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    慢性阻塞性肺疾病個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建

    2021-02-23 08:45:52蔡英華許正紅郭春芳柳春霞
    護(hù)理研究 2021年3期
    關(guān)鍵詞:函詢個(gè)案專家

    王 芳,蔡英華,許正紅,陸 群,郭春芳,柳春霞

    無(wú)錫市人民醫(yī)院,江蘇214023

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種可防治的慢性疾病,但其患病率逐年上升。2016 年,全球300 萬(wàn)人死于本病,占全球死亡人數(shù)的5.4%[1],是全球第三大致死原因[2]。由于穩(wěn)定期COPD 病人出院后缺乏全面的管理,導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和再入院率增高[3]。個(gè)案管理作為一種連續(xù)的護(hù)理照護(hù)模式,是以個(gè)案為中心,將評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)與反饋集于一體,經(jīng)由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)及整合各專業(yè)人員的意見(jiàn),為病人提供符合個(gè)案需求的整體、連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)[4]。個(gè)案管理師作為個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的核心成員,主要負(fù)責(zé)全面評(píng)估病人需求,協(xié)調(diào)與整合各學(xué)科人員的意見(jiàn),提供以“個(gè)案”為中心的整體性照護(hù)服務(wù)[5]。我國(guó)個(gè)案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有形成統(tǒng)一、有效的指標(biāo)和確切的描述。本研究通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系,為后續(xù)COPD 個(gè)案管理師的培養(yǎng)提供參考。

    1 研究方法

    1.1 成立研究小組 研究小組由7 人組成,包括2 名主任護(hù)師、1 名副主任護(hù)師、4 名主管護(hù)師,其中碩士2名,本科5 名;研究領(lǐng)域涉及慢性病管理、COPD 護(hù)理、護(hù)理管理等。研究小組負(fù)責(zé)各級(jí)指標(biāo)的討論及確定,制定函詢專家選擇標(biāo)準(zhǔn),編制專家函詢表,專家意見(jiàn)的收集、整理及分析等。

    1.2 擬定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系初稿 在文獻(xiàn)分析法和小組討論的基礎(chǔ)上擬定初稿。①文獻(xiàn)分析:檢索PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中與COPD 個(gè)案管理相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、試驗(yàn)研究及專家共識(shí)等。②小組討論:小組成員結(jié)合自己對(duì)個(gè)案管理的深刻理解,討論后初步擬定專家函詢問(wèn)卷。③正式咨詢之前選取5 名專家進(jìn)行預(yù)咨詢,課題小組認(rèn)真分析咨詢結(jié)果,結(jié)合專家建議進(jìn)行問(wèn)卷修訂,制訂第1 輪專家函詢問(wèn)卷。

    1.3 擬訂專家函詢問(wèn)卷 函詢問(wèn)卷包含4 個(gè)部分:①問(wèn)卷說(shuō)明,介紹研究的目的和意義,以及問(wèn)卷填寫方法;②專家基本信息;③問(wèn)卷內(nèi)容;④專家對(duì)研究的熟悉程度及判斷依據(jù)。問(wèn)卷內(nèi)容包含4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、48 個(gè)三級(jí)指標(biāo),采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法,請(qǐng)專家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的重要性進(jìn)行評(píng)分,并在每項(xiàng)指標(biāo)后增加意見(jiàn)欄。

    1.4 選擇函詢專家 德?tīng)柗茖<液兂_x擇在相應(yīng)領(lǐng)域具有較高專業(yè)知識(shí)水平和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家,專家人數(shù)一般以15~50 名為宜[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):熟悉個(gè)案管理;中級(jí)及以上職稱;本科及以上學(xué)歷;工作年限10年及以上;積極性較高,同意完成函詢。本研究納入16名專家,來(lái)自上海市、北京市、廣州市、河南省、江蘇省等的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和高校,所在單位開展個(gè)案管理項(xiàng)目或?qū)<矣泻M庋行?學(xué)習(xí)經(jīng)歷,熟悉個(gè)案管理,從事??婆R床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床醫(yī)療等工作。

    1.5 專家函詢過(guò)程 于2019 年1 月—6 月,采用電子郵件的方式實(shí)施函詢。第1 輪遴選16 名專家,問(wèn)卷回收后研究小組根據(jù)函詢結(jié)果及專家意見(jiàn)進(jìn)行討論,對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行添加、刪減及修改,然后進(jìn)行第2 輪函詢。指標(biāo)篩選原則:刪除重要性賦值均數(shù)<3.5 分或變異系數(shù)>0.25 的指標(biāo)[7]。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0、Yaahp 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、處理和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示。專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示,專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示,專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用Kendall′s W系數(shù)表示,各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重采用層次分析法確定。

    2 結(jié)果

    2.1 函詢專家一般資料(見(jiàn)表1)

    表1 函詢專家一般資料(n=16)

    2.2 專家的積極性 2 輪函詢均發(fā)放16 份問(wèn)卷,回收問(wèn)卷均為16 份,有效問(wèn)卷均為16 份,有效回收率均為100%;分別有16 名(100.0%)、3 名(18.8%)專家提出意見(jiàn),表明專家對(duì)該研究有較高的積極性。

    2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度是用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,是專家熟悉系數(shù)(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)的均值,Cr=(Cs+Ca)/2。2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.882,0.890,其中熟悉系數(shù)分別為0.853,0.861,判斷系數(shù)分別為0.911,0.918,當(dāng)專家權(quán)威系數(shù)≥0.70,說(shuō)明專家權(quán)威程度高[8]。

    2.4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 2 輪函詢專家意見(jiàn)的Kendall′s W 系數(shù)分別為0.462,0.435(均P<0.01)。

    2.5 指標(biāo)賦值情況 2 輪函詢后最終形成COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系,包括一級(jí)指標(biāo)4 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)14 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)43 個(gè)。運(yùn)用層次分析法計(jì)算各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重,進(jìn)行一致性檢驗(yàn)顯示一致性比率<0.1,表明各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重分配合理,詳見(jiàn)表2、表3。

    表2 COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果

    表3 COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系三級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果

    (續(xù)表)

    3 討論

    3.1 COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性 本研究擬訂體系指標(biāo)初稿時(shí),首先進(jìn)行了文獻(xiàn)研究,檢索PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中與COPD 個(gè)案管理相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、試驗(yàn)研究及專家共識(shí)等,然后進(jìn)行小組討論,制訂COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系初稿。嚴(yán)格按照德?tīng)柗品ú襟E進(jìn)行了2 輪專家咨詢,并采用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重,量化指標(biāo)體系,具有較好的科學(xué)性。函詢專家的代表性、積極性、權(quán)威程度和意見(jiàn)的一致性決定了研究結(jié)果的可靠性[9]。本研究甄選的專家來(lái)自我國(guó)上海市、北京市、廣州市、河南省、江蘇省等的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和高校,所在單位開展個(gè)案管理項(xiàng)目或?qū)<矣泻M庋行?學(xué)習(xí)經(jīng)歷,熟悉個(gè)案管理,從事??婆R床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床醫(yī)療工作,與本研究?jī)?nèi)容密切相關(guān),其意見(jiàn)具有較好的代表性。2 輪函詢有效問(wèn)卷回收率均為100%,提出意見(jiàn)的專家分別為16 名(100.0%)、3 名(18.8%),表明專家對(duì)該研究有較高的積極性和關(guān)注度。當(dāng)專家權(quán)威系數(shù)≥0.7 時(shí),說(shuō)明專家權(quán)威程度高,2 輪函詢中專家權(quán)威系數(shù)分別為0.882,0.890,同時(shí)專家的學(xué)歷及職稱較高,表明專家具有較高的權(quán)威性。2 輪函詢專家意見(jiàn)的Kendall′s W系數(shù)分別為0.462,0.435(均P<0.01),專家意見(jiàn)較一致。此外,經(jīng)層次分析法進(jìn)行一致性檢驗(yàn),一致性比率<0.1,表明各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分配合理,結(jié)果科學(xué)性較好。

    3.2 COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系建立的意義

    2017 年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025 年)》[10]中提出:慢性病已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,要實(shí)現(xiàn)全流程健康管理。由于COPD 病人缺乏合理的慢性病管理模式,導(dǎo)致病人反復(fù)住院,再入院率升高,住院時(shí)間延長(zhǎng),出院后病人只能通過(guò)復(fù)診來(lái)延續(xù)治療,健康需求難以滿足。個(gè)案管理模式已被證明是慢性疾病管理成功模式[11],可以降低COPD 病人再入院率和焦慮、抑郁發(fā)生率,提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量等[12-13]。個(gè)案管理師是團(tuán)隊(duì)核心成員,可以由醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)療人員擔(dān)任,作為整體護(hù)理的延續(xù)和升華,要求具有較好的臨床照護(hù)技能并兼具管理者的職能,護(hù)士是主要的人選[14]。我國(guó)多由高年資護(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理師,但由于目前COPD 個(gè)案管理師的資質(zhì)要求缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士往往會(huì)經(jīng)歷角色混淆和角色沖突[5,15],導(dǎo)致個(gè)案管理師的崗位優(yōu)勢(shì)不能有效發(fā)揮。由此可見(jiàn),建立COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系是有效實(shí)現(xiàn)COPD 個(gè)案管理的前提。

    3.3 個(gè)案管理知識(shí)與技能是COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系的核心內(nèi)容 COPD 個(gè)案管理師在多學(xué)科照顧團(tuán)隊(duì)中處于核心位置,起到橋梁溝通作用,有利于對(duì)治療過(guò)程與照護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督,提升團(tuán)隊(duì)整體品質(zhì),使病人獲得最佳照護(hù)。有研究表明,個(gè)案管理師需要具備評(píng)判性思維、交流能力、臨床專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力等內(nèi)在品質(zhì),還應(yīng)具備人際交往、策略評(píng)價(jià)等能力[16]。本研究結(jié)果顯示,一級(jí)指標(biāo)中個(gè)案管理知識(shí)與技能權(quán)重(0.445)最高,變異系數(shù)為0.000,表明專家對(duì)其認(rèn)可度很高,具備個(gè)案管理知識(shí)與技能是COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入的首要條件。目前,很多國(guó)家在護(hù)理研究生教育中開設(shè)了個(gè)案管理課程,在進(jìn)入個(gè)案管理領(lǐng)域前,衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)會(huì)為護(hù)理人員提供綜合性培訓(xùn)項(xiàng)目[17]。標(biāo)準(zhǔn)個(gè)案管理師培訓(xùn)課程的設(shè)置和開展是我國(guó)發(fā)展個(gè)案管理的重要內(nèi)容。二級(jí)指標(biāo)中掌握社區(qū)及家庭資源評(píng)估的內(nèi)容及方法權(quán)重最低(0.099),變異系數(shù)為0.156,專家對(duì)其有不同看法。原因可能是:國(guó)外個(gè)案管理模式眾多,其中在醫(yī)院實(shí)施的個(gè)案管理模式有兩種,一種是以病房單位為區(qū)分,個(gè)案管理師在自己負(fù)責(zé)的病區(qū)篩選個(gè)案,收案管理,通常處理完本次的住院?jiǎn)栴}及出院準(zhǔn)備后就結(jié)案,后續(xù)照護(hù)則由社區(qū)照護(hù)相關(guān)人員負(fù)責(zé),個(gè)案管理師不進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)性的追蹤;另外一種是追蹤病人至治療結(jié)束/病人死亡即結(jié)案[18]。因此,在開展個(gè)案管理前首先要確定個(gè)案管理模式。

    3.4 COPD 個(gè)案管理師的準(zhǔn)入資歷 本研究顯示,對(duì)COPD 個(gè)案管理師的準(zhǔn)入資歷中4 名(25.0%)專家認(rèn)為最低學(xué)歷為碩士為最佳,6 名(37.5%)專家認(rèn)為最低職稱為副主任護(hù)師為最佳,7 名(43.8%)專家認(rèn)為??乒ぷ髂晗蕖?0 年為最佳。我國(guó)個(gè)案管理正處于探索階段,主要是探索個(gè)案管理模式以及各種疾病的個(gè)案管理的有效性,部分專家認(rèn)為應(yīng)提高對(duì)個(gè)案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[19]的護(hù)士是最重要且有效的個(gè)案管理者,多以獲得碩士學(xué)位或具備較強(qiáng)臨床管理能力的人員為最佳人選相一致。其次,在科研能力的5 個(gè)三級(jí)指標(biāo)中,主持或參與科研課題權(quán)重最低(0.087),表明專家對(duì)其認(rèn)可度較低。部分專家認(rèn)為個(gè)案管理師應(yīng)該具備科研能力,但不應(yīng)該作為一個(gè)考核指標(biāo),大量的科研任務(wù)會(huì)占據(jù)管理師管理病人的時(shí)間,減輕工作效果,增加工作負(fù)擔(dān)。部分專家認(rèn)為個(gè)案管理處于探索階段,如何實(shí)現(xiàn)以病人為中心、以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的多團(tuán)隊(duì)協(xié)作是目前的主要目標(biāo)。

    4 小結(jié)

    本研究構(gòu)建的COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系體現(xiàn)了COPD 的專科特點(diǎn),可以反映個(gè)案管理師準(zhǔn)入基本要求,內(nèi)容較科學(xué)、全面。但是由于時(shí)間和精力的限制,本研究尚未進(jìn)一步實(shí)證研究COPD 個(gè)案管理師在管理COPD 病人的有效性,可能準(zhǔn)入體系在應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)一些阻礙因素。由于個(gè)案管理在我國(guó)處于探索階段,COPD 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系可以為今后COPD 個(gè)案管理師培養(yǎng)提供一定的參考。

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