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保險公司拒絕為“三鹿患兒”理賠孰之過?保險公司?還是投保人?

“三鹿奶粉事件”又一次揭開了人們心中關于食品安全的傷疤，同時考驗人們心理承受力的是保險公司拒賠。

保險公司怎能拒賠?

何女士的小女兒因為喝了三鹿奶粉而患小兒腎結石，前后治病花去了大半積蓄，她找到為女兒投保健康保險的友邦保險索賠，卻遭到了保險公司義正辭嚴的拒絕，友邦保險聲稱該事件不在保障范圍內。

向來號稱“雪中送炭”典型代表的保險公司，態(tài)度來了個180度的大轉彎，何女士的心都涼了：“為啥我買了保險，發(fā)生了事故保險公司不賠了?是不是故意惜賠，找茬拒賠?”

“三鹿奶粉事件”遭到拒賠的不只何女士一人，拒賠的保險公司也不只友邦一家。投保人在向媒體痛訴委屈和不滿時，保險公司卻有自己的說法。

保險公司認為這些兒童因為飲用三鹿奶粉患腎結石住院，所遭受的損失是由疾病引起，意外保險范疇的原因并不包含疾病，所以按照原則不能賠付。同時，保險公司認為兒童重大疾病險的理賠范圍里只有慢性腎功能衰竭尿毒癥，與這次三聚氰胺導致的腎結石屬于不同病因，因此這些結石患兒不能得到重疾險的賠付。

保險公司說的頭頭是道。幸好此時政府出手，為孩子看病的錢由政府報銷，但是此次事件帶來的陰影還是留在了家長心中，保險業(yè)的行業(yè)聲譽再次面臨質疑，好的企業(yè)又怎能把社會責任丟在一邊?

需要提醒保險公司的是，當家長失去了對保險公司的信任，也很容易走入投保兒童險的盲區(qū)。

避開保險公司拒賠陷阱

保險公司并不是慈善機構，必然會盤算清楚什么該賠什么不該賠。它為了規(guī)避風險，將風險概率日益增長的重大疾病列入免賠范圍。這正應了那句“買的不如賣的精”，消費者投保時要理性，避開保險理賠陷阱。

我們先來看保險范疇里對于“意外”的界定，有一條是“外來的”：如“酸、堿、煤氣毒劑等因素所引致的化學性損傷，并且損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的”。在這次三鹿事件里，家長主觀相信三鹿奶粉，而三鹿奶粉正常情況下也應該是合格的，家長將三鹿奶粉給孩子吃導致孩子死亡，后果是超出他們意識范圍的，那孩子的死亡就算意外，所以應該賠，除非保險條款里有類似食物中毒的責任免除才可拒賠。因此購買意外險時要看清楚責任免除部分，防止出了問題無人“埋單”。

家長在給孩子購買重大疾病險時，要辨別清楚哪些病會獲得賠償，哪些病又不能獲得賠償，也不能圖省事用平時對“重大疾病”的理解，去套用保險意義上的疾病。在遇到將疾病理賠范圍縮小的情況下，要考慮購買組合險，比如重疾險加住院醫(yī)療險。通常，住院醫(yī)療險不分病種，只要是住院治療就可賠付部分醫(yī)療費用，這樣可以在一些疾病不能獲得賠償?shù)那闆r下彌補一些損失。

另外，購買重大疾病險的時候要考慮到該險要對發(fā)病率高的兒童病有較全面的保障。

投保兒童險宜分段

三鹿奶粉事件為家長們敲響了警鐘，在各種疾病和意外傷害隨時會侵犯孩子的情況下，我們拿什么愛我們的寶貝?本刊理財專家提醒投資者，兒童險宜分段投保，家長應該根據(jù)孩子的年齡，分三段選擇不同險種。

第一階段是為0－6歲的孩子投保。這個階段的孩子抵抗能力差，容易得一些流行性疾病，而以死亡為給付條件的險種一般醫(yī)療賠付比例不高，建議多買些住院醫(yī)療補償型的險種。該險種的優(yōu)勢在于其沒有疾病范圍的限定，只要是因疾病導致住院治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，都可以給予相應比例的報銷。

比如“人民保險少兒成長醫(yī)療保障計劃”，投保人一次性繳費2萬元保一年，可以無條件續(xù)保2次。投保后一年內被保險人因意外或疾病住院，最高可賠付12萬元；因惡性腫瘤、重大器官移植、再生障礙性貧血、嚴重燒傷等10種重大疾病住院，最高可賠8萬元。另一方面，不管總計20萬元的賠付是否發(fā)生，人保健康都將在次年返還2萬本金。這樣既減輕了因患病導致的醫(yī)療負擔，又不用擔心會因為對于疾病種類的限定而產(chǎn)生不能理賠的現(xiàn)象。此次三鹿事件中，患兒家長如給孩子投保住院醫(yī)療類保險的話，雖然結石病本身不能得到重疾險的賠償?shù)亲≡嘿M用卻可由住院醫(yī)療險報銷。

另外，住院醫(yī)療險是以實際發(fā)生的全部費用為賠付上限，若想獲得更全面的保障而家庭條件又允許的話，建議購買組合式保險，即同時投保普通的少兒重疾險和住院醫(yī)療險。

比如“新華人壽成長無憂少兒重大疾病保險”是國內第一款可直接投保的專門保障少兒高發(fā)重疾的保險，保費低廉，保額無限，針對性強，其所列出的疾病均為兒童高發(fā)病。在合同生效一年內，被保險人初次患合同所指的重大疾病或初次實施合同所指手術，按保險單上載明的保險金額的10％給付重大疾病保險金，并無息返還所交保險費。在合同生效一年后，被保險人初次患合同所指的重大疾病或初次實施合同所指手術，按保險單上載明的保險金額給付重大疾病保險金。

目前，各家保險公司對少兒可保的疾病種類有一定差別，有的涵蓋30多種，有的則只保十幾種。注意不要單純去數(shù)可保疾病的種類，投保涵蓋過多而發(fā)病率較低的疾病險種，只是浪費保費而已。

第二階段是為7－12歲的孩子投保。7－12歲這個年齡段由于意外傷害隱患很大，應適當增加意外險的投入，并且在條件允許的情況下考慮未來教育金的儲蓄。當然如果家庭條件很好，應該在孩子出生后不久就考慮未來教育金的儲蓄，這樣每年保費負擔可以減少。而且孩子上學后，學校會統(tǒng)一組織上學平險，該險保費低廉，覆蓋面廣，是孩子投保首選。

以中國入壽的學平險為例，保費50元／年，發(fā)生意外傷害，按80％的比例賠付，保險金額為5000元。因疾病或意外傷害需住院治療，在可報銷范圍內扣除100元免賠額后分級累進按50％－90％比例給付保險金，最高限額60000元。另外含風險保障金5000元。

第三階段是為12－18歲的孩子投保。12－18歲階段可以不必局限于少兒險，因為一些針對成人的險種14歲以上就可以購買。在為孩子投保這類成人險時，宜選擇返還時間間隔短的分紅產(chǎn)品，這樣可以在一定程度上替代教育金給付。當然，也可以考慮繳費和支取都非常靈活的萬能壽險。這類險種不僅有保障性，還有很高的投資性。不過在利用保險獲得收益時，還是應該以意外險和醫(yī)療險為首要考慮險種，遵循“保障第一、收益第二”的原則。

需要提醒家長的是，在購買主險時，應同時購買豁免保費附加險。這樣，父母發(fā)生重大疾病、身故或者傷殘都可以豁免未交的所有保費，而保障的功能繼續(xù)有效，到了孩子該領取保險金的時候一分不少。