口腔治療的“綠色”理念

專家小檔案

路東升，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)口腔系，從事口腔專業(yè)工作21年。多年來(lái)致力于“綠色”口腔治療領(lǐng)域的研究，開(kāi)展無(wú)痛拔牙、無(wú)痛口腔治療、微創(chuàng)拔牙、頜面外科微創(chuàng)治療。與疼痛科合作應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛、持續(xù)鎮(zhèn)痛理論探索口腔干槽癥、口腔潰瘍、根充反應(yīng)的治療、三叉神經(jīng)痛微創(chuàng)手術(shù)治療，無(wú)痛心電監(jiān)護(hù)拔牙的風(fēng)險(xiǎn)管理。現(xiàn)任中日友好醫(yī)院口腔科副主任。目前主要社會(huì)兼職：北京口腔工作者協(xié)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京口腔協(xié)會(huì)理事，北京市牙病防治組委員，《中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)》編委。發(fā)表論文20余篇，綜述9篇，參與著書(shū)1部。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式倡導(dǎo)“綠色”治療，在口腔醫(yī)療中“無(wú)痛治療、微創(chuàng)治療、安全治療”符合綠色理念，是未來(lái)口腔醫(yī)療的發(fā)展方向。

無(wú)痛治療

無(wú)痛治療就是讓患者從治療開(kāi)始到結(jié)束整個(gè)過(guò)程中不會(huì)感到疼痛。無(wú)痛治療能增強(qiáng)患者看牙病的信心，使牙病能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；能幫助患者在治療過(guò)程中消除緊張情緒，更好地配合醫(yī)師完成治療；也能使醫(yī)師的操作更從容、更精細(xì)、更徹底，以達(dá)到最佳治療效果。

牙病和治牙基本上都伴隨著疼痛甚至是難以忍受的痛苦?？谇粺o(wú)痛治療可以說(shuō)是每個(gè)患者的基本要求。有些人對(duì)兒童或青少年時(shí)期因鉆牙、殺神經(jīng)、鎮(zhèn)痛不全下拔牙等疼痛刺激終生難忘。不論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，患者對(duì)看牙的恐懼一直是阻礙牙病患者正常就醫(yī)的重要原因之一，有的患者甚至寧可忍受牙痛也不愿看牙醫(yī)。近10年來(lái)國(guó)外在口腔無(wú)痛治療方面發(fā)展很快，特別是現(xiàn)代麻醉技術(shù)和全新的鎮(zhèn)痛理論使口腔無(wú)痛治療理念得以實(shí)現(xiàn)。從補(bǔ)牙、拔牙、鑲牙、洗牙等一般口腔治療到口腔手術(shù)，從心腦血管疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)口腔治療到種植牙，完全可以實(shí)現(xiàn)無(wú)痛化。應(yīng)用持續(xù)鎮(zhèn)痛理論還可以治療伴有頑固性疼痛的口腔疾病如拔牙感染、口腔潰瘍、三叉神經(jīng)痛等。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，絕大多數(shù)拔除智齒的牙科手術(shù)和兒童口腔病的治療都是在鎮(zhèn)靜催眠、“笑氣”麻醉下完成的。無(wú)痛治療使口腔治療真正上升為“享受”醫(yī)療。

疼痛的影響因素包括心理因素，麻藥的選擇和注射方法，機(jī)器設(shè)備的選擇，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，診室環(huán)境等。根據(jù)這些因素，臨床常采用下面的無(wú)痛治療措施。

心理治療看牙疼痛是大多數(shù)患者的精神負(fù)擔(dān)，承諾無(wú)痛治療實(shí)際上就是對(duì)患者的一種心理治療。患者可以通過(guò)口腔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，清楚地看到自己的口腔狀況，便于了解醫(yī)師提出的治療計(jì)劃，并做好心理準(zhǔn)備，也可適時(shí)了解治療過(guò)程。醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平在無(wú)痛治療中也起著關(guān)鍵的作用，與患者溝通建立信任，有助于緩解病人的緊張情緒。具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在操作中準(zhǔn)確、細(xì)致、耐心，將無(wú)痛治療的理念貫徹始終。另外，溫馨的環(huán)境、誠(chéng)懇和藹的態(tài)度、耐心親切的解釋、家庭成員的支持，都有助于減輕或解除患者的恐懼、緊張心理。必要時(shí)還可以采用暗示療法、系統(tǒng)脫敏法等心理療法。

無(wú)痛治療設(shè)備局部麻醉對(duì)人有生理和心理兩方面的影響。自從局麻藥、注射器發(fā)明以來(lái)，局部麻醉在口腔治療中得到廣泛使用。但是長(zhǎng)久以來(lái)在注射技術(shù)及注射器的改進(jìn)方面突破不大。穿刺疼痛、麻醉不全、患者的恐懼和不適感，仍是醫(yī)生在治療時(shí)需要注意的問(wèn)題。1997年以后，一種新型無(wú)痛局麻注射儀的問(wèn)世，初步解決了上述問(wèn)題?？谇恢委煹碾娮勇樽砑夹g(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用。先進(jìn)的計(jì)算機(jī)控制的局部麻醉儀，使無(wú)痛治療的重要環(huán)節(jié)——局部麻醉真正做到無(wú)痛，它明顯減輕了以往注射麻藥時(shí)進(jìn)針引起的疼痛。電子鎮(zhèn)痛儀能夠有效緩解潔牙過(guò)程中的酸痛感覺(jué)。最新的激光無(wú)痛治齲技術(shù)、化學(xué)手動(dòng)齲洞制備技術(shù)將替代令人緊張、充滿噪聲甚至是讓人難以忍受的傳統(tǒng)牙鉆補(bǔ)牙方法。

無(wú)痛注射技術(shù)它徹底告別了傳統(tǒng)切割式注射方法，用現(xiàn)代麻醉技術(shù)使各種患者能夠接受常規(guī)牙科治療。表面麻醉及無(wú)痛局麻技術(shù)是先將麻藥涂或噴射在需要麻醉的粘膜表面，吸收后使末梢神經(jīng)麻痹，再注射時(shí)可達(dá)到無(wú)痛效果。使用“碧蘭麻、斯康杜尼”等高效麻藥和超細(xì)針頭旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，緩慢注射，盡量減少針頭在深部組織穿行，完成局部浸潤(rùn)基礎(chǔ)麻醉，之后輔以牙周膜強(qiáng)化麻醉確?；佳罒o(wú)痛。

笑氣鎮(zhèn)靜無(wú)痛治療治療前通過(guò)面罩給病人吸入笑氣起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。笑氣應(yīng)用于口腔鎮(zhèn)痛已經(jīng)有上百年的歷史，其安全可靠的特性尤其適用于兒童牙病治療。

微創(chuàng)治療

口腔微創(chuàng)治療可以說(shuō)是一種新思維與現(xiàn)代高科技相結(jié)合的反傳統(tǒng)治療方法，它所追求的是最佳治療效果與最低組織創(chuàng)傷的完美結(jié)合，將患者的生理和心理創(chuàng)傷減小到最低程度。微創(chuàng)治療是口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

齲齒微創(chuàng)治療

隨著口腔領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及患者舒適要求的提高，傳統(tǒng)齲齒去腐和窩洞預(yù)備體系已不能滿足患者的需求。傳統(tǒng)的去腐方法包括用高速牙鉆上的鉆頭來(lái)獲取達(dá)到齲損的入口，用低速牙鉆去除牙本質(zhì)齲壞，這對(duì)于許多患者來(lái)講是很不舒適的，甚至?xí)?lái)疼痛，所以通常會(huì)采用局部麻醉來(lái)止痛。鉆頭去腐會(huì)對(duì)牙髓造成損害，而且鉆牙過(guò)程中產(chǎn)生的細(xì)微粉塵可能造成對(duì)醫(yī)生的交叉感染。有學(xué)者預(yù)計(jì)在今后10年內(nèi)，低傷害、低創(chuàng)傷、無(wú)痛的激光齲齒去腐技術(shù)、噴砂齲齒去腐技術(shù)、化學(xué)微創(chuàng)齲齒去腐技術(shù)等微創(chuàng)牙體治療方法將取代牙鉆，使齲齒治療發(fā)生革命性的變化，使天然牙齒的壽命更長(zhǎng)。

口腔頜面外科微創(chuàng)治療

隨著微創(chuàng)概念在外科領(lǐng)域的確立和推廣，內(nèi)鏡技術(shù)已應(yīng)用于全身各個(gè)系統(tǒng)和學(xué)科，且仍呈不斷拓展的趨勢(shì)。在口腔頜面部，微創(chuàng)手術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)操作和開(kāi)放性手術(shù)，被用于拔牙、顳下頜關(guān)節(jié)外科、涎腺外科、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷外科、正頜外科、種植外科、腫瘤外科和整形外科等多種手術(shù)中。

微創(chuàng)拔牙已得到普遍應(yīng)用，這一技術(shù)可以幫助醫(yī)生在盡量小的創(chuàng)口里，既不鑿也不敲，把牙齒拔出來(lái)。種植機(jī)和高速牙鉆的使用，使拔除疑難牙不再是一件難事了，也避免了傳統(tǒng)的劈冠鑿骨和敲錘增隙，減少了人們不舒服的感覺(jué)，整個(gè)過(guò)程只要張大嘴就行了。采用這種方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)口小、出血少、痛苦輕、并發(fā)癥發(fā)生率低，為拔疑難牙的患者帶來(lái)了福音。

顳下頜關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最為成熟，已成為治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病的常規(guī)方法，如關(guān)節(jié)脫位、腫瘤、游離體摘除、全關(guān)節(jié)置換、髁突下骨折等。

在涎腺外科方面，國(guó)內(nèi)已開(kāi)始使用診斷性涎腺鏡和治療性涎腺鏡，為涎腺主導(dǎo)管疾?。ㄈ缦咽Y、狹窄、涎管炎）的診斷和治療提供了全新方法，較為常用的是導(dǎo)管結(jié)石的碎石取出術(shù)，特別是對(duì)X線透光的結(jié)石更有意義；經(jīng)內(nèi)鏡還可進(jìn)行口內(nèi)進(jìn)路的頜下腺切除術(shù)和耳前、發(fā)際內(nèi)、鎖骨區(qū)小切口進(jìn)路的腮腺良性腫瘤切除術(shù)。

在神經(jīng)疾患方面，微創(chuàng)使三叉神經(jīng)痛的治療發(fā)生了革命性變化，被稱之為“不開(kāi)顱的神經(jīng)外科手術(shù)”。1993年有學(xué)者采用經(jīng)內(nèi)鏡行橋小腦角的微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛、面肌抽搐和舌咽神經(jīng)痛，均取得了優(yōu)良的療效。近年研究發(fā)現(xiàn)將阿霉素注入三叉神經(jīng)干，達(dá)到治療三叉神經(jīng)痛的目的。方法是通過(guò)口內(nèi)切一小口暴露三叉神經(jīng)干，再用顯微注射方法將阿霉素注入神經(jīng)干，取得了可靠的臨床效果。

在創(chuàng)傷外科方面，經(jīng)口內(nèi)外小切口結(jié)合內(nèi)鏡觀察進(jìn)行髁突下、顴骨、顴弓及眶周骨折復(fù)位固定。

在腫瘤外科方面，內(nèi)鏡下可進(jìn)行頜骨囊腫摘除、頜面部良性腫瘤摘除等。

安全治療

在口腔內(nèi)既有大量的病原性細(xì)菌，又有病毒、真菌甚至原蟲(chóng)等其他病原體。目前我國(guó)艾滋病患者已經(jīng)超過(guò)百萬(wàn)人，乙肝患者及病毒攜帶者已經(jīng)超過(guò)1億人。所以在口腔治療過(guò)程中，最危險(xiǎn)的還是病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)、艾滋病病毒（HIV）以及皰疹病毒。

口腔治療中，醫(yī)生經(jīng)常不能避免接觸患者的血液和唾液，這種診療的特殊性為交叉感染提供了便利。口腔科的操作基本上都是在患者口腔內(nèi)進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員的手與病人的血液、唾液、口腔粘膜接觸頻繁，操作時(shí)，唾液與血液的飛濺；使用的器械多有銳利的尖或刃，容易損傷手指皮膚；使用的設(shè)備特殊性限制了消毒滅菌的徹底性；口腔科從業(yè)人員若疏忽大意，都會(huì)大大增加院內(nèi)感染。因此，控制這類疾病的傳播，口腔科醫(yī)生們肩負(fù)著巨大的責(zé)任。

患者-醫(yī)生-患者交叉感染的防范關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)，如口腔科工作人員應(yīng)注射乙肝、流感、破傷風(fēng)、白喉等疫苗。同時(shí)采用規(guī)范的物理性屏障技術(shù)：一人一換手套；一人一洗手；上崗戴口罩、防護(hù)鏡；工作服要定期清洗。

患者-患者交叉感染的防范關(guān)鍵是無(wú)菌意識(shí)和消毒隔離各環(huán)節(jié)的流程。值得強(qiáng)調(diào)的是，牙鉆、潔牙機(jī)是口腔臨床治療最常用的設(shè)備，由于它在治療過(guò)程中密切接觸患者唾液、血液、齦溝液和牙菌斑，其表面和機(jī)頭內(nèi)部渦輪組件及管道在使用后均可能受到不同程度的病原微生物污染，所以它屬于臨床上造成交叉感染最具危險(xiǎn)性的器械之一，必須經(jīng)滅菌處理。因?yàn)檠楞@制造精密、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，機(jī)頭內(nèi)的渦輪腔、水氣道等附件都存在復(fù)雜的腔隙和難以探入的管道，這些特殊結(jié)構(gòu)在牙鉆停機(jī)時(shí)造成的回吸過(guò)程中易被污染，如不進(jìn)行徹底的滅菌處理，有可能對(duì)下一個(gè)患者造成感染。目前國(guó)內(nèi)個(gè)別醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了一人一牙鉆一消毒，一次性治療盤(pán)、口杯、手套。國(guó)外一些口腔診所實(shí)行個(gè)人專用制（個(gè)人或家庭專用牙鉆、治療工具，或直接使用一次性牙鉆），另外，燈架、頭托等必須用不滲水的紙、塑料薄膜等覆蓋。