本期話題：膽結(jié)石

今年我們單位健康體檢，發(fā)現(xiàn)一些人患膽結(jié)石，對膽結(jié)石這種病，大家都不太了解，請問，何謂膽結(jié)石？膽結(jié)石是怎樣發(fā)生的？

河北辛集周一帆：

膽結(jié)石又稱膽石?。òY），是膽道系統(tǒng)（包括膽囊、肝外膽管和肝內(nèi)膽管）結(jié)石的統(tǒng)稱。根據(jù)結(jié)石存在的部位，又可細(xì)分為：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石（此種結(jié)石多數(shù)是由膽囊結(jié)石排出和移行而來，少數(shù)是在膽管內(nèi)原發(fā)的）和肝內(nèi)膽管結(jié)石。因結(jié)石存在的部位不同，治療上也有某些差異。

成分不同的膽結(jié)石其發(fā)生原因也不同。膽固醇性結(jié)石是膽汁中膽固醇濃度增高，并不斷在膽道系統(tǒng)（特別是膽囊）析出和堆積的結(jié)果。近年來，我國由于生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，此種結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。流行病學(xué)調(diào)查，有些地區(qū)（主要是城市）的人群發(fā)病率可高達(dá)7%。膽紅素鈣性結(jié)石是當(dāng)膽道系統(tǒng)感染時，一些細(xì)菌（特別是大腸桿菌）可使結(jié)合膽紅素水解成非結(jié)合膽紅素。后者又與膽汁中的鈣結(jié)合，成為不溶解的膽紅素鈣在膽汁中存在。當(dāng)膽道系統(tǒng)中有寄生蟲殘體、細(xì)菌菌落、手術(shù)線頭等異物時，膽紅素鈣就會以這些物質(zhì)為核心，集結(jié)沉淀形成膽紅素鈣性結(jié)石。此種結(jié)石過去主要發(fā)生在農(nóng)村，近年來隨著農(nóng)村衛(wèi)生條件的改善，腸寄生蟲病大為減少，其發(fā)生率也明顯降低。

我父親因心臟病住院時，醫(yī)生行常規(guī)B超檢查，說他患了“泥沙樣”膽結(jié)石，請問，何謂泥沙樣膽結(jié)石？

北京石景山李銀興：

結(jié)石的形狀與結(jié)石的成分有一定關(guān)系，比如，膽固醇結(jié)石的體積多較大，顏色常為棕褐色，質(zhì)地堅硬，呈圓形、橢圓形或多面體形，可單發(fā)、多發(fā)。膽紅素鈣結(jié)石為棕黑色，常多發(fā)，大的質(zhì)脆易碎，中等的狀似米?；蚰嗌?，故也稱泥沙樣結(jié)石。泥沙樣結(jié)石多發(fā)生在總膽管內(nèi)，常用內(nèi)科治療，原因是體積小易排出，用中藥排石湯、利膽排石片、針灸和耳針等治療，可取得較好效果。

我今年55歲，患膽囊結(jié)石5年。這期間，有時感右上腹不適，偶有膽絞痛發(fā)作，更多的時間無任何癥狀。我曾吃過消炎利膽片、豬蹄（偏方）和進(jìn)行過針灸治療，但效果不明顯，B超復(fù)查結(jié)石仍然存在，請問，膽囊結(jié)石到底怎樣治療好？

——王興來

我母親50歲，患膽結(jié)石多年，醫(yī)生動員她手術(shù)，她害怕手術(shù)，不敢做。聽說膽結(jié)石可進(jìn)行碎石治療，請問，碎石治療的效果如何？

——朱光然

我剛發(fā)現(xiàn)患膽結(jié)石，本想手術(shù)治療，可是聽人說，手術(shù)摘除膽囊后可誘發(fā)結(jié)腸癌，另外，還會發(fā)生消化不良和腹瀉等，請問，是這樣嗎？是內(nèi)科治療好還是外科治療好？

——魏東升

河北省張家口王興來、山東泰安朱光然、遼寧沈陽魏東升：

你們提的問題很有代表性，許多膽結(jié)石患者也向我咨詢過類似問題?；剂四懡Y(jié)石到底怎樣治療好，醫(yī)學(xué)界有三種意見：

過去有人認(rèn)為膽囊摘除后改變了膽汁的排泄途徑，膽汁通過總膽管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲存。進(jìn)食后再由膽囊排入腸道），由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有致癌或協(xié)同致癌作用）；同理，膽汁排泄異常也會影響消化功能。上述情況，有的地區(qū)（主要是歐美國家）有過病例報告，但在我國并無大宗病例統(tǒng)計資料證實。

有文獻(xiàn)報告，對14733例膽囊摘除患者隨訪11至14年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險性增加。我國著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當(dāng)保存一個病灶，實際上膽囊摘除前，相當(dāng)多情況是膽汁已直接經(jīng)總膽管流入十二指腸，因此，在膽囊摘除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽囊摘除后經(jīng)過一段時間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，摘除膽囊后不會影響消化功能。由上所述可知，摘除膽囊后可誘發(fā)結(jié)腸癌和消化功能障礙，并未得到學(xué)者們的確認(rèn)。

另外，值得強(qiáng)調(diào)指出的是，膽結(jié)石如長期內(nèi)科保守治療，可發(fā)生許多嚴(yán)重并發(fā)癥，這已是不爭的事實，例如一組資料統(tǒng)計，對膽囊結(jié)石100例作肝穿刺病理檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：肝炎82例，肝硬化4例，梗阻性黃疸5例，肝癌1例，肝結(jié)核2例，脂肪肝3例，正常肝僅3例。我院曾對確診膽囊結(jié)石進(jìn)行手術(shù)的30例患者，對其肝組織做了光鏡和電鏡檢查，結(jié)果100%有程度不同的病理改變，有的已形成早期肝硬化。臨床實踐證實，膽囊結(jié)石常并發(fā)急性膽囊炎，嚴(yán)重者能發(fā)生膽囊積膿、壞死和穿孔，危及生命。從膽囊脫出的繼發(fā)膽管結(jié)石或生長在膽管的原發(fā)膽管結(jié)石，如阻塞膽管還可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎，此并發(fā)癥的死亡率高達(dá)50%。82%～95%的膽囊癌患者，同時有膽囊結(jié)石存在；而患膽囊結(jié)石時，膽囊癌的發(fā)病率為1.3%～7%。此外，壺腹部結(jié)石的阻塞還易并發(fā)急性胰腺炎，結(jié)石長期刺激還可使膽囊良性息肉癌變等。

總之，膽結(jié)石如長期內(nèi)科保守治療可以說是后患無窮。因此，多數(shù)學(xué)者主張對膽結(jié)石患者（特別是結(jié)石直徑大于3厘米或膽囊多發(fā)結(jié)石者）施行手術(shù)，即使膽絞痛發(fā)作不頻繁，甚至?xí)簳r未發(fā)作過，只要身體條件允許，就應(yīng)及早擇期（選擇身體情況最好的時期）手術(shù)。因為目前采用的內(nèi)科治療方法，如中藥排石、消炎利膽和一些偏方等，療效一般都不太令人滿意；體外碎石療法并不十分安全，療效也不太理想；口服溶石藥物在短時間內(nèi)，很難將大的膽固醇結(jié)石消融。

根據(jù)上述情況，權(quán)衡利弊，對膽結(jié)石的治療還是及早擇期手術(shù)好。

我父親患膽囊結(jié)石2年，膽絞痛經(jīng)常在夜間發(fā)作，請問，這是什么原因？發(fā)作時如何處理？

江蘇無錫朱建江：

膽囊和膽管由迷走和交感兩種神經(jīng)支配，白天交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，膽囊、膽管的平滑肌多處于松弛狀態(tài)，故一般不會發(fā)生膽絞痛。夜間迷走神經(jīng)興奮，可使膽囊、膽管收縮，從而易發(fā)生膽絞痛。另外，夜間睡眠中常翻身、轉(zhuǎn)位，易使結(jié)石阻塞膽囊頸管引起痙攣，于是發(fā)生膽絞痛。膽絞痛發(fā)作時可移動體位，結(jié)石由膽囊頸管內(nèi)脫出疼痛可立止。還可舌下含化硝酸甘油，口服或肌注阿托品、654-Ⅱ片和肌注解痙靈等。如上述處理無效要到醫(yī)院急診。

我是一個膽結(jié)石患者，我想用溶石療法治療，請問，常用的溶石藥物有哪些？溶石治療的效果如何？

湖南長沙方文彬：

常用的溶石藥物有鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸，這些藥物主要對膽固醇結(jié)石有一定療效，而對膽紅素結(jié)石無效。故用前需搞清楚結(jié)石的性質(zhì)，否則屬于濫用。溶石治療的效果較慢，通常要服藥兩年以上，即使這樣，大的結(jié)石也很難完全消融。一般主張：肝外膽系結(jié)石（膽囊和膽管結(jié)石）手術(shù)治療好；肝內(nèi)膽管結(jié)石，可考慮溶石治療。因為前者手術(shù)簡單易行（特別是目前廣泛采用的不開腹腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，尤為方便），效果好。后者涉及肝組織，手術(shù)難度大，通常先不做手術(shù)，加之此種結(jié)石較小，溶石易成功。以上意見供您參考。

專家簡介：張禹，主任醫(yī)師，教授。畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)，曾任北京軍區(qū)總醫(yī)院高干科主任。從事肝膽和消化內(nèi)科40余年，被聘為“國際肝病研究協(xié)作交流中心”學(xué)術(shù)委員和四家學(xué)術(shù)刊物的常務(wù)編委、特約編審或顧問，主編、合編大型專業(yè)書籍17部，在國內(nèi)外29種刊物上發(fā)表學(xué)術(shù)論文322篇，并在多種報刊上發(fā)表了大量科普文章。