“非典”，對(duì)建立公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障的譬示

李香嬡

警示一：政府公共管理職能需調(diào)整和到位

危機(jī)對(duì)一個(gè)國(guó)家和人類來(lái)說(shuō)，是枘雙刃劍，“非典”也不例外。我們?cè)谟懻摗胺堑洹笔笹DP增長(zhǎng)減緩的同時(shí)，應(yīng)該看到，我們同時(shí)得到一次很好的學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)危機(jī)的經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是給企業(yè)和民眾的，也是給政府的?！胺堑洹蔽C(jī)帶給我們的警示，絕刁；僅僅是公共衛(wèi)生體系的問(wèn)題，也不單純是對(duì)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的投入問(wèn)題。從本質(zhì)上講，是我國(guó)在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌過(guò)程中，政府在公共管理職能上的明顯缺位。即仆統(tǒng)的政府盲接十預(yù)經(jīng)濟(jì)的職能還處在一個(gè)全面退出的過(guò)程中，新的與市場(chǎng)機(jī)制配套的政府處理公共事務(wù)的職能還在摸索、建設(shè)和完善之中。政府公共政策職能的不明晰導(dǎo)致相應(yīng)的公共資源配置和應(yīng)急機(jī)制建設(shè)不到位，責(zé)權(quán)利無(wú)法得到具體落實(shí)。以至遇到類似“非典”的突發(fā)性公共事件，政府在危機(jī)降臨的初期就顯得措于-不及，有些被動(dòng)。而在接下來(lái)的防控上作上又不得不通過(guò)行政手段調(diào)動(dòng)一切資源來(lái)集中解決。

從適應(yīng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌和社會(huì)轉(zhuǎn)犁的客觀要求來(lái)看，我國(guó)的政府職能需要逐步從單一的優(yōu)先發(fā)展經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)轉(zhuǎn)向社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的目標(biāo)上。為此，政府在市場(chǎng)無(wú)法提供產(chǎn)品的領(lǐng)域，如國(guó)家安全、社會(huì)保障、公共衛(wèi)生、危機(jī)管理等方面，合理界定新的職能，提供公共產(chǎn)品，為經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)提供——個(gè)良好的社會(huì)環(huán)境，為經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和動(dòng)力。

警示二：財(cái)政公共支出管理需完善和調(diào)整

當(dāng)前，我們的則政體制下朝著構(gòu)建公共財(cái)政體制方向轉(zhuǎn)變?！胺堑洹笔缕拖蛭覀兲岢隽苏{(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)構(gòu)加強(qiáng)公共支出管理的緊迫性和必要性，應(yīng)該說(shuō)是件好事，它叫以加快完善和調(diào)節(jié)器整公共則政制度建設(shè)的步伐。

目前朋政土山仍然存在著爪擔(dān)小應(yīng)承擔(dān)的“越位”行為和則政應(yīng)當(dāng)保而又不得保的“缺位”問(wèn)題。按照建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，有十國(guó)特色的公共財(cái)政要求，必須盡快建立公共支出管理新機(jī)制。下生保健事務(wù)與服務(wù)、社會(huì)保險(xiǎn)福利與事務(wù)、社區(qū)建設(shè)事務(wù)與服務(wù)應(yīng)是則政公共支出的重要內(nèi)容之一。過(guò)去我們?cè)谶@些領(lǐng)域的投入不足，且結(jié)構(gòu)不合理，存在重大型治療設(shè)備購(gòu)置，輕防治檢測(cè)檢驗(yàn)設(shè)備購(gòu)置，重城市投入，輕鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)投入等現(xiàn)象。致使檢測(cè)設(shè)備老化、資源匱乏，遇到“非典”等突發(fā)事件時(shí)，防治工作就無(wú)以應(yīng)劉。

“仆典”顯現(xiàn)出公共IJ生安全、公共健康、衛(wèi)生醫(yī)療保障在社會(huì)公共需求領(lǐng)域的重要性，因此，必須調(diào)整公共則政支出結(jié)構(gòu)，滿足人們對(duì)公共服務(wù)、公共產(chǎn)品的需求。

警示三：加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立完善的公共衛(wèi)生預(yù)防控制體系

世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)其191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)做了調(diào)查，并根據(jù)健康改善、政府責(zé)任、醫(yī)療提供的公平性做了排名，中國(guó)排名靠后。20世紀(jì)80年代初，我國(guó)進(jìn)入了改革開放叫期，公共醫(yī)療-生服務(wù)——預(yù)防性保健、疾病監(jiān)控和槍疫受到了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊，特別是在農(nóng)利，幾億農(nóng)民幾乎失去了基本預(yù)防保健?！獋€(gè)城市整體衛(wèi)生上作中，疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生監(jiān)督是市民健康保障的第一道防線。在我國(guó)衛(wèi)生防治中存在著嚴(yán)重的重治輕防現(xiàn)象，這里有來(lái)自衛(wèi)生部門的上作的著眼點(diǎn)，建立良好的疾病預(yù)防條件和措施的問(wèn)題，也有來(lái)自國(guó)人的防病息識(shí)差、生活陋習(xí)嚴(yán)重，和從事rj坐上們：的醫(yī)務(wù)人員預(yù)防意識(shí)刁；強(qiáng)的問(wèn)題。“非典”的沉痛教訓(xùn)也予以充分證明。有專家估計(jì)，預(yù)防投入1元錢，其功效相當(dāng)于治療中的10元錢甚至更多，所以預(yù)防是事半功倍之舉，遺憾的是我們沒(méi)有重視這1元錢的投入。我國(guó)在公共衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生安全建設(shè)投入上長(zhǎng)期欠賬。為數(shù)不少的醫(yī)院，特別是鄉(xiāng)利醫(yī)院，至今仍然靠傳統(tǒng)的“三大什”——聽診器、血壓表、體溫計(jì)維持正常的醫(yī)療服務(wù)，就是——個(gè)突出的例證。叫以想見(jiàn)，憑借如此的醫(yī)療條件和物質(zhì)基礎(chǔ)，且不況“非典”這樣尚不為人類認(rèn)知的突發(fā)疫情，就是一般性疫情來(lái)臨也難以抵御。

“非典”危機(jī)后，痛定思痛，要加快公共—衛(wèi)生體制改革，建立完善的公共衛(wèi)生預(yù)防控制體系。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，我們就要做好幾個(gè)方面的上作：一是建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生預(yù)防控制體系。建立傳染病監(jiān)測(cè)體系，當(dāng)傳染病的發(fā)病情況出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)或當(dāng)有新的疾病出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)預(yù)測(cè)和匯報(bào)。二是加強(qiáng)公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)，建立一支精干、高效、靈活的公共IJ生專業(yè)隊(duì)伍。當(dāng)疫情出現(xiàn)，調(diào)查疫怙并根據(jù)事態(tài)的發(fā)展隨時(shí)提出對(duì)策方案。在防治和控制傳染病的過(guò)程中，能保證物資、人力和資金的調(diào)度暢通無(wú)阻。三是加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作，實(shí)驗(yàn)室的研究能迅速提供對(duì)疾病的診斷、治療技術(shù)的支持。流行病學(xué)研究，應(yīng)該從對(duì)疫病爆發(fā)的前囚后果、疾病的傳染途徑，尤其是疾病與人類行為、環(huán)境因素的關(guān)系做出分析，幫助公共健康部門在防治和控制疫情時(shí)科學(xué)決策。四是建立一套完整的公共健康體系，包括相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施，制度安排，支持、訓(xùn)練和裝備公共健康人員，加強(qiáng)對(duì)公眾的普及和宣傳。五是在渡過(guò)疫情危機(jī)后，應(yīng)該對(duì)危機(jī)處理措施的有效性做出科學(xué)評(píng)判，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并提出相應(yīng)的政策措施。對(duì)可能在未來(lái)出現(xiàn)的問(wèn)題，如病毒對(duì)抗生素抗藥性、生態(tài)系統(tǒng)的破壞，食品、藥品的安全等進(jìn)行前瞻性、多學(xué)科的研究，提供有關(guān)的預(yù)案措施。

警示四：深化農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生體制改革，加快建立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度

農(nóng)村，衛(wèi)生工作仍然是我國(guó)衛(wèi)生工作的薄弱環(huán)節(jié)，體制改革落后，資金投入不足，設(shè)施落后，農(nóng)民缺乏有效的醫(yī)療救助和合作醫(yī)療。那些在農(nóng)村重復(fù)出現(xiàn)的流行病、傳染病比眼前“非典”更為致命，嚴(yán)重威脅著農(nóng)民的健康，農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題突出。最近小央政府已決定拿㈩23億元，改善農(nóng)利的醫(yī)療收治條件，但眾所周知，中國(guó)農(nóng)利的鄉(xiāng)村衛(wèi)生體系早已風(fēng)雨飄搖，支離破碎，23億元雖叫應(yīng)一時(shí)之急，對(duì)于長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)只是杯水車薪。中國(guó)用于發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金占GDP比例是年年下降，而在有限的資金分配中，又是城市重于農(nóng)村，醫(yī)療重于預(yù)防。據(jù)有關(guān)方面了解，我國(guó)醫(yī)療保健方面城鄉(xiāng)差6P很大，占總?cè)丝?0％的城市人口享有80％的lJ上資源配置，占總?cè)丝?0％的農(nóng)利人U只享有20％的衛(wèi)生資源配置，87％的農(nóng)民完全靠自費(fèi)醫(yī)療。

如何解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題，已擺在各級(jí)政府的重要議鄰日程。目前，政府財(cái)力有限，加上農(nóng)利人口多，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡，不可能—下子解決農(nóng)民的健康保障問(wèn)題，生搬硬套現(xiàn)代的醫(yī)療衛(wèi)生體系及醫(yī)療保險(xiǎn)制度是不；現(xiàn)實(shí)的。我國(guó)六、七十年代實(shí)行的農(nóng)利合作醫(yī)療制度在國(guó)際上曾受到廣泛贊譽(yù)，至今還許汁多國(guó)家在效仿，因?yàn)檫@個(gè)辦法更符合現(xiàn)實(shí)，更行之有效。政府應(yīng)通過(guò)必要的資命投入、政策傾斜和技術(shù)援助，幫助恢復(fù)和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的需要。

我區(qū)對(duì)農(nóng)利牧區(qū)合作隊(duì)療制度建設(shè)1998年自治區(qū)政府就已批轉(zhuǎn)自治區(qū)衛(wèi)生廳制定了具體實(shí)施意見(jiàn)，但是上作進(jìn)度緩慢，建設(shè)效果差。2002年中央召開的農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，已經(jīng)對(duì)加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療休系建立提出了明確目標(biāo)，我區(qū)應(yīng)根據(jù)中八中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生上作的決定》和衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》精神，盡快制定我區(qū)農(nóng)利牧區(qū)合作醫(yī)療實(shí)施力案。以滿足廣大農(nóng)牧民醫(yī)療保健需求，提高農(nóng)牧民健康水平。

農(nóng)村合什醫(yī)療制度建立，關(guān)鍵在于各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，農(nóng)民是否真?zhèn)€得到實(shí)惠，農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性和主動(dòng)性，是農(nóng)利合作醫(yī)療能否順利啟動(dòng)的基礎(chǔ)，各級(jí)則政的支持，投入適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)補(bǔ)助資金，是啟動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療的行力保證。

警示五：建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

—個(gè)社會(huì)是否給八成員提供安全感，要看它能否提供基小的社會(huì)保障，這是樸起碼的人道主義，也是社會(huì)文明和址步的標(biāo)志，醫(yī)療健康保障足其中主要保障之一。我國(guó)日前實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)方圓僅限于城蝕職上，覆蓋面小，另力·而保障能力差，八足某本醫(yī)療保險(xiǎn)，大額醫(yī)療費(fèi)用支付制度還不完善。

“非典”橫禍殃及了部分弱勢(shì)群眾，為了使患者得到及叫的救治，中央和自治區(qū)采取了緊急措施，對(duì)未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者給予救治補(bǔ)助，這不僅是非常時(shí)期的權(quán)宜之汁，而是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和完善提出了新的要求。

—是要擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范田，將城鎮(zhèn)個(gè)休經(jīng)濟(jì)組織和從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及具職上都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，二是建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，三是建立醫(yī)療救助制度。

醫(yī)療救助是專門對(duì)罹患疾病的弱勢(shì)群體的社會(huì)幫助，是針劉刁；能山基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的弱勢(shì)群體的醫(yī)療問(wèn)題。弱勢(shì)群休是指主要集中于城市，卜負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用開支的低收入貧困人群，具體叫以分為以下三類：一是困難的國(guó)有、集休企業(yè)中的職工。這類企業(yè)由于生產(chǎn)利經(jīng)營(yíng)困難，職工沒(méi)有參加從本醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)職工患病時(shí)，既不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，本企業(yè)又無(wú)力支伺醫(yī)療費(fèi)用，·足享受城市最低生活保障的居民，目前他們也沒(méi)有被納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范山，三是在職職上和退休人員。他們盡管能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但是旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例比較高叫，其中的低收入職上，體弱多病的職上和退休人員也難以爪受。

醫(yī)療救助在籌資機(jī)制上，以政府投資為卞，同時(shí)充分利用民間力旱多方籌集醫(yī)療救助資金。借助訃政府組織(如慈善機(jī)構(gòu))參與和社會(huì)捐贈(zèng)，以及具他資命來(lái)源(福利彩票利社會(huì)義賣的收益)，大力開展民間救助審事業(yè)。在資金管理上，納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)管理，采用專項(xiàng)基金形式，亦叫以通過(guò)成立醫(yī)療救助從金會(huì)，山專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。

通過(guò)完善社會(huì)醫(yī)療保障休制和建立專門訓(xùn)劉弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度，叫以個(gè)少部分地緩解目前城市弱勢(shì)群體的就醫(yī)困難的問(wèn)題，使利會(huì)保障制度真正發(fā)扦保障的功能。

警示六：強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建有中國(guó)特色的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和社區(qū)服務(wù)組織模式

我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，存在的突出問(wèn)題就是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展缺乏全面規(guī)劃，統(tǒng)籌安排，機(jī)構(gòu)重疊，大型設(shè)備重復(fù)購(gòu)胃，衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)于。優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高資源的分配效率和利用效率是任何—個(gè)體制都必須解決好的問(wèn)題。衛(wèi)生資源高度集中于人城市，過(guò)分重視高層次醫(yī)療服務(wù)而忽視初級(jí)-塵保健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是許多國(guó)家衛(wèi)生體制的個(gè)通病。要使我國(guó)—旦生體制真正成為本低、效益好的體制，初級(jí)，衛(wèi)生保健務(wù)和社區(qū)，服務(wù)應(yīng)當(dāng)成為今后的—優(yōu)九發(fā)展重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，68％的門診病例刮以在社區(qū)基本解決，院的慢性病患者中，有76．8％叫以在區(qū)基層解決或接受家庭衛(wèi)生服務(wù)照顧如能實(shí)現(xiàn)病人的合理分流叫以節(jié)省醫(yī)費(fèi)用40％。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以健康切入點(diǎn)，集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)六大功能一體，居民將成為最大受益者。廣東是在全國(guó)最早開展社區(qū)衛(wèi)斗．服務(wù)上作省份，最近又公布了《廣東省城市社衛(wèi)生服務(wù)準(zhǔn)入管理辦法(試行)》，在國(guó)率先對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行準(zhǔn)入理。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)上，實(shí)政府調(diào)控與市場(chǎng)配胃，衛(wèi)生資源相結(jié)合引入竟?fàn)帣C(jī)制，根據(jù)公嚴(yán)、扦優(yōu)的原則采用公開招標(biāo)方式。準(zhǔn)入將小分所有制鼓勵(lì)企業(yè)、事業(yè)單位、禮會(huì)團(tuán)休、個(gè)等社會(huì)力量多方舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在城市新建或改擴(kuò)建居民小區(qū)叫，須規(guī)劃要求在公共服務(wù)設(shè)施中，預(yù)留社區(qū)生服務(wù)用房，鼓勵(lì)優(yōu)惠提供給撲營(yíng)利社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用。原則上在每街道辦事處設(shè)置一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生。服務(wù)中心每個(gè)禮區(qū)居委會(huì)設(shè)置一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服站，而且機(jī)構(gòu)將根據(jù)功能、仃務(wù)及朋人口需求，配備適宜類別、層次和數(shù)的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員。轄區(qū)人口每萬(wàn)至少配備2名全利醫(yī)師或纖培訓(xùn)只有級(jí)以上職稱的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)帥，而且醫(yī)生護(hù)士比例達(dá)1：1以上。

中國(guó)的改革使很多“單位人”變了“禮區(qū)人”，社區(qū)越來(lái)越成為人們的益共同體。強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，小僅以分擔(dān)政府與企業(yè)在社會(huì)醫(yī)療保障力的壓力，滿足人們對(duì)健康的從本需求，時(shí)發(fā)展社區(qū)”生服務(wù)，有利于貫徹“防為主”的方針，有利于向群眾提供合的衛(wèi)生服務(wù)，也有利于把弱勢(shì)群體部分禮會(huì)醫(yī)療保障問(wèn)題解決在基層緩解社會(huì)問(wèn)題與社會(huì)矛盾，維護(hù)禮會(huì)定。社區(qū)服務(wù)足未來(lái)基本醫(yī)療保發(fā)展的大趨勢(shì)。