淺議農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與完善

王振平

[摘 要]新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)開局良好，但也暴露了不少問題。存在著覆蓋率低，補(bǔ)償能力弱；基金的籌集、運(yùn)行和監(jiān)管方面存在漏洞；衛(wèi)生體系不發(fā)達(dá)；沒有建立隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而相應(yīng)變化的籌資機(jī)制等問題，迫切需要我們在這些方面進(jìn)行改革與完善。

[關(guān)鍵詞]合作醫(yī)療 保險(xiǎn)制度 基金監(jiān)督

社會保障制度關(guān)系到國家的穩(wěn)定和發(fā)展，關(guān)系到每個公民的福利和幸福，是國家發(fā)展的穩(wěn)定器，也是構(gòu)建和諧社會的一項(xiàng)最重要的手段，關(guān)系到每個公民的切身利益。因此我們必須建立一套與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的社會保障制度，而其中一個重要的核心就是農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善。

一、我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系的歷史，沿革及現(xiàn)狀

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國首創(chuàng)的一項(xiàng)保障廣大農(nóng)民健康的一種保障制度。對緩解廣大農(nóng)民因病致貧發(fā)揮了積極作用，在一定程度上有效了保障了農(nóng)民的身體健康和抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。合作醫(yī)療最早可追溯到抗日戰(zhàn)爭時期，那時解放區(qū)就出現(xiàn)了農(nóng)民集資興辦的合作醫(yī)療模式。解放后,全國各地出現(xiàn)了一批互助互濟(jì)的合作醫(yī)療站和集體保健醫(yī)療站。但到了70年代后期，由于在廣大農(nóng)村實(shí)行了聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，以人民公社為組織形式的集體經(jīng)濟(jì)開始瓦解，合作醫(yī)療賴以生存的集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)開始瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療從此走向低谷。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，合作醫(yī)療人口占農(nóng)村居民的比重1980年為68.8%，到1983年為20%，直至1986年的5.5%。自2003年起在全國進(jìn)行新型合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)。截至06年6月30日，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋的縣市區(qū)已達(dá)1399個。占全國總縣數(shù)的48.9%，覆蓋農(nóng)業(yè)人口4.95億，占全國農(nóng)業(yè)人口的55%以上，參加合作醫(yī)療的人口已達(dá)到3.96億，占全國農(nóng)業(yè)人口的44.7%。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及深層次原因

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持農(nóng)民自愿參加，個人集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其做法是：中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元，各級地方政府補(bǔ)助資金每人每年20元，農(nóng)戶每人每年自己交納資金大約10元，農(nóng)戶交納的一部分進(jìn)入家庭帳戶，其他和各級政府補(bǔ)助的資金進(jìn)入統(tǒng)籌帳戶。這些醫(yī)療資金都儲存在指定的的商業(yè)銀行財(cái)政專戶里面。農(nóng)民去定點(diǎn)醫(yī)院看病住院時，只交納自費(fèi)部分，定點(diǎn)醫(yī)院到一定時期憑借相關(guān)證明到定點(diǎn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)帳，最后憑借經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門的的審核證明和支付憑證到定點(diǎn)商業(yè)銀行領(lǐng)錢?？偟膩碚f，新型農(nóng)村合作醫(yī)療開局良好，適應(yīng)了農(nóng)村居民衛(wèi)生發(fā)展的需要，對緩解農(nóng)民因病致貧起到了不可替代的作用。但在運(yùn)行過程中，也暴露了一些問題需要解決。

（一） 覆蓋率低，統(tǒng)籌層次低，保障體系不健全。大約五成農(nóng)民仍游離在保障范圍之外。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療要求農(nóng)民自愿參加，缺乏強(qiáng)制性，又由于保障層次單一，保大病不保小病，更加重了農(nóng)民的逆向選擇。

（二） 保障較弱，補(bǔ)償能力較低，資金結(jié)余率和沉淀率過高，大病救助保險(xiǎn)也沒有真正的建立，只靠民政部門的零星救濟(jì)，沒有形成完善的大病救助機(jī)制和完善的籌資渠道，不利于保障水平的發(fā)揮，農(nóng)民的滿意度不高。很多地區(qū)起付線、封頂線、報(bào)銷比率設(shè)計(jì)不合理，種種限制較多，門檻較高。

（三） 農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集、運(yùn)行和監(jiān)管方面存在漏洞，主體部門較多，職能交叉重疊劃分不清。各地的基金籌集方式各不相同，在運(yùn)行和監(jiān)管方面，有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既管帳又管錢，收支一條線，有的地方?jīng)]有建立財(cái)政專戶。甚至發(fā)生挪用資金的現(xiàn)象，監(jiān)督體制不健全，特別是作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體的農(nóng)民沒有參與到監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中來。另外，管理部門較多，勞動社會保障部門、衛(wèi)生部門、民政部門都參與管理。本該有勞動社會保障部門征繳運(yùn)營基金卻由衛(wèi)生部門來管理，這就造成城市一套模式，農(nóng)村一套模式，管理機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，經(jīng)辦利益主體不明確，形成“五龍治水”的局面，無疑會加重運(yùn)行成本和運(yùn)行效率。

（四） 廣大農(nóng)村預(yù)防衛(wèi)生體系不發(fā)達(dá)，不完善。由于疾病譜的變化，慢性病、重病及疑難病癥發(fā)病率不斷上升，未來基金壓力的很大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)方面的慢性病在1993分別是1.6%和2%，而到2003則上升到3.1%和2.5%。如果不從預(yù)防疾病降低疾病的發(fā)生率入手，僅靠只保大病不保小病的的模式難以解決巨大的醫(yī)療費(fèi)用。目前在農(nóng)村還沒有建立完善的疾病預(yù)防體系、疾病監(jiān)控體系、以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，還不能有效地從源頭上對疾病進(jìn)行控制，不能有效地降低和減少農(nóng)民的發(fā)病概率。

（五） 沒有建立隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而相應(yīng)變化的籌資機(jī)制。沒有考慮農(nóng)民需求保障層次的多樣性，特別是經(jīng)濟(jì)能力和保障愿望較強(qiáng)的農(nóng)民，繳費(fèi)一致。沒有建立按農(nóng)戶實(shí)際收入和經(jīng)濟(jì)承受能力大小的繳費(fèi)機(jī)制。

三、完善之路

社會保障制度與一國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、民主政治發(fā)展水平、國民的價值觀以及居民的文化程度有著巨大的聯(lián)系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)和建立在我們這樣一個有8億農(nóng)村人口的國家更是十分復(fù)雜，經(jīng)過上述分析，我認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個方面進(jìn)行完善。

（一）加強(qiáng)社會保障立法，農(nóng)村合作醫(yī)療具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應(yīng)該同其他社會保險(xiǎn)一樣，具有強(qiáng)制性，全體農(nóng)民都要參加，擴(kuò)大覆蓋面。對于那些經(jīng)過調(diào)查，經(jīng)濟(jì)確實(shí)困難無力繳費(fèi)的家庭，由民政部門繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由國家財(cái)政單獨(dú)劃撥專項(xiàng)資金進(jìn)行解決。擴(kuò)大統(tǒng)籌層次和范圍，把統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大到省，這樣更加有利于互助共濟(jì)，更加有利于制度的可持續(xù)發(fā)展和運(yùn)行。逐步探索保大病又保小病的發(fā)展模式，把小病及門診費(fèi)用逐步納入保障范圍，提高農(nóng)民參保的積極性。

（二）制定科學(xué)合理的保障水平，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司合作，憑借他們專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，制定科學(xué)合理的補(bǔ)償率，降低資金的沉淀率。包括制定更加符合實(shí)際情況的起付線、封頂線、報(bào)銷比率。逐步探索農(nóng)民的大病救助保險(xiǎn)制度，除了國家要建立穩(wěn)定的專項(xiàng)資緊外，還要在福利彩票、體育彩票等方面進(jìn)行有益的探索，抽取一部分資金用于大病救助。

（三）要在立法上明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療由勞動社會保障部門管理的主體地位。在資金籌集方面，由勞動部門按時征收；同時由勞動部門來管理資金的運(yùn)行和收支；在基金的監(jiān)管方面，成立由衛(wèi)生部門、審計(jì)部門、勞動保障部門、民政部門和農(nóng)民代表組成農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會，建立對基金進(jìn)行定期監(jiān)察和不定期抽查制度，并建立聯(lián)席會議制度，對基金的收支運(yùn)行監(jiān)管。另外基金應(yīng)該按照法定程序運(yùn)行，實(shí)行收支兩條線。同時要強(qiáng)化紀(jì)委、監(jiān)察和政法部門的外部監(jiān)督，保證機(jī)構(gòu)正常健康運(yùn)行。

（四）國家應(yīng)制定長期發(fā)展規(guī)劃并加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的投資。逐步建立完善的疾病預(yù)防體系、疾病監(jiān)控體系、以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，從源頭上對疾病進(jìn)行控制，降低和減少農(nóng)民的發(fā)病概率。另外加大對農(nóng)民健康衛(wèi)生知識的宣傳和普及，使其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活習(xí)慣，降低發(fā)病率。

（五）加強(qiáng)調(diào)研，逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高相適應(yīng)的籌資機(jī)制。考慮農(nóng)民的實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力和保障需求，合理設(shè)計(jì)補(bǔ)償范圍，滿足不同經(jīng)濟(jì)層次農(nóng)民的保障需求。

參考文獻(xiàn)

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