)為益氣養(yǎng)陰為中醫(yī)治療病毒性心肌炎的基本大法。對(duì)改善病人血液循環(huán)狀態(tài),增強(qiáng)心肌收縮力,提高病人體質(zhì),防止復(fù)發(fā)都有重要意義。治療病毒性心肌炎用酸棗仁湯加黃芪,因?yàn)榛颊卟〕讨卸加袣馓?,藥理作用提示黃芪抗病毒、提高免疫功效;同時(shí)均有養(yǎng)陰的藥物。如麥冬、五味子收到了很好的效果。在治療過(guò)程中不僅要強(qiáng)調(diào)心肺的醫(yī)治,而且要注意脾胃腎的調(diào)護(hù)。更加驗(yàn)證了本病病性為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛,標(biāo)實(shí)主要為外感邪毒。此病的治療不可拘泥于中醫(yī),需中西醫(yī)結(jié)合論治,方可取得滿意的療效。

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