小柴胡湯治療婦科疾病的臨床體會

胥麗霞

100091　北京，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科

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·臨床經(jīng)驗·

小柴胡湯治療婦科疾病的臨床體會

胥麗霞

100091北京，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科

【摘要】經(jīng)方是中醫(yī)學(xué)的寶貴財富，在現(xiàn)代臨床中有很高的應(yīng)用價值。小柴胡湯出自《傷寒雜病論》，為和解少陽之經(jīng)典方劑，該方組方精妙、寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，臨床上隨癥加減，以其為基礎(chǔ)方加減變裁，可治療多種婦科疾病。仲景有言“但見一證便是，不必悉具”，臨床應(yīng)用中出現(xiàn)小柴胡湯癥候，病機(jī)特點為少陽樞機(jī)不利者，均可考慮用小柴胡湯，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的特點。本文結(jié)合具體臨床實踐，簡要介紹了用小柴胡湯治療經(jīng)行頭痛、盆腔炎和圍絕經(jīng)期綜合征等病的臨床體會，從組方、病因病機(jī)加以分析，從而做到知方知病，百用皆效。

【關(guān)鍵詞】小柴胡湯；和解；經(jīng)行頭痛；盆腔炎；圍絕經(jīng)期綜合征

小柴胡湯是《傷寒雜病論》中經(jīng)典方劑，具有和解少陽之良效，為治療少陽病的主方。仲景言“但見一證便是，不必悉具”，已預(yù)示了該方臨床應(yīng)用廣泛。臨床雜病中，如出現(xiàn)柴胡湯證候，符合少陽樞機(jī)不利的病機(jī)特點，都可以考慮用小柴胡湯[1]。在跟隨老師學(xué)習(xí)和臨床實踐中，本人用小柴胡湯為基礎(chǔ)方治療各種婦科雜病，如經(jīng)行感冒、經(jīng)行頭痛、慢性盆腔炎、產(chǎn)褥期感染、術(shù)后發(fā)熱、痛經(jīng)等，每獲良效，現(xiàn)以幾個典型病案為例，做一簡要介紹。

1經(jīng)行頭痛病案

患者，女，37歲。2013年10月24日初診。經(jīng)行頭痛3年，月經(jīng)量少1年，頭痛以雙側(cè)太陽穴處脹痛為主，時伴惡心嘔吐。月經(jīng)2~3天/28~30天，量少，色黯紅，有血塊，時有痛經(jīng)，量較1年前減少1/2。末次月經(jīng)：2013年10月2日。工具避孕，否認(rèn)當(dāng)月妊娠可能?；颊咴g斷服用加味逍遙丸，顯效不佳。平素工作壓力大，心煩易怒，納可，眠欠安，多夢，小便調(diào) ，大便稀，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)后可緩解。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。既往史：2009年7月足月順產(chǎn)一女嬰，末次人流2012年8月。診斷：經(jīng)行頭痛(肝郁血瘀證)，治法：疏肝行氣，活血通經(jīng)。方用小柴胡湯合四物湯加減：柴胡10 g、川芎10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、黨參12 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、赤白芍各15 g、熟地黃10 g、夏枯草12 g、郁金10 g、淡豆豉6 g、合歡皮20 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2013年11月7日復(fù)診：末次月經(jīng)：11月1日，經(jīng)行太陽穴處脹痛較前緩解，月經(jīng)量稍有增多，血塊減少，經(jīng)前乳脹減輕，心煩減輕，仍有眠差，多夢易醒，二便調(diào)。舌淡紅、尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方去夏枯草，川芎減為6 g，加首烏藤15 g、蓮子心3 g以清熱除煩，養(yǎng)心安神，7劑。囑患者經(jīng)前7~10天復(fù)診。11月24日三診，患者自訴乳房有脹感，睡眠、心煩狀況均有改善，上方加丹參20 g、茺蔚子10 g，去郁金、淡豆豉，經(jīng)期繼服。經(jīng)后復(fù)診，經(jīng)行頭痛明顯緩解，經(jīng)量增加，色紅，眠安，二便調(diào)。守上方加減治療3個月經(jīng)周期，經(jīng)行頭痛癥狀完全緩解。

按經(jīng)行頭痛一月一作的往復(fù)循環(huán)之特點，類似于少陽證之“往來寒熱”。 經(jīng)行以氣血通暢為順，氣血不和，瘀血內(nèi)停，阻塞清竅，則每逢經(jīng)行瘀隨血動，欲行不得，故頭痛劇烈[2]。取小柴胡湯和解之意，以疏理氣機(jī)，調(diào)和陰陽榮衛(wèi)為治療大法。該患者為中年女性，工作壓力大，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)，瘀阻胞宮，致月經(jīng)量少色黯，郁結(jié)于胸，不通則痛，則見乳房脹痛；肝氣郁結(jié)，氣郁化火，沖氣挾肝氣上逆而擾清竅，少陽樞機(jī)不利，少陽循行之處即太陽穴疼痛為主，肝木乘土，脾胃失和，則惡心嘔吐，根據(jù)舌脈主證等辨證為肝郁血瘀之證?！夺t(yī)碥·頭痛》云“頭為清陽之分，外而六淫之邪氣相侵，內(nèi)而藏六府經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛，須分內(nèi)外虛實”[3]。本治療用小柴胡湯合四物湯加減和解少陽，行氣止痛，活血通經(jīng)。柴胡和川芎為主藥，疏邪透表以驅(qū)少陽之邪氣，活血理氣以散少陽之瘀滯，且川芎為血中之氣藥，可上行頭目，祛風(fēng)止痛，如李東垣言“頭痛須用川芎”。 黃芩苦寒，清泄少陽之熱；半夏、黨參、白術(shù)燥濕化痰，健脾和胃，降逆止嘔；當(dāng)歸、赤芍、夏枯草養(yǎng)血活血，行血中之瘀滯，氣行絡(luò)通，通則不痛；熟地黃、白芍補(bǔ)肝腎之陰，養(yǎng)血柔肝；郁金、淡豆豉、合歡皮疏肝理氣，解郁除煩，全方合用既可散邪外出，又可疏肝理血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)在偏頭痛的病機(jī)中有重要作用，而小柴胡湯加減的疏解少陽中藥組可能對5-HT能神經(jīng)元有激活作用，從而提高實驗小鼠腦內(nèi)5-HT含量[4]，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2圍絕經(jīng)期綜合征病案

患者，女，50歲，體態(tài)瘦小。2014年7月21日初診，自訴烘熱出汗，心煩失眠4月余。末次月經(jīng)：2014年7月10日，量少，無痛經(jīng)?；颊咂剿卦陆?jīng)欠規(guī)律，行經(jīng)4~6天，周期30天~3個月不定，量多少不定。汗出后惡寒，情志抑郁，時而脾氣急躁，氣短乏力，兩脅脹痛，多夢，入睡難，大便正常，納可，舌淡紅、尖紅，少苔，脈沉細(xì)。既往史：上環(huán)20年，妊娠兩次，生育1次，流產(chǎn)1次。性激素檢查：FSH：40.2 mIU/ mL，LH：12.5 mIU/ mL，E2：56 pmol/L。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥(腎虛肝郁證)，治法：疏肝益腎，養(yǎng)心安神。方用小柴胡湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減：柴胡6 g、黃芩10 g、太子參10 g、生姜6 g、大棗5枚、桂枝10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先下30 g、白芍15 g、山茱萸10 g、生黃芪10 g、白梅花6 g、百合10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。二診：2014年8月15日，烘熱出汗等諸癥均明顯緩解。繼服原方14劑。

按婦女七七腎氣衰，天癸竭，沖任虧虛，精血不足，生殖功能逐漸減退，氣血陰陽及臟腑功能失調(diào)，常見烘熱與惡寒交替，心煩易怒，夜寐失眠等癥，《千金要方·膽腑脈論第一》中有言：“膽腑者，主肝也。肝合氣于膽。膽者，中清之腑也，號將軍，決曹吏。……能怒能喜，能剛能柔?！盵5]故少陽膽腑有調(diào)節(jié)人喜怒、性格剛?cè)嶂饔茫瑖^經(jīng)期綜合征患者情志抑郁、心煩易怒等情志調(diào)節(jié)障礙，是邪犯少陽、少陽樞機(jī)不利所致陰陽失和而引發(fā)的一系列相關(guān)癥狀。故治療上應(yīng)以調(diào)節(jié)少陽樞機(jī)為基本出發(fā)點。小柴胡湯和解少陽而調(diào)暢氣機(jī)，交通陰陽，水火既濟(jì)，心腎交通，情志可暢達(dá)，睡眠乃正常。桂枝龍骨牡蠣湯中桂枝湯調(diào)營衛(wèi)而和氣血，龍牡平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神。二方合用加減，可調(diào)和陰陽，樞轉(zhuǎn)少陽，寧心安神。方中酌加補(bǔ)腎滋陰之品，共奏疏肝益腎、養(yǎng)心安神之功。

3盆腔炎病案

患者，女，30 歲。2012 年8月5 日因少腹疼痛反復(fù)發(fā)作1年余，加重1個月就診。末次月經(jīng)：2012年7月20日，周期規(guī)律，行經(jīng)4~5天，周期30天左右，量尚可，色黯紅，有血塊，痛經(jīng)?；颊呓?年反復(fù)少腹脹痛，經(jīng)期和同房后加重，故畏懼同房，經(jīng)前抑郁，喜嘆息，伴兩脅脹痛，納差，易呃逆，眠欠安，白帶量多，舌淡紅，體胖，苔薄白微膩，邊齒痕，脈弦細(xì)。既往史：2011年1月和2012年6月兩次稽留流產(chǎn)清宮術(shù)。婦科B型超聲顯示：子宮附件未見明顯異常。查體：子宮體輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)增厚。診斷：婦人腹痛(肝郁脾虛、氣滯血瘀證)，治以疏肝解郁, 健脾利濕，活血止痛，方用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、太子參15 g、白芍30 g、炙甘草6 g、赤芍12 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、白術(shù)10 g、川芎10 g、馬鞭草10 g、當(dāng)歸10 g、川楝子10 g、紅藤15 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年8月26日復(fù)診，服藥后小腹脹痛明顯緩解。末次月經(jīng)：2012年8月21日，痛經(jīng)緩解，經(jīng)血色紅，量正常。效不更方，原方加砂仁后下6 g，以理氣化濕，繼服14劑，囑患者治療期間避孕，自測基礎(chǔ)體溫和排卵試紙監(jiān)測排卵情況，愛人查精液分析，為下次妊娠做準(zhǔn)備。治療1個月后腹痛癥狀基本緩解。

按患者兩次清宮史，術(shù)后血室空虛，外邪乘虛而入，蘊瘀于胞宮，互結(jié)于余血，少腹為肝經(jīng)循行，連少陽，血室之邪從少陽升降出入，結(jié)于血室作痛而致本病?！芭右匝獮榛尽保爸闻畯母巍?，肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，而足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)互為表里，同司疏泄，肝失調(diào)達(dá)，氣滯血瘀，血行不暢，不通則痛，則見少腹疼痛；肝脈不舒，則抑郁喜嘆息，脅肋脹痛；肝氣郁滯，相火內(nèi)郁，橫逆犯脾胃，木土同病，則見脾虛濕盛之象。該患者心理負(fù)擔(dān)重，對妊娠產(chǎn)生畏懼心理，故治療過程中的心理疏導(dǎo)十分重要，讓患者正確認(rèn)識稽留流產(chǎn)，查清病因，做到下次妊娠有備無患。治療中選用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減，旨在疏肝解郁、理氣活血，氣行則血暢，當(dāng)歸芍藥散中茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾利濕，全方可使肝氣得疏，脾土得旺，酌加清熱解毒之品，可消腹痛之患。小柴胡湯的現(xiàn)代藥理作用主要有抗炎、解熱、抗病原體、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等[6]，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性盆腔痛抗炎止痛、增強(qiáng)免疫力的原則不謀而合，因婦人腹痛者為“正虛邪之所湊”，治療中驅(qū)邪太猛則傷正，扶正太過則戀邪，故不宜強(qiáng)攻，小柴胡湯和解之法為治療上策。

4小結(jié)

現(xiàn)代人生活壓力大，尤其對于心理調(diào)節(jié)能力差的人，不良情志因素會造成臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致各種慢性疾病的發(fā)生。少陽病病因為正虛邪實，“外邪”是形成小柴胡湯證的必要條件，“血弱氣盡”是小柴胡湯證的內(nèi)在基礎(chǔ)，正氣不足，病邪方能深入而與正氣搏結(jié)于脅下，進(jìn)而導(dǎo)致小柴胡湯證的諸多臨床表現(xiàn)[7]。小柴胡湯組方精妙，辛開、苦降、甘補(bǔ)并行，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，臨床應(yīng)用廣泛，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”[8]，臨床中可隨癥加減治療多種婦科雜癥，療效滿意，實為一劑良方。

參考文獻(xiàn)

[1]王婭麗，馮玉，邢雙雙．胡曉華教授運用小柴胡湯治療婦科病經(jīng)驗[J]．中醫(yī)臨床研究，2014，6(25):83-84.

[2]姚慧芳．運用小柴胡湯辨治經(jīng)期病變體會[J]．光明中醫(yī)，2010，25(3)：509.

[3]清·何夢瑤．醫(yī)碥[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．1994：329.

[4]旺建偉，李冀，肖洪彬．疏解少陽、祛風(fēng)止痛法對小鼠大腦5-羥色胺含量的影響[J]．中醫(yī)藥學(xué)報，2004，32(1):53.

[5]唐·孫思邈．孫真人千金方[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．1996：187.

[6]姜雪，李佳. 小柴胡湯的臨床應(yīng)用與藥理研究[J]. 長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，22(1)：81.

[7]汪正於. 對小柴胡湯方證的認(rèn)識[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(6):436-437.

[8]漢·張仲景．傷寒論[M]．北京：中國書店出版社，1993:77.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-06-04)

【中圖分類號】R289

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.031

作者簡介：胥麗霞(1980- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科內(nèi)分泌疾病和炎性疾病。E-mail：xulixia-beijing@139.com