急性冠脈綜合癥患者平均血小板體積和血漿纖維蛋白原的變化及臨床意義

周晨，王星，金明超，任春云，郭希超

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭 州310003)

急性冠脈綜合征 (acute coronary syndromes，ACS)是冠心病病程進(jìn)展中的嚴(yán)重事件，可引起大面積心肌梗死甚至猝死，其發(fā)病的病理生理過(guò)程較為復(fù)雜，單一某種心肌標(biāo)志物的水平變化不能完全解釋ACS病程的變化、發(fā)展和預(yù)后，因而需綜合更多的標(biāo)志物用于ACS的早期診斷和鑒別診斷以及危險(xiǎn)分層，以利于臨床醫(yī)生針對(duì)患者不同的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的治療對(duì)策[1]。平均血小板體積和血漿纖維蛋白原是ACS患者的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，其檢測(cè)方便快速，費(fèi)用相對(duì)較低，但其在ACS患者臨床診治中的應(yīng)用尚未引起足夠的重視。本研究通過(guò)回顧性分析315例ACS患者的平均血小板體積(Meam platelet volume，MPV)和血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen，F(xiàn)g)等實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目水平的變化，探討MPV和Fg在不同危險(xiǎn)分層的ACS患者中的變化，為其在ACS患者臨床診治中的應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年5月至2014年12月在我院就診并依據(jù)2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)冠心病診療指南[2]，根據(jù)臨床癥狀、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查和經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的ACS患者315例和穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)患者96例，將其分為不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)組，146例，其中男性92例，女性54例，平均年齡(65.4±10.7歲)；急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)組，169例 (包括非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)患者67例和ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者122例)，其中男性 107例，女性 62例，平均年齡(64.8±11.9 歲)；SAP 組，96 例， 其中男性 59 例，女性37例，平均年齡(63.5±10.2歲)。同時(shí)選取2014年11月在我院進(jìn)行體檢的健康人群100例作為對(duì)照組，其中男性53例，女性47例，平均年齡(62.1±15.6 歲)。

所有入選各組人群均排除肝腎功能不全、感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、心肌病、瓣膜性心臟病和惡性腫瘤等，而且在納入研究之前兩周內(nèi)均未服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物和非甾體類抗炎藥物及抗凝藥物。

1.2方法

1.2.1 樣本采集 ACS組患者和SAP組患者入院即刻或次日清晨采集靜脈血標(biāo)本，分別測(cè)定白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血漿纖維蛋白原 (Fg)、血清肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、心肌鈣蛋白I(cTnI)，血清甘油三脂(TG)、總膽固醇(TCH)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和空腹血糖(GLU)水平；對(duì)照組采集空腹靜脈血分別測(cè)定 WBC、Hb、PLT、MPV、PDW、Fg、TG、TCH、HDL-C、LDL-C、空腹 GLU 和 hsCRP。

1.2.2 樣本測(cè)定 (1)WBC、Hb、PLT、MPV、PDW 采用希森美康公司SYSMEX-2100全自動(dòng)五分類血球計(jì)數(shù)儀測(cè)定；(2)Fg采用希森美康公司CA7000血凝分析儀測(cè)定；(3)CK、CKMB、TG、TCH、HDL-C、LDL-C、空腹GLU和hsCRP采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，試劑由上海申索佑福公司提供。(4)cTnI采用雅培i4000全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)發(fā)病的重要因素之一，詳見表1。定。1.2結(jié)果統(tǒng)計(jì) 所 有結(jié)果均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)于正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料通過(guò)變量變換后均呈正態(tài)分布，對(duì)于三組以上不同組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間比較采S-N-K檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用雙變量相關(guān)分析MPV和Fg與其他參數(shù)的相關(guān)性關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對(duì)象一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果分析 ACS組和SAP組患者男性所占比例較高，其中糖尿病、高血壓和吸煙人群的比例和空腹GLU水平均高于對(duì)照組，而UAP組、AMI組和SAP組之間無(wú)顯著差異，提示性別、糖尿病、高血壓和吸煙均為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。ACS組和SAP組患TG水平均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，而HDL-C水平低于對(duì)照組，表明脂質(zhì)代謝異常也是冠心病

表1 各組研究對(duì)象一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果(±s)

表1 各組研究對(duì)象一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果(±s)

參數(shù) UAP組 AMI組 SAP組 對(duì)照組ACS組性別(男/女)年齡(歲)糖尿病[n(%)]高血壓[n(%)]吸咽史[n(%)]WBC(×109/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)PDW(fl)CK(U/L)CKMB(U/L)空腹GLU(mmol/L)TG(mmol/L)TCH(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)hsCRP(ng/ml)cTnI(ng/ml)92/54 65.4±10.7 35(21.08)107(64.46)78(47.00)6.09±1.618 135.30±17.745 194.87±59.849 13.92±2.649 88.87±46.669 16.24±6.774 5.30±1.715c 1.54±0.977c 3.91±0.945 1.07±0.299c 2.09±0.698 5.04±9.896 0.02±0.072 107/62 64.8±11.9 43(25.44)112(66.27)76(44.97)9.07±4.116a 129.40±17.963 197.65±66.596 14.01±2.869 873.25±1166.338b 93.81±123.644b 6.53±3.168a 1.52±0.659c 3.93±0.925 0.90±0.240a 2.15±0.67 39.49±45.079ab 35.18±57.963b 59/37 63.5±10.2 23(23.96)59(61.46)41(42.71)5.99±1.411 133.70±14.339 197.74±45.260 13.89±2.501 93.89±42.991 15.56±6.494 5.01±1.416c 1.64±1.325c 3.95±1.090 1.09±0.358c 2.07±0.860 2.96±3.487 0.00±0.011 53/47 62.1±15.67(7.00)11(11.00)16(16.00)6.04±1.283 131.87±12.232 201.77±60.577 13.86±2.757 NAd NAd 4.63±0.485 1.19±0.441 3.86±0.757 1.25±0.315 2.00±0.616 1.91±1.635 NAd

2.2 各組研究對(duì)象MPV和Fg測(cè)定結(jié)果 UAP組和AMI組MPV和Fg水平均顯著高于SAP組和對(duì)照組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SAP組和對(duì)照組MPV和Fg水平無(wú)明顯差異，P＞0.05。AMI組MPV和Fg水平均顯著高于UAP組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ACS患者M(jìn)PV和Fg均顯著升高，測(cè)定MPV和Fg可用于ACS患者的進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，詳見表2。

2.3 ACS組MPV和Fg與其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的

表組、 組對(duì)照組 和血漿 測(cè)定結(jié)果比較

表3 ACS組MPV和其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的相關(guān)性分析結(jié)果

表4 ACS組Fg和其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，血小板在ACS患者血栓形成中具有重要作用[3]。在血管內(nèi)皮損傷和某些刺激因子作用下，血小板發(fā)生黏附、變形、聚集和釋放等活化反應(yīng)，改變內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞活性，產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終斑塊破裂。斑塊破裂后又會(huì)迅速出現(xiàn)血小板聚集和血栓形成，血小板活化聚集是ACS患者發(fā)病的關(guān)鍵因素之一[4，5]。MPV是血小板的功能指標(biāo)，反映血小板生成速率和活化狀態(tài)，是血小板活性的主要決定因素[6，7]。有研究報(bào)道MPV越高的血小板內(nèi)含有更多的α顆粒和致密顆粒，可以產(chǎn)生更多的血管活性因子和凝血因子，其活性更強(qiáng)，而且MPV水平升高可能與血小板聚集率增強(qiáng)、血栓素合成增多和粘附分子表達(dá)增加有關(guān)。越大的血小板，即MPV越大的血小板，活性更強(qiáng)，具有更強(qiáng)的促進(jìn)血栓形成的作用，增大的MPV是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8,9]。RPal等研究發(fā)現(xiàn),AMI患者M(jìn)PV水平高于UA患者和穩(wěn)性心絞痛患者，而且UA患者M(jìn)PV水平高于穩(wěn)性心絞痛患者[10]。本研究結(jié)果顯示，ACS組患者中UA患者組和AMI患者組MPV水平均明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者組和對(duì)照組，AMI組MPV水平明顯高于UA患者組，而穩(wěn)定型心絞痛患者組和對(duì)照組之間無(wú)明顯差異，提示MPV對(duì)ACS癥患者危險(xiǎn)分層有一定的價(jià)值。

纖維蛋白原(Fg)是在肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體，是一種急性時(shí)相蛋白。有研究表明纖維蛋白原和粥樣斑塊形成有密切關(guān)系，纖維蛋白原由血液進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體繼發(fā)交聯(lián)為纖維蛋白，可直接破壞內(nèi)皮細(xì)胞吸附在紅細(xì)胞表面，使動(dòng)脈血栓發(fā)生率增加，并促進(jìn)粥樣斑快進(jìn)展[11-12]。有研究表明,血漿纖維蛋白原水平是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13],出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞病的患者血漿中纖維蛋白原水平較高,心肌梗死的范圍也與血漿纖維蛋白原增加程度密切相關(guān)[14]。有不穩(wěn)定心絞痛的病人,在其發(fā)生心肌梗死之前,往往有血漿纖維蛋白原水平升高現(xiàn)象[15]。本研究結(jié)果顯示，ACS組患者中UA患者組和AMI患者組Fg水平均明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者組和對(duì)照組，AMI組Fg水平明顯高于UA患者組，而穩(wěn)定型心絞痛患者組和對(duì)照組之間無(wú)明顯差異，提示Fg對(duì)ACS癥患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷有一定的價(jià)值。

急性冠脈綜合癥患者M(jìn)PV和Fg升高與多種因素有關(guān)。有研究顯示：年齡、吸咽、高血壓、C反應(yīng)蛋白水平、HDL-C水平程高脂血癥都可能對(duì)MPV和Fg水平產(chǎn)生影響。本研究雙變量相關(guān)分析結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，MPV和Fg兩者之間呈正相關(guān)(r=0.118，P=0.036)，有文獻(xiàn)報(bào)道，MPV的升高與出血時(shí)間縮短有關(guān)[16]，兩者之間在ACS患者中的相互作用機(jī)制目前尚未明了，有待進(jìn)一步的研究。

總之，血小板和Fg在ACS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，ACS患者M(jìn)PV和Fg顯著升高，測(cè)定MPV和Fg對(duì)于ACS患者的危險(xiǎn)分層有一定的價(jià)值。

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