眼底熒光造影及三維光學(xué)相干斷層掃描評估鞏膜扣帶術(shù)后視物變形患者黃斑特征*

劉 蓓,李佩君,孫建華,朱忠橋,鄭 波

1.西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)，2.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心(西安 710003)

眼底熒光造影及三維光學(xué)相干斷層掃描評估鞏膜扣帶術(shù)后視物變形患者黃斑特征*

劉 蓓1,李佩君1,孫建華2?,朱忠橋1,鄭 波1

1.西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)，2.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心(西安 710003)

目的：應(yīng)用眼底熒光造影(FFA)及三維光學(xué)相干斷層成像(3D-OCT)檢查鞏膜扣帶術(shù)后視物變形患者黃斑特征，評價黃斑形態(tài)變化對視功能的影響。方法：選擇累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶手術(shù)治療,隨訪6個月仍主訴視物變形患者53例53只眼,利用FFA及3D-OCT檢查黃斑區(qū),分析黃斑形態(tài)變化與視功能的關(guān)系。結(jié)果：術(shù)前與術(shù)后6月裸眼視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前與術(shù)后6月最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。49眼存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液(92.5%)，所有患眼均可見光感受器細胞的內(nèi)節(jié)與外節(jié)(IS/OS)反射不連續(xù)，有中斷現(xiàn)象。結(jié)論：累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者接受鞏膜扣帶術(shù)后視物變形的存在與IS/OS反射不連續(xù)有關(guān)，持續(xù)的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的存在對視功能也造成影響。FFA的結(jié)果與3D-OCT的結(jié)果并不完全對應(yīng)。

孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種常見的視網(wǎng)膜疾患,尤其是累計黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離對視功能影響大。鞏膜扣帶術(shù)做為一種有效的治療方法，雖然術(shù)后可以使患者的視網(wǎng)膜復(fù)位，但很多患者仍然表現(xiàn)出視物變形的臨床癥狀。既往研究提示黃斑區(qū)形態(tài)改變及持續(xù)的視網(wǎng)膜下積液對視功能有影響[1]。我們總結(jié)了我院2013年1月至2014年6月收治的累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶手術(shù)治療,隨訪6個月仍主訴視物變形患者53例53只眼,利用眼底熒光造影(Fundus fluorescein angiograph,FFA)及三維光學(xué)相干斷層成像(Three-dimensional optical coherence tomography,3D-OCT)檢查黃斑區(qū),評估黃斑形態(tài)及功能改變,為進一步治療提供依據(jù),現(xiàn)報告如下。

材料與方法

1 一般資料 本組累計黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者共53例53只眼，其中女21例,男32例，年齡25～46歲，平均年齡(32±7.6)歲。納入標(biāo)準：視網(wǎng)膜脫離伴明確裂孔,視網(wǎng)膜脫離范圍累計黃斑,適應(yīng)行鞏膜扣帶術(shù)；全身情況能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準：全身情況不能耐受手術(shù)；合并影響眼部的全身疾病，如高血壓糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病等；合并先天性眼部病變或原發(fā)性青光眼患者,合并黃斑部其他病變患者如黃斑前膜,黃斑變性,黃斑裂孔等,手術(shù)中及手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者，如視網(wǎng)膜外放液致玻璃體出血,視網(wǎng)膜未復(fù)位或再次脫離等,術(shù)后隨訪不能識別Amsler表的患者,不能按時隨訪的患者。

2 治療方法 所有手術(shù)均有同一熟練手術(shù)者完成,所有患眼術(shù)前檢查裸眼視力及最佳矯正視力,手術(shù)前后眼壓及歐堡200Tx激光掃描檢眼鏡眼底照相,術(shù)前散瞳,17例17只眼采用單純鞏膜外墊壓術(shù),36例36眼行鞏膜環(huán)扎外墊壓術(shù)。術(shù)中15例15眼使用硅膠海綿墊壓,38例38眼使用硅膠帶墊壓。術(shù)后2周由同一熟練醫(yī)生對所有患眼均進行不同程度的激光光凝治療封閉裂孔。隨訪6個月,觀察并記錄患者裸眼視力及最佳矯正視力,主訴視物變形情況，所有患者行FFA及3D-OCT同步檢查,觀察患眼黃斑特征。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),用秩和檢驗對手術(shù)前與隨訪6個月后裸眼視力及最佳矯正視力進行檢驗。檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1 視 力 術(shù)前裸眼視力<0.02者7眼(13.2%)，≥0.02～0.1者16眼(30.2%)，≥0.1者30眼(56.6%)；最佳矯正視力<0.02者3眼(5.6%)，≥0.02～0.1者12眼(22.6%)，≥0.1者38眼(71.7%)；術(shù)后6個月裸眼視力<0.02者0眼(0.0%)，≥0.02～0.1者20眼(37.7%)，≥0.1者33眼(62.3%)；最佳矯正視力<0.02者0眼(0.0%)，≥0.02～0.1者11眼(20.8%)，≥0.1者42眼(79.2%)；術(shù)前與術(shù)后6月裸眼視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，(Z=-1.090,P>0.05)，術(shù)前與術(shù)后6月最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.034,P>0.05)。

2 黃斑FFA結(jié)果 見圖1。46眼表現(xiàn)為黃斑區(qū)點狀或團狀熒光滲漏，7眼表現(xiàn)為黃斑區(qū)無異常熒光滲漏，所有患眼黃斑區(qū)血管回流未見明顯異常。

A:術(shù)前左眼底照片，視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū);B:術(shù)后6個月左眼底照片,視網(wǎng)膜平復(fù),上方可見視網(wǎng)膜裂孔位于墊壓嵴上，變形區(qū)及裂孔周邊可見激光斑;C:術(shù)后6個月FFA照片，黃斑區(qū)未見明顯熒光滲漏

3 黃斑3D-OCT結(jié)果 見圖2。49眼存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液(92.5%)，其中27眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下積液累及中心凹區(qū)。11眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下積液未累及中心凹區(qū)。5眼有2處以上視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下積液，呈“拱橋樣”改變，其中3眼累及黃斑中心凹。6眼未見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層間液性暗區(qū)。所有患眼均可見光感受器細胞的內(nèi)節(jié)與外節(jié)(IS/OS)反射不連續(xù)，有中斷現(xiàn)象。

A：表示黃斑區(qū)3D-OCT全景圖 ；B：表示黃斑中心凹橫截面圖像，中心凹及其顳側(cè)可見視網(wǎng)膜下積液；C：表示黃斑中心凹下方橫截面圖像，中心凹位置積液仍然存在，中心凹顳側(cè)的視網(wǎng)膜下積液更明顯；D：表示黃斑中心凹上方橫截面圖像，中心凹位置積液仍然存在，中心凹鼻側(cè)可見視網(wǎng)膜下積液

討 論

累及黃斑孔源性視網(wǎng)膜脫離對視功能的影響大，目前針對視網(wǎng)膜脫離的治療方法不僅限于鞏膜扣帶術(shù)，但選擇適合的病例，鞏膜扣帶術(shù)仍是一種有效的治療方法，孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶術(shù)隨訪研究結(jié)果提示，鞏膜扣帶手術(shù)成功的比例可以達到93%[2]。系統(tǒng)回顧分析顯示累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者在發(fā)病3 d之內(nèi)接受鞏膜扣帶術(shù)，視功能預(yù)后較好[3]。我們研究發(fā)現(xiàn)累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后達到解剖復(fù)位，甚至視力改善，但視物變形癥狀嚴重影響患者的視覺質(zhì)量。

在孔源性視網(wǎng)膜脫離患者接受成功的鞏膜扣帶術(shù)治療后，暗適應(yīng)視網(wǎng)膜電圖的恢復(fù)要優(yōu)于明適應(yīng)視網(wǎng)膜電圖，這提示受損的感光細胞功能在術(shù)后也是不能完全能恢復(fù)的[4]。累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離在接受成功的鞏膜扣帶術(shù)治療后，嚴重的IS/OS不連續(xù)可以作為術(shù)后視力恢復(fù)的預(yù)測指標(biāo)之一[1]?；颊叩囊暪δ懿患芽赡芘c光感受器細胞的IS/OS不連續(xù)有關(guān)，有些患者的黃斑中心凹厚度及形態(tài)甚至是正常的[5]。但也有研究表明視物變形可以長期存在，有些甚至經(jīng)過OCT檢查沒有發(fā)現(xiàn)光感受器細胞的IS/OS不連續(xù)現(xiàn)象[6]。OCT三維圖像由一系列單張橫截面圖像構(gòu)成，可以整體觀察黃斑區(qū)或任一橫截面的圖像，對黃斑區(qū)檢查更全面，我們的3D-OCT結(jié)果顯示所有患者均可以見IS/OS反射不連續(xù)，有中斷現(xiàn)象。我們認為視物變形的存在與IS/OS反射不連續(xù)有關(guān)。

既往研究表明鞏膜扣帶術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位患者中存在視網(wǎng)膜下積液的情況，甚至可以存在更長時間，影響患者視功能恢復(fù)，觀察顯示這種積液會緩慢的最終吸收，裂孔類型和陳舊性視網(wǎng)膜脫離有可能是潛在影響因素[7]。我們的研究中鞏膜扣帶術(shù)后視物變形的患者49眼(92.5%)在術(shù)后6個月可以檢查出黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的存在，提示視網(wǎng)膜下液的長期存在對于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能有影響，應(yīng)不僅限于對光感受器細胞的影響。FFA的結(jié)果與3D-OCT的結(jié)果并不完全對應(yīng)，表現(xiàn)為黃斑區(qū)點狀或團狀熒光滲漏，或表現(xiàn)為無異常熒光滲漏，血管回流無明顯異常。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的積存在眼底熒光造影的表現(xiàn)不如3D-OCT的檢出高，這與視網(wǎng)膜下液積存的量以及背景熒光的影響等因素相關(guān)。應(yīng)用3D-OCT聯(lián)合FFA檢查評估視物變形患者的患眼黃斑區(qū)形態(tài)，3D-OCT可以從橫斷面，縱斷面及立體層次上對黃斑區(qū)病變進行評價，F(xiàn)FA對于評價患者眼底血管的回流狀態(tài)以及是否有異常滲漏影響黃斑，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜有無異常滲漏有利。

綜上所述，我們認為累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者接受鞏膜扣帶術(shù)后視物變形的存在與IS/OS反射不連續(xù)有關(guān)，持續(xù)的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的存在對視功能也造成影響。FFA的結(jié)果與3D-OCT的結(jié)果并不完全對應(yīng)，3D-OCT可全面評價黃斑形態(tài),做為無創(chuàng)性的檢查可以安全應(yīng)用,FFA可評價視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜有無異常滲漏以及對黃斑的影響,可以選擇性應(yīng)用。

[1] Akkoyun I, Yilmaz G. Optical coherence tomography: anatomic and functional outcome after scleral buckling surgery in macula-off rhegmatogenous retinal detachment[J]. Klin Monbl Augenheilkd, 2013,230(8):814-819.

[2] 李云環(huán).鞏膜環(huán)扎術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜復(fù)位率臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(11)：1510-1511.

[3] van Bussel EM, van der Valk R, Bijlsma WR,etal. Impact of duration of macula-off retinal detachment on visual outcome: a systematic review and meta-analysis of literature[J]. Retina, 2014, 34(10)：1917-1925.

[4] Azarmina M, Moradian S, Azarmina H. Electroretinographic changes following retinal reattachment surgery[J].J Ophthalmic Vis Res, 2013, 8(4):321-329.

[5] Sheth S1, Dabir S, Natarajan S,etal. Spectral domain-optical coherence tomography study of retinas with a normal foveal contour and thickness after retinal detachment surgery[J]. Retina, 2010, 30(5):724-732.

[6] Rossetti A, Doro D, Manfrè A,etal. Long-term follow-up with optical coherence tomography and microperimetry in eyes with metamorphopsia after macula-off retinal detachment repair[J]. Eye (Lond), 2010, 24(12):1808-1813.

[7] 孟自軍, 高永峰.鞏膜扣帶手術(shù)后持續(xù)性黃斑下積液的臨床觀察[J]. 中華眼底病雜志, 2014,30(4)：352-356.

(收稿：2016-06-20)

The application of fundus fluorescein angiograph and three-dimensional optical coherence tomography to the macular character in eyes with metamorphopsia after scleral buckling surgery

Liu Bei,Li Peijun,Sun Jianhua,et al.)

Department of Ophthalmology , Xi’an No. 4 Hospital(Xi’an 710004)

Objective：To evaluated the influence of the macular morphological changes to visual function through the application of fundus fluorescein angiograph and three-dimensional optical coherence tomography to the macular character in eyes with metamorphopsia after scleral buckling surgery.Methods：Macula-off rhegmatogenous retinal detachment in our hospital underwent scleral buckling surgery. In the follow-up 6 month, 53 patients (53 eyes) with metamorphopsia after the successful scleral buckling surgery were included in the study. These patients accepted macular check using the fundus fluorescein angiograph and three-dimensional optical coherence tomography. The relation between macular character changes and vision function was summarized. Results：The difference between the postoperative natural visual acuity in the follow-up 6 month and the preoperative natural visual acuity was no significant. The difference between the postoperative best corrected vision acuity in the follow-up 6 month and the preoperative best corrected vision acuity was no significant. In the follow-up, the persistent localized submacular fluid could be found in 49 eyes (92.5%), all cases detected the disruption of the inner segment and outer segment junction of retinal photoreceptor cells.Conclusion：The metamorphopsia is related to the disruption of photoreceptor inner segment and outer segment after the successful scleral buckling surgery for macula-off rhegmatogenous retinal detachment.The persistent localized submacular fluid also can influence vision function. The results are not exactly corresponding between the fundus fluorescein angiographand and the three-dimensional optical coherence tomography.

Scleral buckling Vision disparity Fluorescein angiography Tomography, optical coherence Macula Lutea

*陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計劃項目( 2012JM4023)

鞏膜扣帶術(shù) 視覺差異 熒光素血管造影術(shù) 體層攝影術(shù), 光學(xué)相干 黃斑

R774.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.035

?通訊作者