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    幕上高血壓性腦出血個(gè)體化治療的療效觀察

    2023-07-29 01:19:14于世海孫懷宇
    臨床神經(jīng)外科雜志 2023年4期
    關(guān)鍵詞:骨瓣引流術(shù)個(gè)體化

    王 越 于世海 張 帥 孫懷宇

    高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是常見的、嚴(yán)重的腦部疾病,發(fā)病率高,致殘率和病死率高。2019 年7 月至2021 年6月收治HICH共201例,根據(jù)病人具體情況選擇個(gè)體化治療方案,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料201例中,男126 例,女75 例;年齡34~91歲,平均47.2歲。

    1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):明確高血壓病史;頭顱CT 證實(shí)幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血;具有神經(jīng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性腦內(nèi)出血(包括外傷性腦內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤性出血、動(dòng)靜脈畸形出血、腫瘤卒中、凝血障礙所致顱內(nèi)出血等;幕下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血(包括小腦出血和腦干出血)。

    1.3 治療方法

    1.3.1保守治療 適應(yīng)證:神志清楚或僅為嗜睡狀態(tài),GCS 評(píng)分14~15 分,出血量30 ml 以內(nèi),患側(cè)肢體肌力在Ⅲ~Ⅴ級(jí)。本文33例選擇保守治療。臥床休息2周,避免情緒激動(dòng)和血壓升高;適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥;便秘者,服用緩瀉劑。吸氧、控制血壓、使用/不使用脫水藥、預(yù)防肺部感染、控制高血糖和糾正電解質(zhì)紊亂等。嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔改變、血壓變化,首次頭顱CT掃描后24、72 h再次復(fù)查。2周后,開始康復(fù)治療。

    1.3.2 穿刺引流術(shù) 適應(yīng)證:神志昏睡~嗜睡狀態(tài),GCS 評(píng)分10~13 分,出血量30~50 ml,患側(cè)肢體肌力0~Ⅲ級(jí)。本文96 例選擇穿刺引流術(shù)治療。發(fā)病6~12 h 復(fù)查頭顱CT,確定穿刺點(diǎn)。鉆孔成功后,血腫腔內(nèi)置管,緩慢柔和抽出20%~30%的血腫。圍手術(shù)期控制血壓在正常水平,術(shù)后4~6 h開始向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶液(5萬U尿激酶溶于3~5 ml生理鹽水),每日4 次,夾閉2~4 h 后打開。術(shù)后72~96 h 復(fù)查頭顱CT,血腫大部分被引流排出,占位效應(yīng)解除即拔管,一般不超過5 d。

    1.3.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù) 適應(yīng)證:神志淺昏迷~中度昏迷,GCS評(píng)分5~9分,出血量30~60 ml,患側(cè)肢體肌力0~Ⅲ級(jí)。本文49 例選擇神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。全麻后,取患側(cè)額顳部圓弧形切口,骨窗直徑2 cm,經(jīng)額葉皮層造瘺,神經(jīng)內(nèi)鏡下清除70%~100%的血腫;確認(rèn)責(zé)任血管,予以電凝止血;血腫腔內(nèi)置引流管,骨孔無需修補(bǔ)。術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT,血腫腔內(nèi)引流管72 h內(nèi)拔除。

    1.3.4 開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù) 適應(yīng)證:神志深昏迷狀態(tài),GCS 評(píng)分5~6 分,一側(cè)瞳孔散大,出血量50 ml 以上。本文23 例選擇開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療。全麻后,采用額顳頂部弧形切口,骨窗直徑10~12 cm,分離外側(cè)裂池暴露島葉并切開皮層,清除70%~100%的血腫,顯微鏡下確認(rèn)責(zé)任血管,予以電凝止血,血腫腔內(nèi)置引流管,骨瓣去除,硬膜減張縫合。術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT,血腫腔內(nèi)引流管72 h內(nèi)拔除。

    1.4 療效評(píng)價(jià)出院后3 個(gè)月應(yīng)用GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后,其中4~5分為預(yù)后良好,1~3分為預(yù)后不良。

    2 結(jié)果

    出院后3個(gè)月:保守治療組GOS評(píng)分5分25例,4 分8 例;穿刺引流術(shù)組GOS 評(píng)分5 分23 例,4 分63例,3分9例,2分1例;神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組GOS評(píng)分5分7 例,4 分31 例,3 分8 例,2 分2 例,1 分1 例;去骨瓣減壓術(shù)組GOS評(píng)分5分2例,4賦分10例,3分3例,2分6例,1分2例。

    保守治療組預(yù)后良好率為100%;穿刺引流術(shù)組預(yù)后良好率為89.6%;神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組預(yù)后良好率為77.5%,病死率為2.0%;去骨瓣減壓術(shù)組預(yù)后良好率為52.2%,病死率為8.7%。

    3 討論

    HICH 病理過程包括腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng),血腫直接造成的神經(jīng)損傷及腦水腫和顱內(nèi)壓增高,出血后炎癥反應(yīng);其中腦出血本身對(duì)腦組織的損害、血腫的占位效應(yīng)、血細(xì)胞崩解及血液在凝固過程中釋放出的具有神經(jīng)毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的不良影響,是導(dǎo)致病人殘疾和死亡的重要原因[1]。HICH 的治療目的是挽救病人的生命和最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能[1,2]。

    出血量少、神經(jīng)功能障礙較輕的HICH 病人,無需外科干預(yù),可采用保守治療,可獲得較好的預(yù)后。出血量較大、有明顯的意識(shí)障礙和肢體癱瘓,病情較重,通常需要外科干預(yù),才有希望獲得較好的預(yù)后。手術(shù)治療的目的是清除血腫,解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓,避免腦疝,使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能,從而提高治愈率和病人生存質(zhì)量[3~5]。

    目前,HICH的治療方式的選擇仍存在爭(zhēng)議。僅根據(jù)出血量決定個(gè)體化的治療是不科學(xué)的。由于隨著年齡的增長(zhǎng),顱內(nèi)的代償空間也隨之增大。年輕病人(年齡≤45歲[6])雖出血量?jī)H40~60 ml,但多數(shù)會(huì)出現(xiàn)腦疝,瞳孔改變,呈深昏迷狀態(tài),我們采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù);而年長(zhǎng)病人(年齡>45歲),由于有不同程度腦萎縮,顱內(nèi)代償空間也隨之增大[7],出血量達(dá)80 ml 時(shí),意識(shí)障礙亦較輕,呈嗜睡或昏睡狀態(tài),我們則選擇穿刺引流術(shù),術(shù)后效果良好。因此,根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)選擇個(gè)體化治療是合理有效的,即將意識(shí)狀態(tài)作為主要依據(jù),參考肢體肌力和血腫量選擇個(gè)體化治療方案。

    對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大固定、呼吸變慢甚至停止、深昏迷狀態(tài)的病人,是否需要手術(shù),目前仍存在爭(zhēng)議[8]。理論上,只要未達(dá)到腦死亡,就有恢復(fù)的可能。本文2 例入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大固定,呼吸停止,在急診科進(jìn)行氣管插管,應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)直接入手術(shù)室進(jìn)行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后經(jīng)過藥物治療和康復(fù),意識(shí)恢復(fù)正常,但不能生活自理,需人照顧。當(dāng)然,這只是個(gè)案,不具有普遍性。

    另外,病人自身因素會(huì)影響治療效果。隨著年齡的增長(zhǎng),身體各器官機(jī)能也開始逐漸退化,病后越易引起并發(fā)癥,無論選擇保守治療,或是手術(shù)治療,與年輕病人相比,其效果較差,尤其發(fā)病前合并心、腦、腎和肝臟等疾病者,治療效果會(huì)更差。相反,年輕病人各器官機(jī)能均處于最佳狀態(tài),從病理生理學(xué)機(jī)制分析,年輕的高血壓病人血管彈性好,對(duì)降壓藥物敏感,血壓控制平穩(wěn),這些因素對(duì)病人的預(yù)后都有顯著影響[9]。

    總之,以意識(shí)狀態(tài)為主要依據(jù),參考肢體肌力和血腫量選擇個(gè)體化治療方案,可以明顯降低HICH的致殘率和病死率,達(dá)到高血壓腦出血的治療目的。

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