皮膚移植的發(fā)展歷史

鄭少萍　郭樹忠

［中圖分類號］R622+.1［文獻標識碼］A［文章編號］1008-6455(2001)01-0078-02

皮膚移植是十九世紀后半葉整形重建外科技藝突飛猛進發(fā)展的一個頗為驚人的序幕，是整形外科目前的常規(guī)治療方法，在可以預見的未來仍將是整形外科的重要技術手段。本文對皮膚移植發(fā)展的國外歷史做了簡短回顧。為新一代醫(yī)生的繼續(xù)努力提供借鑒。

1皮膚移植的起源相傳公元前2500年，古印度對犯人的懲罰是割鼻，那時就可用皮膚移植修復缺損的鼻子、耳朵、嘴唇等。手術是由印度Brahmin Koomes Caste和Tilemaker家族執(zhí)行，供區(qū)用木板拍打至充血腫脹后，按所需形狀切取皮膚，與清創(chuàng)過的缺損面縫合固定進行移植，再涂以一種促進愈合的神秘油膏。幾天后移植物成活。這種全厚皮膚游離移植最早記載被稱為已失傳的"古印度方法"〔1，2〕。公元750年～800年，印度外科之父Sushruta詳細記載了頰部皮瓣推進修復鼻缺損的手術過程--被稱為"印度方法"^〔3〕。1503年，意大利詩人Elisio Calenzio寫信給他的朋友Orpianus，告訴他西西里醫(yī)生Branca用上肢皮膚或奴隸、腳夫的鼻子行鼻再造，這是醫(yī)學歷史上首次記錄用他人鼻子或皮膚行鼻再造的資料〔4，5〕。1570年Fioravanti描寫了他所開展的最早的鼻子自體移植成功的病例："在非洲沙漠軍營里發(fā)生了爭執(zhí)，一個紳士的鼻子被士兵用刀削掉了，是Fioravanti拾起沾滿沙子的鼻子，用小便沖洗后放在原位，涂以促進愈合的油膏，繃帶固定，8天后鼻子成活；再涂一次油膏，傷口完全愈合，傷者已健康如常"〔4，6〕。關于這種神奇的油膏^〔7〕，1804年Bauonio〔8,9〕描述過目擊意大利游醫(yī)使用這種油膏治療自身皮膚移植的過程。這兩個游醫(yī)當眾切下自己大腿和左臂的皮膚及少量的肌肉，將滴血的標本讓圍觀者驗看后原位移植，涂以油膏后包扎，2天和8天后移植皮膚即已成活。這是最早民間游離皮膚自體移植的記載。

2自體游離皮膚移植

2.1Reverdins表皮移植Billroth曾注意到潰瘍肉芽組織中央的皮島，他推斷這些皮島是由皮膚腺體上皮或散在的一點點表皮生長增殖而成。1869年，巴黎Necker醫(yī)院實習醫(yī)生Reverdin也觀察到潰瘍中央的上皮島向外生長出上皮而使傷口愈合，他接受Billroth的觀點，并進一步想到在肉芽組織表面人工種植上皮小島作為生發(fā)中心，加速上皮化過程，促進潰瘍愈合。他從病人上肢取1mm²表皮移植到拇指肉芽創(chuàng)面，幾天后表皮生長達傷口邊緣而愈合--被他稱為"表皮移植"，但隨后承認帶有部分真皮。1869年12月8日，Reverdin在皇家學會做題為"用完全脫離供區(qū)的極薄的小片游離皮膚移植加速肉芽創(chuàng)面愈合"的報告，引起熱烈的討論，這種方法在法國沒有引起大的反響，但卻迅速流傳到英國、美國〔12〕。1872年Reverdin發(fā)表了關于表皮移植50例的臨床報告〔13〕。Reverdin的小片表皮移植也稱為"Pinch"移植。但是，人們很快注意到這種島狀植皮的不足之外：傷口明顯收縮；加速瘢痕形成速度；關節(jié)攣縮難以避免等〔14〕。

2.2游離薄斷層皮膚移植法國里昂的Ollier首先開始試圖克服上述植皮法的缺點，于1872年報道了面積達4cm²、6cm²、8cm²的大片皮膚移植的成功病例，這些皮膚包含表皮全層和真皮淺層，并以這種厚度的皮膚條覆蓋整個傷口，可顯著加速愈合過程，瘢痕形成少，皮膚質量高〔15〕。1874年德國萊比錫的Carl Thiersch在一男孩潰瘍創(chuàng)面上用Reverdin法植皮失敗后選擇截肢，他在截肢前18小時再次植皮，截肢后立即注入染料并觀察皮片毛細血管情況，總結出：包含真皮淺層和表皮全層的皮膚移植比Reverdin表皮移植更好；清潔新鮮創(chuàng)面較肉芽組織更易接受移植物，建議植皮前剪去受床肉芽〔14〕。1886年Thdiersch向德國外科協(xié)會報告了他在皮膚移植方面的方法，即大張包含表皮全層和很薄真皮層的斷層皮膚移植的應用〔16〕，這種薄斷層皮膚移植為被命名為"Ollier-Thiersch皮膚移植"。1893年Murray,McBurney及1895年Long描述此種移植傷口仍有收縮，愈合后的傷口脆弱易受創(chuàng)傷，外觀較差^〔1〕。1914年Davis報道了"小片厚皮膚移植(small,deep graft)較Reverdin技術的優(yōu)越性〔17〕，這種移植愈合更穩(wěn)定，但受區(qū)和供區(qū)愈合后有難看的卵石樣花紋外觀。

2.3游離厚斷層皮膚移植自從"Ollier-Thiersch皮膚移植"存在的不良效果被發(fā)現后，在植皮手術取皮時真皮厚度增加，包含了至少一半以上或四分之三厚度的真皮層，取得了較好的移植效果，稱為厚斷層皮膚移植或Blair中厚皮膚移植，以紀念美國整形外科界偉大的先驅Blair VP〔18〕。

2.4游離全厚皮膚移植1804年意大利米蘭的醫(yī)生兼自然學家Guiseppe Baronio第一個宣稱在羊背上進行全厚皮膚換位移植的實驗成功，并開展了帶皮下脂肪的皮膚移植，其中一塊于手術后13天正常愈合，另一塊壞死后瘢痕愈合，僅存在少數真皮層毛囊，長出少數稀疏細弱的羊毛〔8，9〕。1823年德國Christien Bunger報道了一例參照古印度方法作適當修改的鼻子重建術，這是一位女病人，因患一種嚴重的皮膚傳染病而失去鼻子，面頰、額部皮膚也嚴重破壞，導致毀容。由于額部、頰部皮膚不能利用，又考慮到臀部取皮不便于病人的日常生活和休息，換藥、體檢也比較麻煩，所以Bunger改用大腿上段外側面作為供區(qū)，皮片為橢圓形，大小約3×4平方英寸，為了使皮片與受床緊密貼附，他修剪去皮片下多余的脂肪組織，移植意外的成功。當時人們推測，這次巨大的成功可能由于剪去皮下脂肪，使全厚皮片和其下受床之間建立快速的營養(yǎng)供應渠道而造成的〔19，20〕。然而，Baronio的偉大實驗和Bunger的報道并未引起重視。直到1840年，波士頓的Jonathan Warran、費城的Joseph分別成功地進行了從前臂到面部的全厚皮膚移植，1844年費城的Pancoast用前臂全厚皮膚移植再造耳垂，1872年Lefort用全厚皮膚移植修復瞼外翻，1875年美國格拉斯哥的Wolfe介紹了這種包含表皮、真皮全層、盡可能不含任何皮下脂肪的皮膚移植的臨床應用，1885年VonEsmarch報告了許多全厚皮膚移植在面部整形中的應用，1893年Feoder Krause推廣全厚皮膚移植在不同情況下的應用，提出全厚皮膚移植可適用于薄斷層皮膚移植不適用的病例。全厚皮膚移植也就被命名為Wolfe-Krause皮膚移植〔21〕。

2.5軟骨皮膚復合移植修復部分鼻缺損的另一種游離移植叫軟骨皮膚復合移植，它包含全厚的鍥形耳組織，即耳朵前面，后面的兩層皮膚全層，皮下組織及其間的軟骨。1902年Konig最早應用和描述了這種移植方法。這種移植在經驗豐富的整形重建外科醫(yī)生中應用相當廣泛且非常成功，但在Konig時代無法避免50%的失敗率，當時，這已非常了不起〔22〕。

2.6Padgett-Hood取皮鼓隨著時間的推移，人們對取皮厚度的要求更加精確。這就出現了1920年Finochietto設計的能精確控制皮片厚度的取皮刀、1930年Hunby發(fā)明了徒手取皮刀。Padgett-Hood取皮鼓發(fā)明于第二次世界大戰(zhàn)之前，1939年被首次介紹。大量的植皮手術得以快速高效地實施〔23〕。1930年Douglas首先報道了用網狀植皮覆蓋大面積創(chuàng)面，是燒傷和大面積皮膚缺損斷層植皮的革命，這也是基于取皮器械發(fā)明后大張相同厚度的皮膚切取成為可能之后的創(chuàng)新〔24〕。

3異體游離皮膚移植1816年Carpue曾記錄他的朋友Sawrey先生敘述過的兩個男孩之間互相交換移植一塊上肢皮膚作為友誼永恒紀念的事〔25〕。Addison和Steele于1710年在一篇文章中記載Talicotious 在德國的一個小城鎮(zhèn)異體鼻子移植成功〔4，26〕。1872年，Reverdin〔13〕發(fā)表了利用截除肢體作為供區(qū)的"Pinch"移植的報告。然而，這些異體移植的皮膚和鼻子最終被受體所排斥。這種現象最早的提法是："具有共感的鼻子(sympathetic nose)"，他們以為，"當供者死亡，新鼻子也死了"^〔4〕。歐洲整形外科奠基者Tagliacozzi推測，"個體差異"導致個體對另一個體的移植物的排斥反應，比Loebs理論更早地提出"個體差異理論"〔4，27，28〕。Tagliacozzi設想的聯體異體移植--通過移植皮膚的蒂部使供者和受體"聯體"直到移植成活，在理論上、技術上是可行的，但在實踐中，許多不便和個體特征的差異阻止了這方面的嘗試^〔4〕。

4異種游離皮膚移植1872年。Reverdin關于異種皮膚移植文章中稱由動物到人的皮膚移植為動物皮膚移植〔13〕。稍后Coze報告3例頑固性小腿潰瘍用兔子的皮膚移植而治愈的病例。論文在科學學會上宣讀并引起了轟動，被推薦至醫(yī)學委員會申請醫(yī)學獎。這樣，動物皮膚移植的時代開始了〔29〕。1877年，Raven在他的臨床筆記有為燒傷肉芽創(chuàng)面植入20塊小豬皮，效果很好的記錄。必須強調，當時人們從事動物皮膚移植是基于"冒險實驗時代"(1910年以前)的背景，并無太多的參考文獻，也不必擔心醫(yī)療失當而卷入訴訟案件。除了豬、狗，甚至連蟾蜍、老鼠、兔子、豚鼠、小母雞、鴿子等都用來提供皮膚，這在現代也是難以想象的。1919年John Steige Davis這樣總結他的異種游離皮膚移植工作："……我自己的實驗結果是這些動物皮膚移植成活快，接受新的血供和普通移植一樣快。和其他移植一樣，當動物皮植入肉芽創(chuàng)面時，它有刺激上皮從創(chuàng)緣生長的能力。然而，我所觀察的每一個病例的移植皮膚正常成活后，會突然地無明顯誘因地開始融解，并很快消失了。"^〔2〕

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26Addison,J.and Steele,R.The Tatle or The Lucubrations of Isaac Briderstaff Esq.,No.260,Thurs,Dec.7,1710,London,Morpgew.

27Tagliscozzi,G.De curtorum chirurgia per insitionem,Libri duo［M］.Gaspar Bindonus Jr.,Venice,(cited and transplated by Gnudi and webster 4)1597;261～265

28Loeb,L.The Biological Basis of Individuality［M］.Springfield,Ill,charles C Thomas,1945;171～177

29Coze De Iemploi des greffes`epidermiques,pratiquees avee des lambeaux de peau de lapin,pour la guerison des plaies rebelles［J］.Compt,rend.Acad.sc.Paris 1872;74:642

30Raven,J.F.Skin Grafting from the Pig［J］.Brit.Med.J,1877;1:623

作者簡介：鄭少萍女，1965年生，1986年畢業(yè)于第一軍醫(yī)大學，武警8710醫(yī)院外科主治醫(yī)師?，F為第四軍醫(yī)大學99級全國武警主治醫(yī)師提高班學員。

收稿日期2000-08-01

編輯/姜如蓉