溫腎育卵湯加減治療排卵障礙性不孕綜合征療效及其機(jī)制研究*

黃競萱，萬雯馨，張其慧，孔春梅

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院(北京 100035)

排卵障礙性不孕綜合征是由于卵泡不發(fā)育或發(fā)育停滯所致的不孕癥[1]，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率約占不孕女性的9%～55%[2]，由Jewelewieznl于1975年首次報道后該病日益引起臨床的重視。目前西醫(yī)治療不孕癥的方法主要是給予促排卵藥物[3]，但多年應(yīng)用顯示，雖然促排卵藥物提高了排卵率，但對卵子發(fā)育及性激素分泌有不同程度的影響，妊娠率偏低，而且使用過程中易發(fā)生未破裂卵泡黃素化綜合征(Luteinized unruptured follicle syndrom，LUFS)、卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)等缺點亦不能忽視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵障礙性不孕綜合征的發(fā)生與腎、氣血及沖任失調(diào)密切相關(guān)[4-5]，近年來已有不少中醫(yī)治療不孕癥的報道顯示，中醫(yī)治療不孕癥副反應(yīng)小，療效好，克服了排卵藥物的高排卵率、妊娠率低的問題，還可避免發(fā)生LUFS、OHSS。本研究采用溫腎育卵湯治療了41例排卵障礙性不孕綜合征，取得了較好的效果。

資料與方法

1 一般資料 我院門診2016年7月至2018年7月82例排卵障礙性不孕綜合征患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組41例，平均年齡(29.7±4.3)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.57±3.27)kg/m2，平均體重(59.24±6.17)kg，平均不孕年限(6.51±2.28)年，其中原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕18例。觀察組41例，平均年齡(30.2±4.1)歲，平均BMI(22.36±2.91)kg/m2，平均體重(60.33±5.84)kg，平均不孕年限(6.89±2.37)年，其中原發(fā)性不孕22例，繼發(fā)性不孕19例。兩組年齡、不孕類型、平均體重、BMI、不孕平均年限等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行子宮附件超聲檢查、抗精子抗體、抗心磷脂抗體及性激素檢查，符合單純性排卵障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)辨證屬于脾腎不足證[7]；性生活和配偶生育力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮器質(zhì)性疾病，輸卵管阻塞，因免疫性疾病等所致的不孕癥；合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；正在口服糖皮質(zhì)激素者；克羅米芬治療期間出現(xiàn)OHSS被迫終止治療者。

2 治療方法

2.1 觀察組：本組患者均給予溫腎育卵湯加減治療，藥物組成為黨參、熟地黃各25 g、巴戟天、鹿角霜、生杜仲、雞血藤、紫石英各30 g，當(dāng)歸 、白術(shù)、牛膝、續(xù)斷各15 g，菟絲子、紫河車各20 g，炙甘草、柏子仁各10 g，淫羊藿、柴胡各9 g，蛇床子3 g。于月經(jīng)周期第5 天開始服藥，1劑/d，共服7 d，于月經(jīng)周期第9 天開始基礎(chǔ)體溫測定(BBT)，同時超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況和子宮內(nèi)膜厚度，3 d1次，卵泡直徑達(dá)10 mm時，2 d1次，卵泡直徑達(dá)15 mm時，1次/d直到排卵。每個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個療程。若3個月經(jīng)周期不連續(xù)，則總治療時間不超過6個月，每個周期治療結(jié)束后，月經(jīng)超過正常周期2周者檢查是否懷孕，懷孕者停藥，排除妊娠者給予地屈孕酮的藥性出血，開始下1個周期治療。

2.2 對照組：本組患者給予克羅米芬(國藥準(zhǔn)字H31021107)治療，于月經(jīng)周期第5 天開始服用，50 mg/(次·d)，連服5 d，于月經(jīng)周期第9 天開始BBT，同時超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況和子宮內(nèi)膜厚度，3 d1次，其中7例患者服用后無排卵，增加劑量至100 mg/(次·d)，5例患者超聲監(jiān)測出現(xiàn)排卵，另2例患者增加劑量至200 mg/(次·d)后排卵。每個月經(jīng)周期為1個療程，共3個療程，BBT和超聲監(jiān)測等同觀察組。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 妊娠判定：患者月經(jīng)周期超過1周及以上仍未來，行尿妊娠試驗陽性為生化妊娠，1周后超聲檢查子宮腔內(nèi)見妊娠囊，有原始心管搏動為臨床妊娠。檢測患者E2水平，單個優(yōu)質(zhì)成熟卵泡出現(xiàn)時E2水平多在300 ng/L以上，超聲監(jiān)測排卵日卵泡發(fā)育的同時測量子宮內(nèi)膜厚度，若為LUFS周期，以最后1次超聲所測子宮內(nèi)膜厚度計算。痊愈：受孕者，或月經(jīng)規(guī)律，超聲提示有排卵連續(xù)3個周期以上，但未受孕者；顯效：療程中有2個月超聲提示有排卵但未受孕者；有效：療程中有1個月超聲提示有排卵但未受孕者；無效：療程中均超聲監(jiān)測無排卵[8]?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

結(jié) 果

1 兩組患者排卵周期、妊娠和流產(chǎn)率比較 觀察組總周期113個，對照組總周期119個。觀察組排卵周期比例明顯多于對照組，妊娠率明顯高于對照組，相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后排卵、LUFS周期構(gòu)成情況及妊娠情況比較

2 兩組患者E2值和子宮內(nèi)膜厚度比較 觀察組患者E2值明顯高于對照組(t=-14.259、P<0.001)，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組患者(t=9.026、P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者E2值和子宮內(nèi)膜厚度比較

3 兩組患者療效比較 觀察組痊愈率、總有效率均高于對照組，相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效比較[例(%)]

討 論

在我國不孕癥的發(fā)病率約為7%～10%，根據(jù)不孕類型分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕，而排卵是整個生殖過程的關(guān)鍵[9-11]。調(diào)查顯示，因排卵障礙而導(dǎo)致的不孕約占25%～35%[12]。導(dǎo)致排卵障礙的原因是卵泡發(fā)育停滯或不發(fā)育，因此治療方法多用促排卵藥物誘導(dǎo)卵泡發(fā)育、成熟?？肆_米芬為非固醇類激素拮抗劑MRL-4，是臨床促排卵的一線藥物之一，其作用機(jī)理是利用其拮抗雌激素作用減弱雌激素對下丘腦的抑制，同時直接刺激下丘腦-垂體，患者服用后尿雌激素水平明顯增高，使垂體在短期內(nèi)大量分泌促性腺激素誘發(fā)排卵及黃體形成[13]。雖然克羅米芬價格低廉，促排卵效果確切，但大部分文獻(xiàn)報道排卵率高，妊娠率偏低，而且LUFS發(fā)生率較高，還易發(fā)生雙胎妊娠等[14]。

中醫(yī)很早就有不孕癥的記載?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭佣咛旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，陰陽和，故能有子”；“若沖任不足，腎氣虛寒，督脈生病，不能系胞，故令無子”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“男女生育，皆賴于腎氣作強(qiáng)”。任青玲等[15]認(rèn)為腎虛肝郁是排卵障礙性不孕癥的中心證侯。陳秋萍等[16]認(rèn)為排卵障礙性不孕癥的病機(jī)為脾腎陽虛。

溫腎育卵湯由健脾養(yǎng)血、溫補(bǔ)腎陽中藥組成，方中鹿角霜溫腎助陽，為君藥；菟絲子補(bǔ)腎益精，具有安胎功效。巴戟天、仙茅助陽補(bǔ)腎，壯骨強(qiáng)筋，紫石英暖子宮，且安神靜心共為臣藥；當(dāng)歸身補(bǔ)血活血，艾葉散寒溫經(jīng)，蛇床子壯陽溫腎，川椒芳香健胃共為佐藥；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。本研究采用班秀文教授所創(chuàng)溫腎育卵湯治療了41例排卵障礙性不孕患者，結(jié)果顯示，觀察組排卵周期明顯多于對照組，妊娠率明顯高于對照組，說明溫腎育卵湯在提高排卵率和妊娠率方面優(yōu)于克羅米芬。而且觀察組患者E2平均值明顯高于對照組，子宮內(nèi)膜平均厚度大于對照組，其提高妊娠率的機(jī)制可能是溫腎育卵湯具有整體調(diào)節(jié)作用，通過增加子宮內(nèi)膜厚度，升高E2水平來提高妊娠率。兩組療效比較顯示，觀察組痊愈率、總有效率均高于對照組。

綜上所述，本研究結(jié)果表明對于不孕患者使用溫腎育卵湯能夠在提高療效的同時可避免促排卵西藥拮抗雌激素的作用，其臨床療效較好，且不良反應(yīng)較少、較安全。