睡眠異常驗(yàn)案一組

徐凌云 王艷英 費(fèi)飛

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京,100102； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京,100040； 3 北京石景山區(qū)古城街道水泥廠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京,100043)

在睡眠中發(fā)生，或因睡眠而加劇的各種功能失調(diào)屬睡中異常。包括諸多病證。本人臨床工作50年，在中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)的臨床研究中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，今擇錄夢游、夢魘、夢驚、夢語、夢交、齘齒驗(yàn)案一組，以饗讀者。

1 夢游陰虛痰濁案

患者，男性，9歲，2006年8月19日初診。

患者1年來時(shí)有夜間起床游走，當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)院診為多動癥，治療枉效?；純阂归g起床游走，容易受驚，白天多動作，急躁易怒，飲食尚可，大便干，小便黃，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈沉細(xì)小數(shù)。診為夢游，辨證為肝腎陰虛、痰濁阻滯、心神不寧。治法滋補(bǔ)肝腎，化痰安神。方用杞菊地黃丸合二陳湯加減。處方：枸杞10 g、菊花10 g、生地黃12 g、山萸肉6 g、山藥15 g、茯苓6 g、澤瀉6 g、太子參10 g、法半夏3 g、陳皮6 g、膽南星3 g、炒棗仁10 g、柏子仁6 g、甘草3 g。7劑，水煎服，2次/d。

二診：2006年9月9日，已無夜間游走，諸癥減，納寐尚可，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)小數(shù)。病癥已減，前藥已效，改用中成藥鞏固療效，每服加味逍遙丸2 g、杞菊地黃丸2 g，2次/d。連用2個月，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

三診：2008年10月15日，因氣候變化，飲水少，病證復(fù)發(fā)，1周內(nèi)夜間游走2次，納可，大便干，小便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔微膩，脈沉細(xì)小數(shù)。辨證為肝腎陰虛，食滯腸胃，心神不寧，治以滋補(bǔ)肝腎，潤腸通便，寧心安神，方用杞菊地黃丸加減。處方：太子參10 g，枸杞子10 g，菊花6 g，生地黃10 g，山茱萸10 g，山藥15 g、茯苓5 g、膽南星3 g、炒棗仁10 g、萊菔子5 g、火麻仁3 g、甘草3 g。7劑，水煎服。

四診：2008年10月22日，夢游未再發(fā)作，睡眠安寧，大便通暢，小便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，雙脈沉細(xì)，繼用中成藥鞏固療效，每服加味逍遙丸2 g、杞菊地黃丸2 g，2次/d，以善其后。

按語：夢游，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“夢游行”。心為五臟六腑之大主，精神之所舍，心神活動障礙，則魂魄妄行。本病或由正虛，或緣邪實(shí)。正虛多為陰陽失調(diào)、營血不足、氣陰兩傷；邪實(shí)常見肝郁、痰濁、火熱、瘀血諸端。治療宜分清虛實(shí)，辨證施治。虛者補(bǔ)之，以調(diào)其陰陽、和其營血、益氣養(yǎng)陰為法；實(shí)者瀉之，分別施以疏肝、化痰、清熱、祛瘀各法，邪祛而魂魄自安。本例肝腎陰虛、痰濁阻滯、心神不寧。治以滋補(bǔ)肝腎，化痰安神法。

2 夢魘痰熱擾心案

患者，男，38歲，工人，1976年6月21日初診。

患者于1年前因精神刺激致生癲狂，曾在精神病院治療3個月好轉(zhuǎn)出院。近1周來因工作問題精神不暢，時(shí)煩躁，時(shí)呆滯不語，夜寐交睫則魘，驚悸恐懼，不能安睡，家屬送來診治。患者表情呆滯，面紅氣促，口苦溲赤，大便3日未行，舌紅絳，苔黃厚膩，脈滑實(shí)而數(shù)。診為夢魘，證屬痰熱擾心，治以瀉熱逐痰、寧心安神。遂以成藥礞石滾痰丸每服15 g，2次/d，溫水送下，連服3日。

二診：患者藥后便下惡臭黏濁之物量多，神識稍清，仍見面赤，苔黃厚，脈沉實(shí)。囑再進(jìn)原藥4日。

三診：患者神清語利，夜寐安和，未見夢魘發(fā)作，面色稍紅，口苦，二便調(diào)，舌微紅，苔黃，脈弦滑。改以黃連溫膽湯調(diào)理善后。隨訪5個月，未見復(fù)發(fā)。

按語：現(xiàn)代睡眠學(xué)稱為夢中焦慮發(fā)作，對人的身心健康活動產(chǎn)生不可忽視的影響。夢魘以臟腑虛損為本，常見痰熱瘀血為標(biāo)。臨床常見氣血兩虛、心陰不足、心肺陰虛、心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛陽亢和痰熱擾心、瘀血阻滯諸證。本例夢魘證屬痰熱擾心，治以瀉熱逐痰、寧心安神為法，礞石滾痰丸取效，黃連溫膽湯調(diào)理善后。

3 夢驚心膽氣虛案

患者，女，34歲，1986年7月13日初診。

患者3個月來夜寐不安，時(shí)或驚醒，頭身汗出，心悸不寧，曾在某醫(yī)院診為神經(jīng)衰弱，服中西藥物未見顯效。近1周愛人外出后病情加重，夢驚時(shí)作，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，目不欲睜，不敢?dú)自睡眠，舌淡齒痕苔薄白，脈細(xì)弱少力。診為夢驚，心膽氣虛證，治以益氣溫膽、寧心安神，以十味溫膽湯加減。處方：黨參15 g、竹茹12 g、枳實(shí)10 g、法半夏10 g、茯神10 g、熟地黃10 g、五味子10 g、龍齒30 g、牡蠣30 g、炒棗仁15 g、遠(yuǎn)志10 g、柴胡6 g。5劑，水煎服，2次/d。

二診：患者睡眠稍安，頭暈減輕，仍有心悸氣短。再以上法，前方加夜交藤15 g?；颊叻?0劑，諸癥皆除。隨訪5個月，未見復(fù)發(fā)。

按語：驚的臨床有虛實(shí)之分，虛多實(shí)少。虛者多責(zé)之于心膽，在心則有氣、血、陰之不足，在膽則一氣虛怯為主，其治療用補(bǔ)益之法；實(shí)者責(zé)之于痰熱、食積、瘀血為患，治療用祛邪安神之法。無論虛實(shí)，養(yǎng)心安神和鎮(zhèn)潛安神之品可隨證選用。本例顯心膽氣虛，治以益氣溫膽、寧心安神，以十味溫膽湯加減，效果尚屬顯著。

4 夢語氣血兩虛案

患者，女，38歲。2011年12月3日初診。

患者產(chǎn)后半年，血色素90 g/L，夜間夢語，每晚僅睡3～4 h，盜汗，二便正常，月經(jīng)量少，舌質(zhì)淡紅舌苔白微膩，雙脈弦細(xì)弱。診為夢語，辨證屬氣血不足，心神失養(yǎng)，治以益氣養(yǎng)血，寧心安神法。方藥：炙黃芪12 g、當(dāng)歸10 g、赤芍5 g、川芎3 g、熟地黃20 g、炒棗仁20 g、阿膠珠20 g、知母5 g、牡丹皮6 g、神曲10 g、香附10 g、炙甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：2011年12月10日，藥后睡眠增至4～5 h，夢語略減少，仍有盜汗，納可，二便常，月經(jīng)量增加，舌脈同前。治以前法，上方加浮小麥20 g，繼用7劑，水煎服，每日1劑。

三診：2011年12月17日，睡眠5～6 h，盜汗減少，已無夢語，二便正常，舌質(zhì)淡紅舌苔薄白，雙脈弦細(xì)。仍循前法，上方加牡蠣15 g，繼服7劑。

四診：2011年12月24日，睡眠增至6～7 h，納可，二便正常，盜汗消失，時(shí)有腰酸，舌脈同前，血色素升至110 g/L，用杞菊地黃丸，2次/d，8粒/次，溫開水送服，以善其后。

按語：夢語臨床常見，甚者整夜喋喋不休。本病臨床可見虛實(shí)兩端：病由邪擾而致，當(dāng)屬實(shí)證，病邪包括食積、痰熱、濕熱、郁火、瘀血等；病由體虛而致，正氣虛弱，神魂怯餒，以致神魂游蕩飛揚(yáng)，發(fā)生夢語，體虛涉及氣陰血虛，而以氣為主，責(zé)在心臟，涉及肝脾。本例產(chǎn)后半年，失于調(diào)養(yǎng)，貧血盜汗，夢語眠少，舌淡苔白，脈弦細(xì)弱，證屬氣血不足，心神失養(yǎng)，治以益氣養(yǎng)血，寧心安神法。

5 夢交濕熱下注案

患者，女，36歲，1984年7月14日診。

患者行人工流產(chǎn)后出現(xiàn)陰部瘙癢，帶下色黃，黏稠有味。近10日出現(xiàn)夢交，頻繁發(fā)作，1～2次/d，伴下陰灼熱，煩躁易怒，小便短赤，膝腰酸痛，小腹脹滿，口苦納呆，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。診為夢交，屬濕熱下注證，治以清熱利濕、堅(jiān)陰安神之法，方用四妙丸合龍膽瀉肝湯加減。處方：蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、川牛膝10 g、生薏苡仁15 g、龍膽草10 g、炒梔子10 g、黃芩10 g、車前子15 g、澤瀉10 g、生地黃15 g、赤芍10 g、柴胡10 g、椿根皮12 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、蛇床子10 g。5劑，水煎服。

二診：患者帶下見少，陰癢大減，夢交偶發(fā)，舌紅，苔黃膩，脈弦稍數(shù)。慮其濕熱稍減，前方減龍膽草為6 g，再進(jìn)5劑。

三診：患者夢交未作，帶下已凈，陰癢灼熱消失，余癥亦大減。慮其濕熱漸怯，宜酌減清熱利濕之品，且濕熱傷陰，當(dāng)增養(yǎng)陰柔肝之藥。故以上方去蒼術(shù)、黃柏、梔子、椿根皮、赤芍、蛇床子，加當(dāng)歸10 g、白芍15 g。患者又進(jìn)5劑告愈，隨訪5月，未見復(fù)發(fā)。

按語：夢交，《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰“夢接內(nèi)”，《金匱要略》首次提出夢交病名。其病有情欲神動者，應(yīng)該真元虛損者，有邪擾精室者，其治療各不相同。本例陰部瘙癢灼熱，帶下黃黏有味，煩躁易怒，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，顯系濕熱下注，擾動精室，精動神搖，發(fā)生夢交。治以清熱利濕、堅(jiān)陰安神法，方用四妙丸合龍膽瀉肝湯加減。

6 齘齒胃熱熾盛案

患者，男，10歲，1993年5月20日初診。

患者7天前進(jìn)食羊肉串10支，致胃脘脹痛，嘔吐后胃痛漸安，而3天來夜寐齘齒不休。家長不知其理，恐懼來診。患兒口氣重，胃中嘈雜，不思飲食，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診為齘齒，證屬胃熱熾盛，治以清熱瀉火、和胃安神之法，用清胃散加減。處方：黃連2 g、生石膏20 g、炒梔子3 g、生地黃6 g、牡丹皮6 g、熟大黃3 g、萊菔子12 g、焦山楂10 g、炒神曲10 g、谷麥芽10 g、龍骨15 g、藿香6 g、六一散包10 g。5劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

二診：齘齒大減，嘈雜感消失，納谷有增，舌紅，苔薄黃，脈滑小數(shù)。思其胃熱見撤，可循前法，上方去熟大黃、萊菔子，生地黃加至10 g，再進(jìn)5劑。藥后齘齒未作，夜寐安和，諸癥消失。

按語：齒為骨之余，主于腎臟，但與腸胃有著密切關(guān)系。大腸手陽明之脈，其支者入下齒中，胃足陽明之脈，入上齒中。邪擾腸胃是齘齒的常見病因。本例肆意暴食羊肉串，口氣重，胃中嘈雜，不思飲食，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，證屬胃熱熾盛，治以清熱瀉火、和胃安神法，用清胃散加減取效。