腹壁疝修補中直接縫合法的價值

張晨波， 莊秋林， 陳佳鋒 綜述 楊子昂 審校

（復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200023）

腹壁疝是普外科常見疾病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性。常見的原發(fā)性腹壁疝有臍疝、白線疝和腰疝，繼發(fā)性腹壁疝有腹壁切口疝、造口旁疝等。手術修補是唯一的治愈方法。目前的手術方式有直接縫合和補片修補。補片修補根據(jù)補片放置位置分為肌前、肌后筋膜及腹腔內(nèi)修補等。隨著材料學的不斷進展，越來越多的研究及各指南指出直接縫合術比補片修補術更易復發(fā)。有研究表明腹壁切口疝直接縫合復發(fā)率約為17.1%，開放補片修補的復發(fā)率約12.3%，腹腔鏡補片修補復發(fā)率約10.6%[1]。從復發(fā)的角度來評估，大部分研究更支持補片修補。直接縫合在腹壁疝修補中是否仍有其使用價值呢？

直接縫合的技術多樣。常用的有間斷縫合、八字縫合、連續(xù)縫合以及折疊縫合法，縫合時注意縫線與切口比為4∶1，與切緣距離約10 mm，針距20 mm，可減少切口并發(fā)癥發(fā)生[2]?？p合材料分為不可吸收縫線和緩慢吸收縫線。使用不可吸收縫線縫合，竇道、傷口疼痛及打結突出發(fā)生率較高。因此，有指南推薦使用緩慢吸收縫線縫合正中切口筋膜層?！娥尥饪瓶p合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）》[3]也推薦腹壁切口疝切口的關閉采用單股長效緩慢吸收縫線，且強調(diào)疝缺損部位肌筋膜的全層關閉。

國內(nèi)、外指南中直接縫合的推薦

疝缺損的大小是復發(fā)以及并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因子[4]。根據(jù)疝缺損的大小，可將上腹壁疝分為小型疝（缺損最大徑＜2 cm）、中型疝（缺損最大徑 2～4 cm）、大型疝（缺損最大徑＞4 cm）三類[5]。2019年國際內(nèi)鏡疝學會（International Endohernia Society，IEHS）的腹壁疝和切口疝腹腔鏡治療指南更新，建議所有腹壁疝（缺損最大徑＞1 cm）選擇補片修補[6]。 2020 年歐洲疝學會（European Hernia Society，EHS）和美國疝學會（American Hernia Society，AHS）聯(lián)合制定臍疝和上腹壁疝修補術的指南，提出兩種腹壁疝的新分型方式：小型疝（缺損最大徑＜1 cm）、中型疝（缺損最大徑1～4 cm）、大型疝（缺損最大徑＞4 cm）[7]。指南指出，針對缺損最大徑＜1 cm的臍疝或上腹壁疝可與病人商量后考慮直接縫合修補，其他仍建議使用補片修補。中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組發(fā)布的腹壁切口疝診斷和治療指南 （2018年版），將切口疝分為：①小切口疝，腹壁缺損最大徑＜4 cm。②中切口疝，腹壁缺損最大徑為4～8 cm。③大切口疝，腹壁缺損最大徑為＞8 cm且≤12 cm。④巨大切口疝，腹壁缺損最大徑＞12 cm，或疝囊容積與腹腔容積比＞20%，不考慮其腹壁缺損最大徑。指南推薦，直接縫合修補適用于小切口疝，腹壁缺損最大徑＜4 cm[8]。國內(nèi)、外指南針對缺損最大徑＜1 cm的腹壁疝可選擇直接縫合，然而在缺損最大徑＜2 cm的腹壁疝中，使用補片修補有一定爭議，仍有很多臨床醫(yī)師在小型腹壁疝中選擇直接縫合。最近有研究分析31 965例缺損最大徑＜2 cm的臍疝病人，其中直接縫合修補的有25 119例（78.6%）[9]。該研究雖然直接縫合的復發(fā)比例仍較補片修補高，但直接縫合術中、術后并發(fā)癥發(fā)生最低。Kaufmann等[10]的隨機雙盲多中心研究中，150例補片修補和150例直接縫合修補的中小型臍疝病人，在缺損最大徑1～2 cm分組中補片修補的復發(fā)率約2%，直接縫合的復發(fā)率約8%。缺損最大徑2～4 cm分組中補片修補復發(fā)率約9%，直接縫合復發(fā)率約22%。也有研究顯示缺損最大徑＜2 cm的腹壁疝補片修補和直接縫合修補術復發(fā)的再手術率分別為2.2%和5.6%[11]。雖然各研究中補片修補的復發(fā)率低于直接縫合修補，但缺損最大徑＜2 cm的分組中復發(fā)率似乎在可接受范圍。尤其在某些特殊情況下，直接縫合也是一種合適的方法。

直接縫合在急診手術中的應用

約10%的腹壁疝病人接受急診手術。小缺損腹壁疝的急性嵌頓也不少見。丹麥的一個全國性研究，缺損最大徑＜2 cm的疝在急診疝修補中占很大比例[12]?？赡苁窃叫〉酿拊饺菀浊额D，且病人及醫(yī)師對待小型疝并不積極手術。急診疝修補手術區(qū)污染率高，術后切口感染率可升高。因此，在急診手術中疝補片的應用有爭議。Abdel-Baki等[13]研究嵌頓性臍疝的補片修補和直接縫合。21例接受補片修補病人中有3例小腸切除，術后無補片感染，且術后補片修補組的復發(fā)率明顯低于直接縫合組。另一項研究中，7年內(nèi)80例病人使用補片修補嵌頓性腹壁疝，其中1例補片感染和1例復發(fā)[14]。這兩項研究都提示，在清潔和清潔-污染創(chuàng)面的嵌頓性腹壁疝修補術中，補片修補是可行的。術中發(fā)現(xiàn)腸道沒有活力不能作為補片應用的禁忌證。然而在污染手術中，術后切口感染率高，應用聚丙烯補片后切口感染率更高，可高達21%[15]。因此，合成補片在污染手術的應用中大大受限，建議采用直接縫合或使用生物補片。2017世界急診外科學會復雜腹壁疝的急診修復指南[16]也建議，在有腸壞死、穿孔、小腸切除等污染手術野中，對缺損最大徑＜3 cm的腹壁疝推薦使用一期直接縫合修補。

直接縫合在腫瘤病人中的應用

惡性腫瘤與腹壁疝修補之間沒有明確的因果關系。然而約有40%的惡性腫瘤病人術后會發(fā)生腹壁切口疝。腹壁切口疝的發(fā)生會降低腫瘤病人的生活質(zhì)量，早期治療腹壁疝可改善病人的生存[17]。惡性腫瘤病人術后切口疝需謹慎處理。一項研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤術后切口疝平均發(fā)生時間約為術后11.23個月。如合并切口愈合延遲或相關合并癥，切口疝發(fā)生時間甚至可提前到術后3.8個月[18]。切口疝發(fā)生較早時，仍處于腫瘤復發(fā)的高風險時期。由于輔助性化療等原因，切口疝往往會被延誤治療。早期行疝修補手術也有可能延誤術后化、放療。因此，惡性腫瘤術后切口疝修補的時機和方式仍需根據(jù)個體合理選擇。針對腫瘤復發(fā)風險較高的病人，小型切口疝進行早期直接縫合或是一種合適的選擇。

直接縫合的其他優(yōu)勢

研究顯示，補片的應用和術后并發(fā)癥發(fā)生是住院費用升高的重要因素[19]。單純直接縫合，避免使用補片等高昂的材料，可減輕病人經(jīng)濟負擔。同時，減少補片的使用可能會減少術后手術部位感染、血清腫等。Nguyen等[20]系統(tǒng)性回顧1980年1月至2012年1月關于腹壁疝直接縫合和補片縫合的研究，篩選出9篇符合要求的文獻，共得到637例補片修補和1 145例直接縫合的數(shù)據(jù)。結果提示，補片修補血清腫發(fā)生率約7.7%、切口感染率7.3%，而直接縫合血清腫和切口感染發(fā)生率僅3.8%和6.6%，提示補片應用會增加血清腫及切口感染的發(fā)生率。但也有研究表明補片的應用并不增加切口感染、術后血腫及血清腫發(fā)生率[10]。另外丹麥的一項研究也提示，疝開放修補手術中，補片的應用略增加30 d的再入院率[21]，從而可造成修補費用的升高，增加病人經(jīng)濟負擔。

結 語

目前大多數(shù)研究顯示，補片修補在腹壁疝修補中比直接縫合具有優(yōu)勢。理論上講每一個臨床決定應基于隨機對照研究的結果。然而臨床實踐中作的決定必須基于病人、醫(yī)院的可用資源以及外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗[22]，遵循個體化治療的原則。缺損最大徑＜1 cm的腹壁疝，可考慮單純直接縫合修補的方式。缺損最大徑1～2 cm的腹壁疝，補片修補具有復發(fā)率低的優(yōu)勢。但在急診手術、腫瘤病人以及經(jīng)濟學角度，直接縫合也有一定優(yōu)勢。具體使用何種方法，仍需結合臨床進行個體化分析。