D—二聚體、BNP及血?dú)夥治鲈诩毙苑嗡ㄈ\斷及病情評(píng)估中的臨床價(jià)值

羅馬長(zhǎng)+蘇霞++林寶燕++李友堂

[摘要] 目的 探討聯(lián)合檢測(cè)急性肺栓塞患者的血漿D-二聚體、B型尿鈉肽水平及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2在臨床急性肺栓塞診斷及病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取經(jīng)肺動(dòng)脈CTA確診的急性肺栓塞患者28 例，依據(jù)PaO2水平分為PaO2>60 mmHg肺栓塞組和PaO2≤60 mmHg肺栓塞組，另選擇本院同期健康體檢的30例為健康對(duì)照組。測(cè)定各組患者血漿D-二聚體水平、B型尿鈉肽水平及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2結(jié)果。 結(jié)果 肺栓塞組的血漿D-二聚體、B型尿鈉肽兩者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為96.42%，健康對(duì)照組特異度為80.00%；肺栓塞組中，PaO2≤60 mmHg組血漿D-二聚體、BNP水平均明顯高于PaO2>60 mmHg組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組肺栓塞組患者血漿D-二聚體、BNP水平均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 血漿D-二聚體、BNP、血?dú)夥治雎?lián)合應(yīng)用對(duì)急性肺栓塞患者診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷中具有一定的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 急性肺栓塞； D-二聚體；B型尿鈉肽；血?dú)夥治?/p>

[中圖分類號(hào)] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0030-03

肺栓塞是呼吸系統(tǒng)疾病中的急危重疾病之一，是由于肺動(dòng)脈分支被各種內(nèi)、外源性栓子堵塞，隨后引發(fā)肺循環(huán)障礙而表現(xiàn)出的病理與生理綜合征[1-2]。栓子包括血栓、羊水、脂肪、空氣、腫瘤等，其中肺血栓栓塞癥是最常見(jiàn)的肺栓塞類型[3]。急性肺動(dòng)脈栓塞由于病情變化快，早期診斷較困難，易出現(xiàn)漏診和誤診延遲治療，我國(guó)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞住院患者死亡率為23.8%[4]，因此加強(qiáng)該病的臨床診斷及評(píng)估具有重要意義。臨床中發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生、發(fā)展及患者病情與血漿D-二聚體、BNP及血?dú)夥治鼋Y(jié)果密切相關(guān)，本研究嘗試探討不同指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在肺栓塞患者中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為肺栓塞的臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集自2008 年8月～2016 年8月本院呼吸內(nèi)科收治的經(jīng)螺旋CT 肺動(dòng)脈造影確診的28例患者資料，男15 例，女13 例，年齡35～73 歲，平均53.1歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療原則（草案）》[5]。28例急性肺栓塞患者，依據(jù)PaO2水平分為PaO2>60 mmHg肺栓塞組和PaO2≤60 mmHg肺栓塞組，排除標(biāo)準(zhǔn)：重度慢性阻塞性肺病、心肌病、心臟瓣膜病、急性冠脈綜合征、急性感染、急性腦血管疾病、慢性肺栓塞、嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、孕婦、服用避孕藥、激素者。健康對(duì)照組為同期隨機(jī)選擇的在本院健康體檢人群30 例，男17 例，女13 例，年齡33～70 歲，平均54.5 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

血漿D-二聚體：采集研究對(duì)象未特殊用藥前的靜脈血2 mL，采用免疫比濁法檢測(cè)，儀器采用日本 SYSMEX CA1500 全自動(dòng)凝血儀，D-二聚體正常值0～500 μg/L，大于500 μg/L為陽(yáng)性。血漿BNP：同時(shí)間采集研究對(duì)象未特殊用藥前靜脈血5 mL，采用免疫發(fā)光法（美國(guó)雅培 i2000SR 儀器）測(cè)定BNP水平，BNP>150 pg/mL為陽(yáng)性；血?dú)夥治觯翰杉次鯛顟B(tài)下動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本，采用美國(guó) GEM3000血?dú)夥治鰞x，15 min內(nèi)檢測(cè)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞組患者血漿BNP、D-二聚體、PaO2的靈敏度及不同血?dú)鉅顟B(tài)下血漿 BNP、D-二聚體水平結(jié)果分析

28例肺栓塞組中，患者血漿D-二聚體陽(yáng)性者24 例，靈敏度85.71%（24/28）；BNP陽(yáng)性者20例，靈敏度71.42%（20/28），血?dú)釶aO2≤60 mmHg患者12例，靈敏度42.85%（12/28）。三種指標(biāo)均陰性者1例，D-二聚體、B型尿鈉肽、血?dú)釶aO2三者聯(lián)合檢測(cè)靈敏度可提高至96.42%（27/28）。肺栓塞組中，PaO2≤60 mmHg組血漿D-二聚體、BNP水平均明顯高于PaO2>60 mmHg組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 健康體檢組血漿BNP、D-二聚體及 PaO2水平檢測(cè)特異度情況與肺栓塞組比較

30例健康體檢患者血漿BNP、D-二聚體、PaO2水平檢測(cè)結(jié)果顯示，30例健康對(duì)照組中，血漿D-二聚體陽(yáng)性者2 例，特異度93.33%（28/30）；BNP陽(yáng)性者4 例，特異度86.66%（26/30），健康體檢組未發(fā)現(xiàn)PaO2≤60 mmHg者，特異度100.00%（30/30），三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性患者共6例，聯(lián)合檢測(cè)特異度為80.00%（24/30）。

與肺栓塞組比較顯示：肺栓塞患者血漿BNP、血漿D-二聚體水平均顯著高于健康對(duì)照組人群，肺栓塞患者動(dòng)脈氧分壓則顯著低于健康對(duì)照組人群，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明血漿BNP、血漿D-二聚體水平及動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)可作為早期、可疑肺栓塞患者的篩查。見(jiàn)表2。

3討論

急性肺栓塞易引起急性呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙，是肺部疾病中急危重癥病，致殘率及死亡率高。為了避免栓塞發(fā)生，首先我們應(yīng)認(rèn)識(shí)肺栓塞形成原因，避免各種內(nèi)源性或外源性栓子形成繼而堵塞肺動(dòng)脈，臨床最常見(jiàn)的栓塞是肺血栓栓塞，栓子的形成因素較多，首先，血流動(dòng)力學(xué)的改變，包括血流速度緩慢和漩渦形成，均有利于血栓形成。外科手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是常見(jiàn)的醫(yī)源性易栓因素。其次，血管內(nèi)皮的損傷最終激活內(nèi)源性凝血功能系統(tǒng)或外源性凝血系統(tǒng)，多見(jiàn)于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、炎癥性或損傷性的血管損傷部位，故需監(jiān)測(cè)及控制血脂，避免感染、創(chuàng)傷，并及時(shí)控制感染及創(chuàng)傷。再次，血液的凝固性增加，凝血因子增多，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷等，血小板粘性增加，易致血小板粘附聚集而使血栓形成。但是臨床上上述血栓形成的條件是互相的。臨床中應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)栓子的形成機(jī)制，防患于未然，預(yù)防為主，在根源上盡量減少栓塞發(fā)生。當(dāng)肺栓塞發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告顯示超過(guò)50%的患者被誤診或漏診[6]。我國(guó)肺栓塞調(diào)查研究也提示肺栓塞患者未能及時(shí)得到診斷和積極有效的治療，是其病死率居高不下的主要原因之一。Francis MF等[7]研究，在美國(guó)每年死于肺栓塞的患者約為20萬(wàn)，且多數(shù)患者多發(fā)生在發(fā)病后1 h內(nèi)，所以早期診斷和早治療尤其重要。確診肺栓塞的方法是肺動(dòng)脈造影，然而常臨床上因病重或基層醫(yī)院無(wú)增強(qiáng)CT設(shè)備，診斷困難，因此應(yīng)用一些可行性高，具有可靠的靈感度、特異度的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)篩查肺栓塞在臨床上有著重要的意義[8]。本文比較肺栓塞患者及健康人群中血漿D-二聚體水平、BNP水平及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，肺栓塞組血漿中BNP及D-二聚體水平明顯高于健康對(duì)照組，肺栓塞組中的PaO2水平明顯低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

D-二聚體是由纖維蛋白單體經(jīng)活化水解后產(chǎn)生的一種交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，是纖溶過(guò)程中的一種特異性標(biāo)記物，肺栓塞患者在血栓及溶解時(shí)，D-二聚體水平升高，此外通過(guò)血栓形成研究可知，炎癥、感染及創(chuàng)傷均可引起 D-二聚體水平升高。文獻(xiàn)研究示：對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難、咯血、心悸和暈厥的患者應(yīng)先行D-二聚體篩選試驗(yàn)，以減少肺栓塞的誤診率[9]。另文獻(xiàn)報(bào)道[10]D-二聚體對(duì)急性肺栓塞的陰性預(yù)測(cè)值可高達(dá)100%。本組資料顯示肺栓塞患者中，血漿D-二聚體檢測(cè)靈敏度為85.71%，而健康對(duì)照組特異度為93.33%。此次臨床研究結(jié)果表明，肺栓塞患者血漿中D-二聚體的水平要明顯比健康對(duì)照組高，這與相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果相符[11]，說(shuō)明D-二聚體臨床應(yīng)用于肺栓塞診斷意義明顯。

腦鈉肽是心室肌釋放的一種物質(zhì)，與心室功能相關(guān)。急性肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈壓力增高，血流動(dòng)力學(xué)改變致心肌受牽拉及心室壁壓力增加，BNP明顯增高。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP 正常對(duì)急性肺栓塞患者住院死亡的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到97%～100%[12]。51% 的肺栓塞患者存在 BNP水平的升高，這與肺栓塞的短期全因死亡率明顯相關(guān)，BNP正常和升高的患者，其死亡人數(shù)分別占1.7% 和16.8%[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞患者的 BNP和 NT-pro-BNP 水平均與肺栓塞的短期死亡率明顯相關(guān)，其預(yù)測(cè)死亡的敏感性為88%～93%，陰性預(yù)測(cè)值為76%～81%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63%～67%[14]。本資料發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者在不同氧合狀態(tài)下，BNP的差異較D-二聚體顯著，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符，肺栓塞面積越大，肺循環(huán)壓力越大，對(duì)通氣血流影響越大，對(duì)右心功能的影響越大，BNP對(duì)病情及預(yù)后評(píng)估有一定的應(yīng)用價(jià)值，故臨床可通過(guò)BNP水平變化指導(dǎo)治療。另本研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者中D-二聚體、BNP檢測(cè)靈敏度均較高，兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度最好，這與國(guó)外文獻(xiàn)一致[15]，故臨床中可考慮血漿D-二聚體、BNP及血?dú)夥治雎?lián)合檢測(cè)以提高肺栓塞診斷的早期、迅速診斷，對(duì)肺栓塞的診療、評(píng)估有較為重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙蒙，玄超，夏瑞琴，等. 血漿D-二聚體對(duì)疑似肺栓塞患者診斷價(jià)值的研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013（23）：10488-10491.

[2] 田玉玲，雷力民，黃偉，等. 肺栓塞患者纖維蛋白原與D-二聚體測(cè)定的臨床價(jià)值[J]. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，15（4）：l-2.

[3] 李強(qiáng)，李仙龍. 肺栓塞的診治進(jìn)展[J]. 臨床肺科雜志，2012， 17（1）：122-123.

[4] 巫少榮，郭軍. 急性肺動(dòng)脈栓塞125例臨床分析[J]. 臨床心血管病雜志，2012，28（5）：377-378.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 肺血栓栓塞的診斷與治療指南（草案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

[6] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology（ESC）[J]. Eur Heart J，2008，29（18）： 2276-2315.

[7] Francis MF，Michael DB，James AE，et al. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism[J]. Ann Emerg Med，2011，57（6）：628-652.

[8] 汪勇軍，王李華，祝進(jìn)，等. 血漿D-二聚體水平檢測(cè)在診斷中的價(jià)值[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（19）：1631-1632.

[9] 羅志敏，張先杰，羅永彪，等. D-二聚體測(cè)定在肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2016，40（4）：330-331.

[10] 方建江，李波，何旭娟，等. 血漿肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽及D-二聚體檢測(cè)在急性肺栓塞預(yù)后評(píng)估中的意義[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（1）：61-64.

[11] 劉曉宇，劉運(yùn)秋. 急性肺動(dòng)脈栓塞患者血漿中D-二聚體水平與死亡率的相關(guān)性分析[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，48（6）：96-99.

[12] Kucher N，Printzen G，Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J]. Circulation，2003，107（20）：2545-2547.

[13] Coutance G，Le PO，Lo T，et al. Prognostic value of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J]. Crit Care，2008，12（4）：R109.

[14] KlokFA，Mos IC，Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism：A systematic review and meta-analysis[J]. Am J Respir Crit Care Med，2008， 178（4）：425-430.

[15] Lavac M，Cook J，Ojala R，et al. Latex-enhanced immunoassay D-dimer and blood gases can exclude pulmonary embolism in low-risk patients presenting to an acute care setting[J]. Chest，2005，128（18）：2183-2189.

（收稿日期：2016-11-21）