當(dāng)今西方精神健康服務(wù)發(fā)展的新趨向

童　敏

[摘要]復(fù)原模式是西方精神健康服務(wù)在20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的新的發(fā)展趨向，目前已成為西方社會占主導(dǎo)的精神健康服務(wù)模式。復(fù)原模式強(qiáng)調(diào)把精神疾病患者視為一個完整的人，注重以精神疾病患者為主導(dǎo)設(shè)計、組織和安排各種不同的服務(wù)。雖然復(fù)原模式在西方已有二十多年的發(fā)展歷史，但在國內(nèi)卻很少有人問津。本文通過探討復(fù)原模式的演變過程、影響復(fù)原的因素、復(fù)原的基本原則以及復(fù)原模式的有關(guān)爭論等，希望能夠完整地呈現(xiàn)出當(dāng)今西方精神健康服務(wù)發(fā)展的新趨向。

[關(guān)鍵詞]精神健康；復(fù)原；復(fù)原模式

[中圖分類號]C91(文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-2689(2008)03-0001-06

自20世紀(jì)80年代提出復(fù)原概念以后，西方精神健康服務(wù)模式在90年代出現(xiàn)了新的發(fā)展趨向，美國精神健康研究的著名學(xué)者安托尼(w.Anthony)稱之為“復(fù)原的時代”。復(fù)原模式強(qiáng)調(diào)把精神疾病患者視為一個完整的人，以精神疾病患者的發(fā)展需要為主導(dǎo)設(shè)計、安排、組織各項(xiàng)服務(wù)活動。雖然復(fù)原模式在西方經(jīng)過二十多年的發(fā)展已成為占主導(dǎo)的精神健康服務(wù)方式，但在國內(nèi)卻很少有人問津。本文將圍繞著復(fù)原模式的演變，探討影響復(fù)原的因素、復(fù)原的基本原則以及有關(guān)復(fù)原模式的爭論，希望勾畫出當(dāng)今西方精神健康服務(wù)發(fā)展的新趨向，為國內(nèi)精神健康服務(wù)的發(fā)展提供有益的借鑒。

一、復(fù)原模式(reeovery model)的演變

促使西方社會在20世紀(jì)90年代出現(xiàn)精神健康服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變與服務(wù)使用者運(yùn)動(consumermovement)緊密相關(guān)。借助服務(wù)使用者運(yùn)動讓人們看到并且相信精神疾病患者康復(fù)的可能性和機(jī)會，對原有的建立在病癥治療假設(shè)基礎(chǔ)上的服務(wù)模式產(chǎn)生懷疑。這是深入理解精神疾病患者尋回原有生活所做的努力的重要條件。精神健康服務(wù)中的復(fù)原模式依據(jù)希望、增權(quán)和支持性的社會關(guān)系等哲學(xué)理念，是精神健康服務(wù)模式在服務(wù)使用者運(yùn)動之后必然出現(xiàn)的改革方向。服務(wù)使用者運(yùn)動對復(fù)原模式的影響可以概括為以下幾個方面：(1)服務(wù)使用者運(yùn)用產(chǎn)生于20世紀(jì)60、70年代，時興于20世紀(jì)80年代，它要求增強(qiáng)社區(qū)支持以幫助精神疾病患者康復(fù)；(2)服務(wù)使用者運(yùn)動使人們關(guān)注精神疾病患者在心理、社會和精神方面的健康發(fā)展的要求；(3)在服務(wù)使用者運(yùn)動中讓人們看到從整體的視角幫助精神疾病患者康復(fù)的可能性；(4)服務(wù)使用者運(yùn)動關(guān)注精神疾病患者的主觀的經(jīng)驗(yàn)和感受，使之成為理解精神疾病患者康復(fù)不可缺少的部分；(5)服務(wù)使用者運(yùn)動所強(qiáng)調(diào)的自助的理念與復(fù)原運(yùn)動的宗旨是一致的，它為平衡內(nèi)部主觀經(jīng)驗(yàn)和外部客觀結(jié)果提供具體的解決方法。

非院舍化(deinstitutionalization)運(yùn)動導(dǎo)致大量精神疾病患者涌入社區(qū)，社區(qū)服務(wù)出現(xiàn)明顯不足。在20世紀(jì)70年代中期，美國國家精神健康研究所(National Institute 0fMental Health)根據(jù)當(dāng)時的社區(qū)服務(wù)狀況提出建立社區(qū)支持系統(tǒng)(community supportsystem)的想法，以幫助生活在社區(qū)中的長期精神疾病患者。所謂社區(qū)支持系統(tǒng)就是組織一批有愛心和責(zé)任感的社區(qū)居民，幫助社區(qū)中的弱勢群體滿足他們的發(fā)展需要，以避免社區(qū)生活中的孤立和排斥。社區(qū)支持系統(tǒng)的建立依據(jù)的是在社區(qū)日常生活環(huán)境中幫助精神疾病患者康復(fù)的理念。到了20世紀(jì)80年代中期，在社區(qū)日常生活中幫助精神疾病患者康復(fù)的理念和方法已成為指導(dǎo)西方精神健康服務(wù)的基本框架。

影響復(fù)原模式產(chǎn)生的另一個方面的重要因素是對精神疾病患者所開展的長期跟蹤研究。其中影響最大的是1987年美國學(xué)者所開展的弗蒙特一緬因州的比較研究，他們對嚴(yán)重的精神疾病患者進(jìn)行了長期跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)注重自助、希望和個人化的合作計劃優(yōu)于非院舍的服務(wù)。這種注重個人復(fù)原有意義生活的理念促使美國精神疾病患者聯(lián)盟(NationalAllied of the Mentally)推崇這樣的信念：“精神疾病不是健康生活的障礙”。海伽爾提和他的同事們在1994年開展了一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)50％的精神分裂癥患者能夠有明顯的改善，其中20％的患者能夠重新恢復(fù)原有的生活(1409～1416)。戴維德森和麥克格拉希姆認(rèn)為，精神疾病患者的癥狀能夠得到某種程度的消減，社會功能能夠得到某種程度的改善。雖然不同的研究者得出的結(jié)論不同，例如，有的研究證明46％，有的認(rèn)為是68％，有的得出49％，有的發(fā)現(xiàn)是44％，但普遍認(rèn)為精神疾病患者中有相當(dāng)一部分比例的人能夠重新過一種有意義的生活，并且對社會有所貢獻(xiàn)。即使是按嚴(yán)格的復(fù)原標(biāo)準(zhǔn)來看，大約有50％至58％的精神分裂癥患者能夠有明顯的改善。顯然，復(fù)原有意義的生活不是少數(shù)人的特例。復(fù)原模式的產(chǎn)生和發(fā)展還與社會工作者的努力緊密相連，他們運(yùn)用能力的視角注重精神疾病患者生活中積極的方面。

在美國，復(fù)原這個概念最初來自于戒酒協(xié)會(Alcoholics Anonymous)的12步自助和互助小組活動的經(jīng)驗(yàn)。這個概念所表達(dá)的對社會和心理因素的關(guān)注得到廣泛經(jīng)驗(yàn)研究的肯定，認(rèn)為像職業(yè)、社會支持和朋友關(guān)系等是幫助精神疾病患者在社區(qū)日常生活環(huán)境中建立和維持有意義生活的重要影響因素。復(fù)原概念不同于傳統(tǒng)的康復(fù)概念(rehabilitation)。傳統(tǒng)的康復(fù)概念是指在醫(yī)院的處境中由醫(yī)生負(fù)責(zé)提供的、以治療為核心的有限的精神健康服務(wù)，而復(fù)原概念是指在日常生活場景中為精神疾病患者提供各種精神健康服務(wù)，要求以精神疾病患者為主導(dǎo)，讓精神疾病患者自己確定改變的目標(biāo)、方向和途徑，服務(wù)提供者只是精神疾病患者實(shí)現(xiàn)自己夢想的協(xié)助者，幫助精神疾病患者滿足健康發(fā)展的要求以及提供必要的技能訓(xùn)練。

20世紀(jì)90年代之后，復(fù)原概念在歐洲和美國開始受到普遍的重視。在專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域人們逐漸相信，即使是嚴(yán)重的精神疾病患者也能像一般社會成員那樣重新尋回或者創(chuàng)造一種有意義的生活。越來越多的專業(yè)服務(wù)人員和政策分析專家開始關(guān)注復(fù)原這個概念。2002年4月，美國總統(tǒng)喬治·布什宣布成立精神健康總統(tǒng)新自由委員會(the Presidents NewFreedom Commission on mental health)，開始在全國范圍內(nèi)開展精神健康服務(wù)的調(diào)查和改革方案的設(shè)計。2004年12月美國舉行了全國精神健康復(fù)原和精神健康服務(wù)變革的認(rèn)同會議(the NationalConsensus Conference on Mental Health Recovery andMental Health Systems Trans rmafion)，把復(fù)原服務(wù)模式確定為全國精神健康服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)。

二、影響復(fù)原的因素

在精神疾病患者的復(fù)原過程中，強(qiáng)調(diào)最多的是重新尋回自我控制或者自我管理?？ㄅ硖卣J(rèn)為，復(fù)原是

精神疾病患者通過增強(qiáng)對自己生活的責(zé)任感重新實(shí)現(xiàn)自我管理生活的過程，其中重新獲得自我控制的能力和責(zé)任感是影響復(fù)原的重要因素。也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，個人的責(zé)任感、自我決定能力以及選擇的自由空間是精神疾病患者復(fù)原有意義生活的關(guān)鍵。有學(xué)者把復(fù)原過程的重點(diǎn)放在積極自我的培養(yǎng)上，認(rèn)為復(fù)原是精神疾病患者從病人和失敗者的身份中發(fā)展出積極自我的過程，這個過程是獨(dú)特的、能動的。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在精神疾病患者復(fù)原有意義的生活中目標(biāo)起著重要的作用。復(fù)原就是實(shí)現(xiàn)生活目標(biāo)的過程，在這個過程中伴隨著新的想法、感受和情緒。精神(spirituality)方面的健康發(fā)展是精神疾病患者復(fù)原有意義生活的必要組成部分。精神疾病患者復(fù)原有意義的生活其實(shí)就是精神上的探索過程。奧德斯和迪尼在總結(jié)復(fù)原概念時指出，影響復(fù)原的因素涉及四個基本方面：(1)主觀性(subjective)；(2)積極和進(jìn)步；(3)個人控制和管理能力的提升；(4)是一個過程而不是一個事件。雷珀爾和博金斯也有類似的總結(jié)，提出復(fù)原：(1)是一個過程而不是一個目標(biāo)；(2)是直接針對精神疾病患者的生存基礎(chǔ)；(3)是生命的成長和對生活挑戰(zhàn)的克服，而不是簡單的治愈；(4)是獨(dú)特的、個人化的、持續(xù)的探索過程，而不是達(dá)到某項(xiàng)治愈標(biāo)準(zhǔn)或者結(jié)果；(5)是重新學(xué)會管理和安排自己的生活。

有些研究者更為關(guān)注服務(wù)提供者與精神疾病患者之間的合作關(guān)系，認(rèn)為這是精神疾病患者復(fù)原有意義生活的決定性因素，能夠帶來互助、尊重和熱情。否則，依靠強(qiáng)制的方式只會損壞精神疾病患者的尊嚴(yán)、希望和自我價值感。格羅夫爾在分析服務(wù)提供者的角色時指出，復(fù)原有意義的生活絕不是服務(wù)提供者所能指導(dǎo)的工作，而是精神疾病患者自身的努力，服務(wù)提供者的作用是堅信精神疾病患者能夠復(fù)原有意義的生活，并且按照這樣的理念與精神疾病患者合作，為精神疾病患者提供必要的支持環(huán)境，而不是妨礙精神疾病患者探尋有意義的生活?？梢?，復(fù)原不僅涉及精神疾病患者內(nèi)部主觀需要的滿足，同時還包括外部環(huán)境的必要支持。只有當(dāng)外部環(huán)境減少阻礙并且能夠提供必要的支持時，精神疾病患者才可能過一種滿意的、積極的生活。復(fù)原有意義的生活需要同伴的相互支持、家庭和社區(qū)的配合，其中家庭是精神疾病患者康復(fù)的重要資源。復(fù)原有意義生活的內(nèi)部影響因素包括希望、治愈和增權(quán)等；外部影響因素包括人的權(quán)利、積極的文化氛圍和復(fù)原取向的服務(wù)等。鑒于內(nèi)部和外部因素的考察，有學(xué)者把復(fù)原定義為精神疾病患者重新獲得管理自己生活、擺脫疾病身份影響的、非直線的成長過程，在這個過程中需要周圍他人的支持和鼓勵以及精神疾病患者在職業(yè)領(lǐng)域的社會競爭力的提高。

顯然，復(fù)原是精神疾病患者在多個層面上的發(fā)展過程，是通過積極的、支持性的和增權(quán)的外部環(huán)境重建健康、能動的自我的過程。安德倫森和他的同事們把復(fù)原的變化分成四個方面：(1)發(fā)現(xiàn)希望；(2)重建自我；(3)尋找生活的意義；(4)承擔(dān)復(fù)原的責(zé)任。他們還進(jìn)一步將復(fù)原過程分為前后連續(xù)的五個發(fā)展階段：(1)暫停期。這一階段的特點(diǎn)是精神疾病患者充滿困惑、無望等負(fù)面的情緒和感受；(2)警覺期。處在這一階段的精神疾病患者發(fā)現(xiàn)了復(fù)原的一線希望；(3)準(zhǔn)備期。接著前一階段的警覺期，精神疾病患者開始嘗試各種改變的努力；(4)重建期。這一階段的特點(diǎn)是精神疾病患者開始重建積極的自我；(5)成長期。經(jīng)過重建期的努力，精神疾病患者在這一階段表現(xiàn)出能夠有效管理自己的生活。

有的學(xué)者從更廣泛的范圍討論影響復(fù)原的因素，認(rèn)為復(fù)原是一種指導(dǎo)精神健康服務(wù)的新的模式，稱為復(fù)原模式。這種新的精神健康服務(wù)模式以精神疾病患者復(fù)原有意義生活為目標(biāo)，讓精神疾病患者及其家庭成員在服務(wù)的設(shè)計、選擇、利用等方面成為主導(dǎo)者，服務(wù)提供者只是服務(wù)的協(xié)助者。服務(wù)提供者需要幫助精神疾病患者建立積極的支持網(wǎng)絡(luò)，其中自助和互助的同伴小組以及治療、工作和生活安排的選擇空間非常重要。像社區(qū)中的其他成員一樣，精神疾病患者也被視為享有同等居住、受教育和工作權(quán)利的、自主的社會成員。

三、復(fù)原的基本原則

復(fù)原概念本身包含著對精神健康服務(wù)的不同評估視角。從精神疾病患者角度決定的服務(wù)合作關(guān)系包含了對精神疾病患者不同的態(tài)度，例如，把精神疾病患者視為有能力的人、不訓(xùn)責(zé)或者貶低精神疾病患者、關(guān)注精神疾病患者的感受和經(jīng)歷、由精神疾病患者決定自己的發(fā)展路徑以及仔細(xì)傾聽精神疾病患者明確他們的需要等。如果缺乏對復(fù)原有意義生活的信念，精神健康服務(wù)就無法為精神疾病患者提供成長的機(jī)會。安托尼希望借助復(fù)原這個概念改變精神健康服務(wù)的基本視角，他認(rèn)為復(fù)原模式包含了八個方面的不同的精神健康服務(wù)原則：(1)專業(yè)人士不是精神疾病患者復(fù)原的關(guān)鍵，在沒有專業(yè)人士的干預(yù)下。精神疾病患者也能復(fù)原；(2)復(fù)原過程中的共同特征是精神疾病患者身邊有復(fù)原的堅信者，這些復(fù)原的堅信始終與精神疾病患者站在一起；(3)復(fù)原的視角不是探索精神疾病病因的有關(guān)理論，它是對待精神疾病患者的態(tài)度；(4)即使精神疾病存在，精神疾病患者仍可能復(fù)原有意義的生活；(5)復(fù)原過程能夠改善精神疾病病癥出現(xiàn)的頻率和時間的長短；(6)復(fù)原過程不是直線改善的方式，其間可能出現(xiàn)倒退的現(xiàn)象；(7)從精神疾病的各種不良影響中復(fù)原通常要比直接從精神疾病病癥復(fù)原更為困難；(8)從精神疾病中復(fù)原并不意味著不再是“真正的精神疾病患者”，只是擁有了復(fù)原的知識和經(jīng)驗(yàn)。。

在2004年12月舉行的全國精神健康復(fù)原和精神健康服務(wù)變革的認(rèn)同會議上，美國把復(fù)原模式確定為全國精神健康服務(wù)改革的目標(biāo)，并且明確了復(fù)原的十項(xiàng)基本原則：(1)自我指導(dǎo)(self-direction)，即由精神疾病患者自己引導(dǎo)、選擇、決定和實(shí)踐復(fù)原的具體方式和途徑；(2)個人化和以人為本(individualizedand person-centered)，即依據(jù)精神疾病患者自身不同的能力、抗逆力、需要和經(jīng)驗(yàn)等選擇不同的多樣發(fā)展途徑；(3)增能(empowerment)，即精神疾病患者有權(quán)參與各種決定并且做出選擇；(4)整體性(holistic)，即復(fù)原過程涉及精神疾病患者的整個生活，包括精神、身體、靈性和社區(qū)等不同方面；(5)非直線(non-linear)，即復(fù)原過程不是一步一步的直線發(fā)展變化過程，而是伴隨著挫折的不斷學(xué)習(xí)過程；(6)以能力為本(strengths-based)，即復(fù)原注重各種能力、抗逆力、才能、處理技能以及個人內(nèi)在價值的建設(shè)；(7)同伴支持(peer support)，即相互支持對精神疾病患者的復(fù)原起著重要的作用，包括經(jīng)驗(yàn)性的知識和技能的分享以及社會性的學(xué)習(xí)；(8)尊重(respect)，即對精神疾病患者采取接納和欣賞的態(tài)度，包括維護(hù)他們的權(quán)利、消除社會歧視和污名，這些是實(shí)現(xiàn)復(fù)原的關(guān)鍵；

(9)責(zé)任(responsibility)，即精神疾病患者具有照顧自己和尋求復(fù)原的責(zé)任；(10)希望(hope)，即復(fù)原提供了尋求未來美好生活的基本信息和發(fā)展要求。

有學(xué)者直接從后笛卡爾整體視角科學(xué)(Post-Cartesian Holistic Science)出發(fā)，論證復(fù)原概念的哲學(xué)基礎(chǔ)。從某種程度而言，復(fù)原模式與傳統(tǒng)的精神健康服務(wù)的醫(yī)學(xué)模式之間的區(qū)別反映了建構(gòu)主義與實(shí)證主義視角的差別。復(fù)原模式注重精神疾病患者本身的生活經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)學(xué)模式所關(guān)注的專家知識提出了挑戰(zhàn)。格羅夫爾把復(fù)原模式的基本邏輯框架與醫(yī)學(xué)模式的基本邏輯框架進(jìn)行了比較：

四、復(fù)原模式的爭論

在復(fù)原模式的探尋和發(fā)展過程中，存在著不同意見的爭論，概括起來主要集中在兩個方面：(1)復(fù)原概念本身存在的問題；(2)復(fù)原概念中對結(jié)果和過程的不同側(cè)重。托雷(E.F.Torrey)是美國著名的精神病理學(xué)家，也是反對復(fù)原模式的代表。他和斯丹諾維克認(rèn)為，復(fù)原概念所強(qiáng)調(diào)的非病理的取向?qū)ι鐣碚f是非常危險的。在英國也有類似的爭論。有學(xué)者認(rèn)為復(fù)原概念太理想，忽視精神健康服務(wù)中的專業(yè)權(quán)力的運(yùn)作，尤其對于長期的精神疾病患者來說，復(fù)原概念給他們增添了額外的壓力。英國的一些學(xué)者擔(dān)心，產(chǎn)生于美國的復(fù)原概念是否適用于英國，是否僅僅是沒有多少實(shí)質(zhì)內(nèi)容的時髦詞匯而已。博斯福特和豪珀滕則直接指出，復(fù)原概念只是讓個人承擔(dān)問題的責(zé)任。

復(fù)原概念在最初的時候更為注重精神疾病患者病愈康復(fù)的結(jié)果，然后才逐漸關(guān)注精神疾病患者的康復(fù)的過程，形成這樣的信念：即使是嚴(yán)重的精神疾病患者，都能夠參加有意義的活動，都能夠提高自我決定的能力，都能夠生活在沒有歧視的社會中。精神疾病患者的復(fù)原過程不僅可以從病癥治愈的角度考察，同時也可以從復(fù)原自我感來理解。復(fù)原概念中具有注重結(jié)果和過程兩種不同的取向。萊烏夫的看法也類似，他把結(jié)果和過程視為復(fù)原概念的兩個端點(diǎn)，提出以精神疾病患者個人經(jīng)歷為主導(dǎo)的復(fù)原模式。同時考慮結(jié)果和過程使得復(fù)原概念包含多重內(nèi)涵，必然出現(xiàn)概念不清晰的現(xiàn)象。除了病癥的消除，它既可以指一種倡導(dǎo)的運(yùn)動、功能的恢復(fù)；或者指不同發(fā)展階段的過程、一種生活經(jīng)歷、一種生活的態(tài)度和風(fēng)格；甚至也可以是一種新的服務(wù)視角。

五、結(jié)論

西方精神健康服務(wù)從20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了重要的轉(zhuǎn)變，注重以精神疾病患者為主導(dǎo)設(shè)計、組織和安排各種不同的服務(wù)，采取個人化的、以人為本的服務(wù)方式，強(qiáng)調(diào)精神疾病患者自身能力的培養(yǎng)和社會支持的建設(shè)，服務(wù)提供者只是協(xié)助精神疾病患者復(fù)原有意義生活的合作者。這種精神健康服務(wù)方式稱為復(fù)原模式。復(fù)原模式的產(chǎn)生和發(fā)展受到服務(wù)使用者運(yùn)用、社區(qū)支持系統(tǒng)服務(wù)計劃以及精神疾病患者長期跟蹤調(diào)查研究結(jié)果的影響。影響復(fù)原的因素有很多，它是精神疾病患者重新獲得管理自己生活、擺脫疾病身份影響的、非直線的成長過程，在這個過程中需要周圍他人的支持和鼓勵以及精神疾病患者在職業(yè)領(lǐng)域的社會競爭力的提高。復(fù)原也是精神健康服務(wù)的一種新的服務(wù)模式，具有與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式不同的哲學(xué)基礎(chǔ)。雖然復(fù)原模式已成為當(dāng)今西方精神健康的主導(dǎo)服務(wù)模式，但對復(fù)原本身仍充滿了不同意見的爭論。

(責(zé)任編輯：左鵬)