淺談藥品的高價(jià)與我國(guó)醫(yī)療體系建設(shè)

吳　清

利率市場(chǎng)化、外匯匯率市場(chǎng)化，城市用水價(jià)格的市場(chǎng)化，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)風(fēng)行天下的今天，與民休戚相關(guān)的藥品行業(yè)卻為何一直是在“逆市場(chǎng)化”——一直處于高價(jià)：以一種比較常見(jiàn)的普通藥品環(huán)丙沙星為例，每支出廠價(jià)為3.5元，而在一家醫(yī)院卻賣(mài)到15.7元，抬高4倍多。在另一購(gòu)物中心，卻可以明碼標(biāo)識(shí)6.6元出售，兩個(gè)價(jià)格相差9.1元，而到另一家三級(jí)甲等醫(yī)院，這一藥品卻又會(huì)生出一新售價(jià)——12元。一盒批發(fā)價(jià)才5元左右的阿昔洛委片，零售價(jià)達(dá)到二十多元，這還不算是高的，某藥廠生產(chǎn)的“先鋒”，批發(fā)價(jià)每支僅為1.45-1.59元，而在一些大醫(yī)院卻賣(mài)到二十多元一支，至少多賣(mài)12倍以上。實(shí)際上，據(jù)一些業(yè)內(nèi)人士透露，現(xiàn)在賣(mài)的許多藥實(shí)際成本只有申報(bào)價(jià)格的十分之一，國(guó)內(nèi)新藥的零售價(jià)格多為生產(chǎn)成本的10倍左右，有的甚至更高達(dá)20倍。到底是什么支撐著如此高昂的藥品價(jià)格呢？它背后所隱藏的原因到底是什么？藥廠為何能夠?qū)r(jià)格制訂的離譜而仍得以大行其道，當(dāng)然也存在它的客觀原因。那就是藥價(jià)的難以確定。

如果按我國(guó)物價(jià)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，藥品的批零售差價(jià)不應(yīng)該超過(guò)30%，也就是說(shuō)，一盒批發(fā)價(jià)格5元錢(qián)的藥零售價(jià)格不應(yīng)超過(guò)6.5元，可是，這么多高價(jià)藥品卻都已經(jīng)順利通過(guò)了物價(jià)部門(mén)的審核，他們是如何瞞天過(guò)海的呢？

據(jù)業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)，很多藥廠都把制造成本、廣告費(fèi)用和銷(xiāo)售費(fèi)用大幅度虛列、抬高，由于藥品生產(chǎn)過(guò)程比較復(fù)雜，技術(shù)性較強(qiáng)，政府物價(jià)部門(mén)很難確切掌握各類(lèi)藥品的真實(shí)費(fèi)用，對(duì)藥品的報(bào)批價(jià)格不能實(shí)施有效的監(jiān)控，使得藥廠虛假的成本報(bào)價(jià)順利騙過(guò)物價(jià)部門(mén)，成本幾元一盒的感冒藥就這么堂而皇之地被定為零售價(jià)幾十元。

那么那些錢(qián)都跑到哪里去了呢？很簡(jiǎn)單，都流失在銷(xiāo)售環(huán)節(jié)中去了，銷(xiāo)售收入高，銷(xiāo)售間回扣同樣也很高，這些廣告費(fèi)，最終就會(huì)放在藥價(jià)里，被廣大患者所承擔(dān)了。與藥廠的廣告費(fèi)用相比，在藥品推銷(xiāo)過(guò)程中的加價(jià)才是最大的黑洞，而在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)藥代表則通過(guò)各種形式給予醫(yī)院或者醫(yī)生極有誘惑力的回扣。藥品的回扣就像一劑靈丹妙藥，使藥廠的藥品銷(xiāo)售直線躥升。藥廠之間也競(jìng)相送回扣個(gè)醫(yī)院，有些藥品的回扣率高達(dá)40%，甚至更多。

這使得有的醫(yī)生的一個(gè)月的回扣就多達(dá)上萬(wàn)元。在巨額利潤(rùn)的誘惑下，個(gè)別醫(yī)生連本應(yīng)圣潔的醫(yī)德也拋在一邊了。有些病人用“胺卡那”、“氧氟沙星”這類(lèi)4元1支的消炎抗生素就可以了，一天用2支，用藥10天花費(fèi)不足100元，可有些醫(yī)生就是喜歡讓病人用六十多元1支的“泰隆德”，一天要用6支，用藥10天就是四千來(lái)元。在不法藥商的“糖彈”面前，全國(guó)各地每年都有不少人中“彈”落馬。

于是，現(xiàn)在越來(lái)越多的人發(fā)出“醫(yī)德敗壞，醫(yī)生利欲熏心”等感嘆。那么是不是現(xiàn)在真的是醫(yī)風(fēng)日下呢？我們所尊崇的白求恩式的大夫是不是真的就絕跡了呢？事實(shí)并非如此，2003年在全民抗擊非典的時(shí)期里，我們歌頌的不也是同樣的那些醫(yī)生嗎？問(wèn)題出在哪里？

一、日益突出的醫(yī)患矛盾

一位1994年考上醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)師評(píng)價(jià)到，醫(yī)科大學(xué)在1994年高考的時(shí)候，競(jìng)爭(zhēng)是非常激烈的，家里都費(fèi)盡心機(jī)地讓其轉(zhuǎn)入升學(xué)率較高的學(xué)校，為的就是能夠考上醫(yī)科大學(xué)，而當(dāng)辛苦鏖戰(zhàn)畢業(yè)之后走上崗位時(shí)才發(fā)現(xiàn)，對(duì)一名醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其背負(fù)的責(zé)任義務(wù)與回報(bào)極不成比例，現(xiàn)在許多醫(yī)院的科室都是承包核算，人員定編定崗，住院醫(yī)生不夠用，但為了待遇好點(diǎn)，就只能再辛苦，所以每4天就要上一個(gè)夜班，而每月的收入也才2000余元。相比自己所曾經(jīng)付出的努力來(lái)說(shuō)，這種收入水平是很不能令人滿意的，所以感到很大的失落感。現(xiàn)在聽(tīng)到很多醫(yī)生的埋怨就是：醫(yī)生價(jià)值得不到體現(xiàn)！醫(yī)生是高技術(shù)行業(yè)，卻也是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，然而現(xiàn)在醫(yī)療界給予醫(yī)生的回報(bào)根本無(wú)法體現(xiàn)其價(jià)值。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論來(lái)說(shuō)，就是醫(yī)生這種生產(chǎn)要素的價(jià)格并不能真實(shí)地反映市場(chǎng)的供求狀況，這也是導(dǎo)致近些年來(lái)我國(guó)大批的有一定經(jīng)驗(yàn)，年輕而又有較高學(xué)歷的醫(yī)生紛紛出國(guó)尋找機(jī)會(huì)的重要原因。北京市醫(yī)協(xié)會(huì)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，從1997年到2001年6月，北京有2742名醫(yī)生離隊(duì)。一位復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教授說(shuō)，他們?cè)?jīng)對(duì)剛進(jìn)校的新生進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果有40%的學(xué)生表示醫(yī)學(xué)并非是他們理想的專(zhuān)業(yè)，或者說(shuō)他們將來(lái)并不想當(dāng)醫(yī)生。一位曾經(jīng)當(dāng)過(guò)某三級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)的老教授說(shuō)，他的女兒在國(guó)外當(dāng)一名普通的醫(yī)生，一年的收入超過(guò)他這輩子的收入。

目前我國(guó)的醫(yī)療制度正處于轉(zhuǎn)型期間，矛盾其實(shí)非常突出，但現(xiàn)在，無(wú)奈的聲音超過(guò)了變革的聲音，這樣導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾還將更加突出。而且有擴(kuò)大的趨勢(shì)，這就不再僅僅是呼喚醫(yī)德和醫(yī)風(fēng)建設(shè)的問(wèn)題，而是要從更深層次去尋找原因，從機(jī)制去找原因。

二、不同醫(yī)療體系下的醫(yī)生狀況

付出同樣的勞動(dòng)，中美兩國(guó)的醫(yī)生的收入可謂相差懸殊。美國(guó)的醫(yī)生無(wú)一例外地是百萬(wàn)富翁，其中有些崗位的醫(yī)生，比如心血管外科醫(yī)生則可能是千萬(wàn)富翁。但是，成為一名醫(yī)生的過(guò)程確是并不愉快的。在美國(guó)讀醫(yī)學(xué)院是一件痛苦而漫長(zhǎng)的考驗(yàn)，幾乎要耗去你青春歲月里的所有的光芒，不過(guò)從其畢業(yè)之后的前途來(lái)看，似乎也值得去努力。在美國(guó)，碩士畢業(yè)的中學(xué)教師一年可以掙3至4萬(wàn)美元，碩士畢業(yè)的工程師一般收入水平為每年4至5萬(wàn)美元，而工商管理碩士畢業(yè)后年薪也在7至8萬(wàn)美元左右，而美國(guó)醫(yī)生畢業(yè)后的年薪有的可以達(dá)到50萬(wàn)美元左右。

美國(guó)的醫(yī)生大多自己開(kāi)業(yè)，一般好幾個(gè)醫(yī)生一起合租一棟房子，一般病人有病先到私人開(kāi)業(yè)的醫(yī)生那里去就診，除非需要特設(shè)的檢測(cè)、手術(shù)、住院或者急診才上醫(yī)院；另外美國(guó)人凡是有工作的，必然參加醫(yī)療保險(xiǎn)，一般來(lái)說(shuō)，每人每年3千美元以上的保費(fèi)，而隨后發(fā)放的醫(yī)療保險(xiǎn)卡可以隨身攜帶，在美國(guó)任何地方都可以享受到免費(fèi)的急診治療。所以美國(guó)是幾乎一個(gè)人人都參加保險(xiǎn)的國(guó)家。各家保險(xiǎn)公司收取了投保人的保費(fèi)之后，就開(kāi)始著手建立自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)里面包括該地區(qū)的各科醫(yī)生們，投保人一般在其保險(xiǎn)公司指定的范圍內(nèi)選擇一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生作為自己的主治醫(yī)生（Primary Physician）。同時(shí)還有保險(xiǎn)公司指定的其他科的醫(yī)生們?yōu)橥侗Ｈ朔?wù)。在這個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)里面，每個(gè)醫(yī)生都固定承擔(dān)一定數(shù)量的投保人提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，保險(xiǎn)公司會(huì)向他們支付很大一部分錢(qián)，即使這家保險(xiǎn)公司的投保人沒(méi)有生病，保險(xiǎn)公司也會(huì)向醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生按照其所承擔(dān)的投保人數(shù)量支付報(bào)酬。美國(guó)的醫(yī)生一般和保險(xiǎn)公司簽定合同，同意在受到每年固定的報(bào)酬之后，按照一定的收費(fèi)水平想這些保險(xiǎn)公司的客戶(hù)（投保人）提供一定收費(fèi)水平的醫(yī)療服務(wù)。這樣，保險(xiǎn)公司就有了一定的確定性，通過(guò)如此安排，保險(xiǎn)公司對(duì)于未來(lái)不確定的保險(xiǎn)賠償支出就有了一定的可預(yù)見(jiàn)性。

其實(shí)，簽約一批醫(yī)生的運(yùn)作模式其實(shí)是美國(guó)保險(xiǎn)公司的一種非常高明的風(fēng)險(xiǎn)管理手段：

一、保險(xiǎn)公司收取了投保人的保費(fèi)之后，就開(kāi)始對(duì)投保人承擔(dān)了責(zé)任。而保險(xiǎn)公司可以通過(guò)一次體檢來(lái)確定其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)水平，越是健康的人，保費(fèi)越低。

二、保險(xiǎn)公司承擔(dān)了投保人有可能生病餓風(fēng)險(xiǎn)之后，必須要尋找到一種途徑去化解這些風(fēng)險(xiǎn)。他們通過(guò)統(tǒng)計(jì)的方法大致匡算出其全體投保人有可能生病的概率和有可能要支付的總金額，這樣保險(xiǎn)公司就估算出了其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)有可能帶來(lái)的總損失。

三、保險(xiǎn)公司簽約一批醫(yī)生和醫(yī)院，就是通過(guò)支付一個(gè)固定的費(fèi)率，來(lái)對(duì)沖了其對(duì)投保人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。如果他們估計(jì)自己全體客戶(hù)今年會(huì)有1千人次就診，那么只要和一批醫(yī)生簽訂一個(gè)合同允許自己的投保人按照一個(gè)固定的價(jià)格去到這些醫(yī)生那里就診1千人次，風(fēng)險(xiǎn)就此化解了。

所以通過(guò)這樣的一種網(wǎng)絡(luò)，簽約醫(yī)生與保險(xiǎn)公司的利益便一致了起來(lái)，醫(yī)生越有知識(shí)，保險(xiǎn)公司就越能防范風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)生就越能夠通過(guò)對(duì)方所給予的報(bào)酬體現(xiàn)其自身的價(jià)值。

保險(xiǎn)公司簽約的醫(yī)生越多，其風(fēng)險(xiǎn)就越低；簽約醫(yī)生的水平越高，其風(fēng)險(xiǎn)也就越低。而保險(xiǎn)公司就是在投保人和醫(yī)生之間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，賺取利益的。

相比之下，我國(guó)的保險(xiǎn)公司就完全不是這樣的模型，他們的工作就是在全體投保人之間進(jìn)行調(diào)劑，用收來(lái)的保費(fèi)支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。他們把對(duì)投保人的承諾在事先就固定下來(lái)，規(guī)定自己只對(duì)“什么病”負(fù)責(zé)“多少天住院”、承擔(dān)“多少金額”的住院費(fèi)用，住院期間，每天標(biāo)準(zhǔn)是多少等等。整個(gè)管理模式是：讓那些還沒(méi)有生病的投保人支付已經(jīng)生病的投保人的醫(yī)療費(fèi)。這樣一來(lái)，他們收入的保費(fèi)和支出的醫(yī)療費(fèi)都被固定下來(lái)，一進(jìn)一出，也可以賺取一定的利益，但整個(gè)醫(yī)療體系與醫(yī)生沒(méi)有任何關(guān)系。

其實(shí)從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，兩種醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完全不一樣的。美國(guó)的體系是基于每個(gè)投保人都估計(jì)自己要生病的預(yù)期，而且投保人一旦生了病一定要得到及早而又徹底的醫(yī)治為前提的。他們的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，鼓勵(lì)醫(yī)生去提高醫(yī)療技能，鼓勵(lì)投保人去醫(yī)院體檢，他們的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)可以總結(jié)為“取之于投保人的期望，用之于醫(yī)生的知識(shí)”。只要投保人對(duì)生病的期望越高，醫(yī)生的收入也就會(huì)越多。而我們的體系不需要醫(yī)生介入，而是通過(guò)限制投保人的獲得全面徹底的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，所以這個(gè)體系既不能通過(guò)經(jīng)濟(jì)利益來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)生多承擔(dān)工作或提高醫(yī)術(shù)，又不能通過(guò)提供全套醫(yī)療服務(wù)來(lái)保護(hù)投保人的健康。整個(gè)醫(yī)療體系與醫(yī)生沒(méi)有任何關(guān)系，而我們醫(yī)生的價(jià)值就僅僅只能停留在每月2000-3000元的收入和每天為了2美元值班費(fèi)的徹夜不眠。

三、制度設(shè)計(jì)與經(jīng)濟(jì)人行為

我們下面從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)分析中美醫(yī)療保障制度的本質(zhì)差異。經(jīng)典經(jīng)濟(jì)學(xué)分析經(jīng)濟(jì)人的行為時(shí)指出：一項(xiàng)政策制度的制定，應(yīng)該符合執(zhí)行者的心理和行為的自然取向。而美國(guó)的醫(yī)療體系遵循的正是這一原則。讓個(gè)人實(shí)際上在沒(méi)有打算增進(jìn)公共福利的同時(shí)（醫(yī)生只想通過(guò)增加病人就醫(yī)的數(shù)量從而從保險(xiǎn)公司獲得更多的報(bào)酬），因?yàn)橐恍┖侠碇贫鹊闹贫?，令其在追逐私利的同時(shí)，實(shí)際上有助于他人（及早地醫(yī)治好投保人病人的疾?。幸嬗谏鐣?huì)（保險(xiǎn)公司也能避免因?yàn)橐酝獾募膊《坏貌恢Ц兜母哳~賠償費(fèi)用），這樣的設(shè)計(jì)的制度最終也是一個(gè)好的制度設(shè)計(jì)。而相反的體系設(shè)計(jì)會(huì)適得其反，也就是說(shuō)在一個(gè)不合理的體系制度設(shè)計(jì)下，好的經(jīng)濟(jì)人（醫(yī)生）也會(huì)變成惡意的經(jīng)濟(jì)人（醫(yī)德敗壞的醫(yī)生）。

在抗擊非典激動(dòng)人心的歌聲里，人們感受到的是振奮、無(wú)私和崇高，但是有意無(wú)意卻掩蓋了一部分不那么美好的事實(shí)。在面對(duì)生與死的較量中，我們不僅看到的是對(duì)每一位白衣戰(zhàn)士自身責(zé)任感的挑戰(zhàn)，也看到它更應(yīng)該是對(duì)我們整個(gè)醫(yī)療體系制度一次重大的考驗(yàn)。我們應(yīng)該如何才能留住我們的醫(yī)生，我們?nèi)绾螐母旧舷麥绲糇躺t(yī)德敗壞的土壤，構(gòu)建一個(gè)更加合理、能夠讓他們能夠找尋自身價(jià)值的執(zhí)業(yè)環(huán)境，讓希波克拉底誓言長(zhǎng)久地在我們生活中熠熠生輝，值得我們每個(gè)人深思！

真正讓醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)發(fā)揮它應(yīng)有的價(jià)值，需要的是一個(gè)足夠的激勵(lì)機(jī)制及相伴隨的有效的醫(yī)療體系。有了對(duì)相關(guān)利益三方的有效激勵(lì)機(jī)制，我們才能奢談讓醫(yī)生奉獻(xiàn)。

最近“經(jīng)濟(jì)藥房”開(kāi)始納入申城的醫(yī)保定點(diǎn)藥房，實(shí)施這一政策的目的就是讓利于群眾，帶動(dòng)全市醫(yī)藥行業(yè)減低藥品價(jià)格，積極推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。事實(shí)上，筆者認(rèn)為這不僅是一個(gè)讓藥品價(jià)格更加透明化、合理化、市場(chǎng)化的改革措施，更為重要的是它會(huì)使加強(qiáng)醫(yī)療保障制度與醫(yī)生收入狀況之間的聯(lián)系成為可能。我們期待著醫(yī)療體系的改革朝合理化的方向能更邁進(jìn)一步。