呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)體系綜合評(píng)價(jià)

陸文閣　楊?lèi)?ài)群

摘 要：呼倫貝爾市地處祖國(guó)北部少數(shù)民族地區(qū)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，地方財(cái)力不足，百姓生活不富裕，醫(yī)療消費(fèi)對(duì)每個(gè)職工每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)都屬于高消費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保障的需求也尤為迫切。一方面是百姓強(qiáng)烈的參保要求，另一方面則是現(xiàn)實(shí)的財(cái)力狀況和基金承受能力，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“要分類(lèi)、有梯度、?；?、廣覆蓋”的總體要求，有計(jì)劃、分步驟、分渠道、分層面地實(shí)現(xiàn)基本全覆蓋的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：呼倫貝爾市 醫(yī)保體系 評(píng)價(jià)

為了切實(shí)解決人民群眾切身利益密切相關(guān)的醫(yī)療保障問(wèn)題，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。呼倫貝爾市醫(yī)保從2000年啟動(dòng)實(shí)施到現(xiàn)在，歷時(shí)7年來(lái)，各項(xiàng)政策不斷完善，參保覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保職工醫(yī)療待遇不斷提高，各項(xiàng)管理手段不斷規(guī)范，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)步運(yùn)行，靈活就業(yè)人員參保積極踴躍，破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)困難群體全部納入，失地農(nóng)民、進(jìn)城務(wù)工人員參保政策已經(jīng)出臺(tái)，為構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

但是，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，也應(yīng)清醒認(rèn)識(shí)到由于受現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)承受能力限制，全體公民在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不可能享受完全一致的基本醫(yī)療保障，不同保障水平的制度安排將是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中的過(guò)渡性原則，必須在整個(gè)保障體系安排中統(tǒng)籌考慮保障水平、保障層次，以及險(xiǎn)種與險(xiǎn)種之間的相互銜接。

一、情況介紹

醫(yī)療保險(xiǎn)，2007年自治區(qū)下達(dá)的參保擴(kuò)面計(jì)劃數(shù)為498500人，完成499077人，完成擴(kuò)面計(jì)劃的100.12%；自治區(qū)下達(dá)的基金征繳計(jì)劃數(shù)為34534萬(wàn)元，實(shí)際征繳48256萬(wàn)元（其中清欠1628萬(wàn)元，跨年度繳費(fèi)4826萬(wàn)元），完成征繳計(jì)劃的139.73%；自治區(qū)下達(dá)的大病救助保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃數(shù)為4140.50萬(wàn)元，實(shí)收4505萬(wàn)元，完成計(jì)劃的108.80%。

醫(yī)療保險(xiǎn)政策已覆蓋至城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、特殊群體。隨著各項(xiàng)政策的不斷完善，覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的框架已經(jīng)初步建立，醫(yī)療保險(xiǎn)理論體系已具雛形，為適時(shí)構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前未參保的人群主要是：城鎮(zhèn)女性50歲以上，男性60歲以上，無(wú)工作單位，未享受基本養(yǎng)老待遇的老年居民；城鎮(zhèn)大專(zhuān)院校、中技、中專(zhuān)、中小學(xué)、幼兒園在校學(xué)生；城鎮(zhèn)學(xué)齡前嬰幼兒。

從2007年參保人數(shù)和參保單位分析柱狀圖可以看出，隨著月份的增加，參保的單位和人數(shù)呈上升趨勢(shì)。但是實(shí)際參保的人數(shù)還要低于應(yīng)參保的人數(shù)，在參保單位分析圖中規(guī)律是一致的。政策的徹底實(shí)施，有待于進(jìn)一步開(kāi)展工作，加大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面。

二、存在問(wèn)題

（一）醫(yī)療保障覆蓋面較窄

主要表現(xiàn)在：對(duì)農(nóng)村人口的基本醫(yī)療保障不到位，一些城鎮(zhèn)居民中同樣享受不到醫(yī)療保障。雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療由于采取自愿參加的原則，事實(shí)上也只有農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體才能參加。而最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無(wú)法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。有人形象地稱(chēng)，現(xiàn)在的醫(yī)療保障是“富人的俱樂(lè)部”。雖然在 2007 年初，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部宣布將擴(kuò)大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的適用范圍，即從“城鎮(zhèn)職工”擴(kuò)大到“城鎮(zhèn)居民”，但是也還需進(jìn)一步落實(shí)。

（二）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外

企業(yè)再建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要適用于醫(yī)療待遇比較高的企業(yè)。但是現(xiàn)實(shí)中一些企業(yè)為了謀取利益，通過(guò)鉆法律漏洞而不為或少為職工交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，還有一些企業(yè)對(duì)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)則是完全漠視的態(tài)度。

（三）缺乏法律的強(qiáng)有力支持

我國(guó)目前還沒(méi)有正式出臺(tái)醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)。在制度的運(yùn)行過(guò)程中，一些企業(yè)故意拖欠或者拒繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)象仍然存在。近年來(lái)，一些醫(yī)院實(shí)行企業(yè)化管理后，出現(xiàn)了單純追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向。因此，改革現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有必要建立起對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督機(jī)制。

三、采取措施

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，構(gòu)建多元保障體系

為完善政策體系，努力擴(kuò)大三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面，醫(yī)療保險(xiǎn)相繼出臺(tái)了《國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保實(shí)施意見(jiàn)》、《困難企業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》、《農(nóng)牧民工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等參保政策。由于這些政策針對(duì)性強(qiáng)，切合實(shí)際，以最低的費(fèi)用保障參保人員最基本的醫(yī)療需求，受到了這些特殊群體的廣泛認(rèn)可，徹底解決了國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)無(wú)載體人員，關(guān)停并轉(zhuǎn)大集體企業(yè)退休人員、困難企業(yè)人員的參保難題。同時(shí)我們還加大了對(duì)各旗市國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保工作的督查力度，國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難群體全部納入，進(jìn)城務(wù)工人員、失地農(nóng)民政策也得到有效落實(shí)。工傷保險(xiǎn)也相繼出臺(tái)了《呼倫貝爾市事業(yè)單位和民間非營(yíng)利組織參加工傷保險(xiǎn)試行辦法》和《有雇工的個(gè)體工商戶(hù)參加工傷保險(xiǎn)試行辦法》；生育保險(xiǎn)積極探索事業(yè)單位參加生育保險(xiǎn)辦法，爭(zhēng)取早日出臺(tái)《呼倫貝爾市事業(yè)單位職工生育保險(xiǎn)（暫行）辦法》，實(shí)現(xiàn)事業(yè)單位參加生育保險(xiǎn)。

（二）開(kāi)展城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面已從單一的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工向靈活就業(yè)人員、困難群眾、特殊人群和城鎮(zhèn)居民逐步延伸，目前已經(jīng)覆蓋至城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、特殊群體。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的框架已經(jīng)初步建立，醫(yī)療保險(xiǎn)理論體系已具雛形，為適時(shí)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。按照年初工作安排，對(duì)全市城鎮(zhèn)居民人群分布比例進(jìn)行了摸底調(diào)查工作，按照國(guó)家、自治區(qū)要求重點(diǎn)實(shí)施試點(diǎn)旗市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面將逐步擴(kuò)展到所有城鎮(zhèn)居民，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的目標(biāo)。目前參保政策已經(jīng)出臺(tái)，2008年將在全市開(kāi)展城鎮(zhèn)居民參保工作，力爭(zhēng)覆蓋應(yīng)參保人數(shù)的80%。

（三）基金管理

一是按照國(guó)家和自治區(qū)的統(tǒng)一部署，全市勞動(dòng)和社會(huì)保障工作會(huì)上對(duì)基金自查工作進(jìn)行了總體安排，要求各旗市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真開(kāi)展基金自查工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、支出、專(zhuān)戶(hù)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算編報(bào)等方面進(jìn)行了自查，通過(guò)自查，使以往基金管理工作中存在的問(wèn)題及時(shí)得到了解決。同時(shí)也提高了各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基金管理的認(rèn)識(shí)程度，從源頭上杜絕了違規(guī)行為的發(fā)生，確保基金安全運(yùn)行。

二是基金預(yù)警分析機(jī)制充分發(fā)揮作用。2007年我局對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助基金的收、支、結(jié)余情況進(jìn)行了細(xì)致的分析，形成了《呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析》報(bào)告，就呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況、存在問(wèn)題和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展建議作了深入細(xì)致的闡述和分析。

三是基金反欺詐工作向縱深發(fā)展。為了杜絕外在違法行為對(duì)基金的沖擊，防止基金流失，要求全市不斷強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)審核工作，嚴(yán)把審核關(guān)，對(duì)可疑的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)票據(jù)及時(shí)進(jìn)行核對(duì)驗(yàn)證，嚴(yán)防利用偽造收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)資料騙取醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生。同時(shí)，積極與外轉(zhuǎn)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，為審核一些票據(jù)提供了方便。其次，與所有外轉(zhuǎn)人員在轉(zhuǎn)院治療前簽訂《轉(zhuǎn)診就醫(yī)誠(chéng)信協(xié)議》，預(yù)先告知其欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的后果，提高參保人員的認(rèn)識(shí)，從源頭上杜絕了基金欺詐行為的發(fā)生。目前我市基金反欺詐工作措施得力成績(jī)顯著，維護(hù)其合法權(quán)益，保障其基本醫(yī)療需求。

（四）醫(yī)療管理

一是始終把不斷提升醫(yī)療管理，寓管理于服務(wù)、實(shí)現(xiàn)管理創(chuàng)新為服務(wù)宗旨，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療管理工作，確保參保人員以比較低廉的費(fèi)用獲得優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療監(jiān)管方面，我們對(duì)“兩定”單位實(shí)行定期不定期檢查、網(wǎng)上監(jiān)控和年度綜合考評(píng)相結(jié)合的辦法。為進(jìn)一步深化全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理，切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)行為有關(guān)問(wèn)題》通知要求，對(duì)市本級(jí)84家定點(diǎn)零售藥店下發(fā)了文件，要求按照通知要求從2007年11月起，不得在藥店內(nèi)設(shè)柜擺放生活用品、食品、日用品和化妝品等非藥品，并配合市勞動(dòng)局醫(yī)?？七M(jìn)行了檢查和暗訪(fǎng)。

二是按照年終考核結(jié)果，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)其協(xié)議管理，同時(shí)與規(guī)模較大、設(shè)備較全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽訂協(xié)議，方便廣大參保人員就近就醫(yī)，形成了“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的模式，使參保人員用較少的錢(qián)就可以治愈疾病，使當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源得到了合理有效的利用。

四、完善醫(yī)療保障制度的思考

(一)確立公平的價(jià)值理念，擴(kuò)大醫(yī)療保障的范圍

醫(yī)療保障制度建設(shè)必須堅(jiān)持“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則。筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的近期目標(biāo)應(yīng)該主要解決公平性不足的問(wèn)題;中期目標(biāo)應(yīng)該在解決公平性的條件下，解決效率性較差的問(wèn)題; 長(zhǎng)期目標(biāo)應(yīng)該是堅(jiān)持公平性的前提下，兼顧效率。擴(kuò)大醫(yī)療保障制度的范圍，是一個(gè)逐步漸進(jìn)的過(guò)程。要從根本上解決保障金的問(wèn)題，按照中國(guó)已有學(xué)者的建議，仿照美國(guó)的做法，征收社會(huì)保障金稅。開(kāi)征社會(huì)保障稅的基本思路是：將目前的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并，統(tǒng)一改征社會(huì)保障稅。當(dāng)然，在具體實(shí)施中還需要有細(xì)化的規(guī)定。

（二）逐步完善商業(yè)保險(xiǎn)制度

從性質(zhì)上說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)不屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，但它卻是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要補(bǔ)充。目前，不少保險(xiǎn)公司已經(jīng)推出了各種類(lèi)型的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種，其中還包括一些與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的項(xiàng)目，單位和職工可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和具體情況投保。這樣，能夠彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度低水平之不足，而且，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商業(yè)運(yùn)作模式，也能夠?yàn)橥侗Ｕ邘?lái)投資回報(bào)。總之，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)相得益彰，實(shí)現(xiàn)效率和公平的對(duì)立統(tǒng)一。

（三）建立和健全相關(guān)法律法規(guī)

我國(guó)目前的社會(huì)保障還沒(méi)有形成統(tǒng)一的法律體系，法律建設(shè)滯后于社會(huì)保障的發(fā)展，當(dāng)務(wù)之急是確立各類(lèi)保險(xiǎn)法，并建立社會(huì)保障基金的監(jiān)督和約束機(jī)制。筆者認(rèn)為，應(yīng)該頒布一部包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的《社會(huì)保障法》，包括社會(huì)保險(xiǎn)法、社會(huì)救助法、社會(huì)保障監(jiān)督管理法、社會(huì)保障基金管理法、爭(zhēng)議解決程序法等。在建立《社會(huì)保障法》的同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)療保障行政監(jiān)督，比如可以成立“國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)委員會(huì)”，負(fù)責(zé)監(jiān)督審核醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作，管理全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（四）繼續(xù)完善重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了賠付封頂線(xiàn)，這就意味著最高支付限額以上的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)很難得到保障。如果不設(shè)立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，許多家庭會(huì)因病致貧、因病返貧，有的人甚至還會(huì)得不到必要的治療。因此，在擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的同時(shí)，就必須設(shè)立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，以化解部分特困人員患大病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)醫(yī)療保障制度還處于探索階段，在制度設(shè)計(jì)上還存在著許多需要探討和完善的地方，因此，醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)建立在多層次、多渠道的基礎(chǔ)上，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、合作醫(yī)療保險(xiǎn)并重、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的綜合性的醫(yī)療保障體系。