“社區(qū)、醫(yī)院一體化”糖尿病管理新模式

王 敏 賈偉平

每年的11月14日是糖尿病患者的節(jié)日,世界各國在這一天廣泛開展糖尿病宣傳教育活動,以推動糖尿病防治事業(yè)的開展。從2007年起,聯(lián)合國將原先的“世界糖尿病日”正式更名為“聯(lián)合國糖尿病日”,將“專家、學(xué)術(shù)行為”上升為各國的政府行為,促使各國政府和社會各界加強對糖尿病的控制和管理,以減少糖尿病給人類帶來的危害。

本期《名醫(yī)訪談》欄目,我們特別邀請上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院副院長、上海市糖尿病研究所所長、上海市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)?？莆瘑T會主任委員賈偉平教授,跟我們一同分享糖尿病防治管理的新思路、新模式。

本刊記者:賈院長,您好!很高興能夠在聯(lián)合國糖尿病日即將到來之際采訪到您。您認(rèn)為我國糖尿病的現(xiàn)狀和防治管理處于一個怎樣的階段,存在哪些問題?

賈院長:隨著社會經(jīng)濟條件的改善,糖尿病已經(jīng)上升到一個全球性的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,其發(fā)展迅速,對人們的健康造成的危害巨大。根據(jù)2007年我們做的全國調(diào)查,當(dāng)時我國約有3980萬的糖尿病患者,預(yù)計到2025年,糖尿病患者將高達5930萬,如何管理好這支龐大的糖尿病大軍,給我們的政府和醫(yī)務(wù)工作者提出了極大的挑戰(zhàn)。

大部分讀者都知道,糖尿病是一種慢性病,它的危害性是對患者引發(fā)諸多的并發(fā)癥,可導(dǎo)致患者失明、腎衰、中風(fēng)、心梗、截肢等,產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。目前約60%的糖尿病患者有慢性并發(fā)癥,這不僅嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量,同時亦導(dǎo)致醫(yī)療費用的迅猛上升,預(yù)計在未來十年中,我們國家在心臟病、中風(fēng)、糖尿病患者的耗資將達到5500億美元,這一數(shù)字是驚人的。如何遏止這種狀況,其有效措施就是加強對人群中糖尿病等慢性病的健康教育管理,這樣可以有效推遲疾病的發(fā)生率、死亡率,延長患者的壽命。而就目前的糖尿病管理教育模式,還存在一些不足:

許多百姓為了掛個專家號看糖尿病、高血壓這些“老毛病”,總要擠破頭去三級醫(yī)院。其實,只要社區(qū)醫(yī)生技能掌握得好,大部分患者還是很愿意去社區(qū)看這些慢性病。去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心畢竟要比三級醫(yī)院方便得多,不用舟車勞頓,而且后期的隨訪也更方便。而大醫(yī)院的門診量常常達到飽和,還是不能滿足患者的需求,這些還不算什么,最大的弊端是很多初治患者一旦血糖下降后,便消失在大醫(yī)院繼續(xù)監(jiān)督的“視線范圍”內(nèi)。鞭長莫及是我們最大的無奈。而作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,最大的優(yōu)勢就是能在地域上輻射更多居民。能在扮演好科普“傳聲筒”的同時,又能管理好患者實施詳細(xì)的治療方案。社區(qū)醫(yī)師要更好地為病人治病, 除了關(guān)鍵要提高自身的診療水平外,還要積極與大醫(yī)院配合,共同實施慢性病的“一體化”管理。

本刊記者:您是基于何種考慮,大醫(yī)院、大專家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)生會選擇在慢性病的防治上,嘗試建立一個全新的“一體化”“無縫化”管理模式呢?

賈院長:2000年在對上海市曹楊社區(qū)的一次流行病學(xué)調(diào)查時,我們以空腹血糖6.0mmol/L、餐后血糖8.0mmol/L為標(biāo)準(zhǔn),對該社區(qū)擁有10萬常住居民開展了一次大規(guī)模的高危人群糖尿病調(diào)查。結(jié)果我們發(fā)現(xiàn),糖尿病患者的實際血糖控制率只有8%,而所有患者中,只有7%的人接受過慢性并發(fā)癥的篩查。

我當(dāng)時非常著急,沖著這些病人說,“你們要知道,糖尿病患者晚期會并發(fā)出現(xiàn)失明、爛腳、中風(fēng)、心梗,只要早發(fā)現(xiàn)早控制,是有機會逆轉(zhuǎn)的呀!”也是通過這次經(jīng)歷,讓我萌發(fā)了對糖尿病建立“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理”的想法。

目前,我們在普陀區(qū)曹楊、真如鎮(zhèn)、桃浦3個社區(qū)共有從45歲以上高危人群中篩查出的超過3000名的糖尿病患者,正“中規(guī)中矩”地依照1月一次、3月一次的不同項目,接受著長期的血糖監(jiān)測。其中部分指標(biāo)反復(fù)不能達標(biāo)者,已約有280人坐上了定期往返于“4個點”之間的雙向轉(zhuǎn)診車,由社區(qū)醫(yī)生陪同至上海市六醫(yī)院的糖尿病?？崎T診,重新調(diào)整治療方案,然后返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作進一步跟蹤觀察。

我們從制定基層衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病防治指南、為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安裝管理軟件、開設(shè)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)基地及社區(qū)健康講堂等最基礎(chǔ)的工作做起,以開通雙向轉(zhuǎn)診車和建立“糖尿病健康小屋”為平臺,僅僅一年多的時間里,進入“監(jiān)測體系”的3000多名建卡患者中,有約23%的人已由原來“上竄下跳”的血糖,自從被社區(qū)醫(yī)師“盯牢”后,血糖已達標(biāo)了,有三分之一的人已完成了早期并發(fā)癥篩查,3個社區(qū)居民對糖尿病基本知識的知曉率也提高至90%。

本刊記者:在您提出的《醫(yī)院-社區(qū)全程糖尿病管理模式的研究與實踐》課題中,“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三甲醫(yī)院職能轉(zhuǎn)變”對咱們的糖尿病患者有哪些切實的好處?

賈院長:我們的病人在得病后往往更愿意到三甲醫(yī)院就診,而對在家門口的社區(qū)醫(yī)院“近而遠(yuǎn)之”,其實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市醫(yī)療衛(wèi)生體系的最基層網(wǎng)絡(luò),我們的愿望是讓百姓“在家門口就把健康管理好”。

醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著越來越重要的作用。然而就全國范圍來看,社區(qū)糖尿病防治的效果似乎不太理想,主要表現(xiàn)為:一是血糖控制達標(biāo)率低,僅為10%,與三級醫(yī)院的50%相比,差距很大。二是慢性并發(fā)癥篩查率極低,因此當(dāng)患者因癥狀明顯而來大醫(yī)院就診時,往往已進入了晚期。形成這種現(xiàn)狀的原因是與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏糖尿病的專業(yè)理論知識;未能規(guī)范掌握糖尿病篩查、診斷及治療的方法;缺少糖尿病綜合管理的團隊;對居民尚未開展糖尿病知識教育有關(guān)。為此我們上海市第六人民醫(yī)院創(chuàng)建了醫(yī)院—社區(qū)全程糖尿病管理模式,為社區(qū)醫(yī)師提供到我院進修的平臺;為他們舉辦業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)班;希望社區(qū)醫(yī)師做好糖尿病患者的“守門人”。同時為轉(zhuǎn)診病人免費提供轉(zhuǎn)診車;對病人就診優(yōu)惠掛號;并對每個轉(zhuǎn)診病人提供個體化的糖尿病午餐;對有并發(fā)癥的病人實行多病的聯(lián)合治療;把方便讓給病人,讓病人得到切實的好處。

本刊記者:在您的率領(lǐng)下,上海第六人民醫(yī)院率先在國內(nèi)創(chuàng)建了“醫(yī)院—社區(qū)糖尿病一體化管理”的模式,取得了顯著的成效,能否談?wù)勏乱徊降墓ぷ鞣较?

賈院長:如今,防治糖尿病仍然面臨嚴(yán)峻的形勢,如果現(xiàn)在我們不積極采取糖尿病的防治工作,那么后果是不容樂觀的。通過這些年我們的研究和實踐證明,在糖尿病的防治中,醫(yī)院和社區(qū)都需要立足于自己的功能和定位,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量,承擔(dān)起糖尿病患者管理的“守門人”,醫(yī)院要做好社區(qū)的對接,以病人為中心,緊緊相扣,無縫連接,并希望醫(yī)院、社區(qū)糖尿病一體化管理模式能在更多的社區(qū)推廣,把患者的血糖管住,提高糖尿病的防治效能。

專家簡介

賈偉平,主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,現(xiàn)任上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院副院長、內(nèi)分泌代謝科主任、上海市糖尿病研究所所長、擔(dān)任上海市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)?？莆瘑T主任委員、內(nèi)分泌學(xué)?？莆瘑T副主任委員。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會委員、糖尿病學(xué)分會委員兼工作秘書。先后入選上海市衛(wèi)生系統(tǒng)“百人計劃”、上海市科委優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃及上海市“領(lǐng)軍人才”等培養(yǎng)計劃、獲得國家、上海市科技進步獎等8項,在國內(nèi)外雜志發(fā)表論文100余篇。