腦卒中早期康復(fù)種種

什么時候開始康復(fù)

原則上從中風(fēng)發(fā)作的第一天起，就應(yīng)有康復(fù)醫(yī)療的介入。

但是，越早越好并不意味著沒有任何限制。在患者病情尚不穩(wěn)定、意識狀態(tài)明顯不佳（如昏迷）等狀況下，不宜進行以坐起等移動動作為代表的正式的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)專家認(rèn)為：正式的康復(fù)訓(xùn)練，以證實神經(jīng)系統(tǒng)損傷不再進展后48小時開始為最佳時期。腦梗塞應(yīng)在發(fā)病后3～4天開始，腦出血在發(fā)病后10～14天開始。如有并發(fā)癥，最好由康復(fù)專業(yè)人員根據(jù)患者的具體情況確定開始時間。1個月以內(nèi)均為早期。

為什么腦卒中康復(fù)應(yīng)早期進行

關(guān)于急性腦卒中早期康復(fù)開始的時間長期以來爭論不休。以往認(rèn)為必須等待臨床狀況穩(wěn)定后開始康復(fù)訓(xùn)練。近年來腦出血微創(chuàng)手術(shù)的迅速進步以及成功的腦梗塞超早期溶栓治療，完全改變了腦卒中患者恢復(fù)的進程，可使患者急性期病情迅速改善?？祻?fù)治療師采取的一些適度的康復(fù)措施如正確的體位擺放與變換、關(guān)節(jié)被動運動、排痰呼吸功能訓(xùn)練、吞咽障礙訓(xùn)練等，對預(yù)防腦卒中患者靜脈血栓形成、肺栓塞、褥瘡、肢體關(guān)節(jié)攣縮以及改善肺部感染、吞咽障礙有重要意義；另外，來自皮膚、肌肉、體位變化的各種刺激均有利于整合大腦皮層功能，是促進意識恢復(fù)的重要手段。因此只要有強有力的生命支持系統(tǒng)保障，患者的康復(fù)措施采取的時間宜早不宜晚，而且訓(xùn)練強度也可適當(dāng)加大。這些觀點都對以往傳統(tǒng)認(rèn)識產(chǎn)生了強烈的沖擊，從而使得部分患者康復(fù)措施幾乎可與臨床治療同步進行。

急性期患者應(yīng)怎樣保持正確的床上姿勢

除了極輕微的偏癱病人外，多數(shù)病人在發(fā)病后早期往往保持一種仰面朝天的臥床狀態(tài)。而仰臥位易出現(xiàn)姿勢異常（圖1），同時在骶部、足跟和外踝處容易出現(xiàn)褥瘡，所以要減少仰臥位的時間。由此可見，在這個階段保持正確的床上姿勢是主要的康復(fù)任務(wù)。通過正確的體位調(diào)整,能使病人盡早地重新認(rèn)識與儲存正確的運動模式。這不僅有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，也可有效地發(fā)揮早期康復(fù)訓(xùn)練的作用，即通過正常姿勢模式的反應(yīng)，來促進大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。

仰臥位正確姿勢（圖2）用枕頭支撐頭部，枕頭的高度適中， 不宜過高。

將患側(cè)肩胛骨托起，下面墊一薄枕；患側(cè)上肢外展３0°，手心朝上；肘關(guān)節(jié)伸直；使腕關(guān)節(jié)呈輕度后伸位，在上肢下墊一枕頭?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)下放一薄枕，以防止髖關(guān)節(jié)的回縮；股骨外側(cè)墊一薄枕，以防止患側(cè)下肢的外旋；膝關(guān)節(jié)下放一小圓枕頭（枕頭不宜過大），足下放一軟枕，以保證踝關(guān)節(jié)背伸位。兩腿之間放一枕頭，防止大腿內(nèi)收肌短縮。

健側(cè)臥位正確姿勢（圖3）用枕頭支撐頭部，枕頭不宜過高。

患者胸前放一枕頭，患側(cè)上肢前屈90°抱住枕頭;患側(cè)上肢呈伸展位（注意防止肩胛骨回縮），手中放一紙卷，保證患手拇指與其余四指呈對指位；腕關(guān)節(jié)呈輕度背伸位?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲90°位；膝關(guān)節(jié)呈90°位，在膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭（枕頭的長度應(yīng)從膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)——防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)的外旋）；足下墊一枕頭，保證患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸90°。

患側(cè)臥位正確姿勢（圖4）用枕頭支撐頭部，枕頭的高度適中，不宜過高。

患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈呈90°位，在患側(cè)肩胛骨處墊一枕，使其肩胛易向前傾；肘關(guān)節(jié)伸直；手心朝上；腕關(guān)節(jié)稍背伸。軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，在身后放一枕頭。健側(cè)下肢屈曲90°，膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭。

為什么要進行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練

腦卒中早期患者因為癱瘓不能活動，時間長了容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形、肌肉萎縮。本來應(yīng)恢復(fù)走路的患者，也因明顯的關(guān)節(jié)變形或活動受限而不能走路，或獲得自理能力的時期延遲，也加重了護理者的負(fù)擔(dān)。臨床康復(fù)的研究證實：關(guān)節(jié)固定4天，組織學(xué)上就可發(fā)現(xiàn)攣縮現(xiàn)象。正常關(guān)節(jié)固定4周時，其關(guān)節(jié)功能降低或喪失。固定時間在3周以內(nèi)，其變化是可逆的，40天以上恢復(fù)減慢，60天以上則不可逆。關(guān)節(jié)攣縮明顯限制了偏癱患者恢復(fù)獨立步行等能力，因此早期進行維持關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練十分重要。

早期的被動關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，是防止關(guān)節(jié)攣縮的重要手段，一般需在不同程度的輔助下進行。最好每天2次進行四肢各關(guān)節(jié)的全范圍活動3遍，關(guān)節(jié)已有攣縮時應(yīng)同時進行溫?zé)嶂委?，增加關(guān)節(jié)的牽伸性，并減輕疼痛。由于關(guān)節(jié)攣縮的易發(fā)部位主要是足踝部，而踝關(guān)節(jié)攣縮引起的垂足對步行影響較大，所以踝部的被動關(guān)節(jié)活動應(yīng)多加注意。還要注意肩關(guān)節(jié)等的活動訓(xùn)練。應(yīng)注意關(guān)節(jié)的被動運動一定要適度，以患者有輕度的能忍受的疼痛為宜，如操之過急對患者進行暴力牽拉等手法，會產(chǎn)生骨化性肌炎等難以逆轉(zhuǎn)的不良后果。