惡性腫瘤患者心理韌性影響因素的質(zhì)性研究

陳 鳳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

惡性腫瘤作為一種極大的應(yīng)激源，對(duì)患者的心理造成了巨大的沖擊[1]。腫瘤患者的預(yù)后及生命質(zhì)量與腫瘤惡性程度有關(guān)，也與患者的心理狀態(tài)有關(guān)[2]。Beasley等[3]指出，心理韌性能減輕癌癥患者的心理不適，心理韌性能使人們減輕焦慮和抑郁，對(duì)生活挑戰(zhàn)表現(xiàn)出更多的信心和希望。為了制訂能深入患者內(nèi)心且有效提高患者心理韌性的護(hù)理干預(yù)措施，自2017年1～8月采用質(zhì)性研究方法，與我科收治的21例進(jìn)行深度訪(fǎng)談，對(duì)其心理韌性各影響因素也有深層次了解，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)2017年4～12月入住我科的惡性腫瘤患者采取分層抽樣方法選取21例，每個(gè)層次選擇入院時(shí)間較前的。納入條件包括有正常溝通交流能力，能充分表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的體驗(yàn)，對(duì)自己病情未知曉者不納學(xué)歷、年齡、入本次研究。男10例、女11例，年齡（26～76）53.90±13.05歲。學(xué)歷：初中及以下13例、高中及中專(zhuān)4例、大專(zhuān)及本科3例、本科以上1例。職業(yè)：。疾病種類(lèi)：腸癌12例、卵巢癌2例、淋巴瘤1例、肺癌4例、乳癌1例、宮頸癌1例。研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究法，以面對(duì)面、深度訪(fǎng)談方式收集資料。訪(fǎng)談前，先向受訪(fǎng)者說(shuō)明訪(fǎng)談目的、內(nèi)容、保密原則及現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性，對(duì)愿意錄音的受訪(fǎng)者進(jìn)行錄音。訪(fǎng)談過(guò)程中不涉及受訪(fǎng)者真實(shí)姓名，按訪(fǎng)談順序以編號(hào) A～U代替。以雙方約定的訪(fǎng)談時(shí)間和地點(diǎn)，環(huán)境私密、舒適，準(zhǔn)備必要物品，確保受訪(fǎng)在不被打擾的自然狀態(tài)中進(jìn)行。根據(jù)研究目的和內(nèi)容自行設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談提綱：“有一種能力或品質(zhì)叫心理韌性，你可以理解為是一種在你遇到重大壓力或困難時(shí)，讓你積極面對(duì)，克服困難的能力或品質(zhì)。那么，請(qǐng)問(wèn)你從得知患病以來(lái)，有什么人、什么事或者其他什么影響到你的心理韌性？”必要時(shí)，對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行重復(fù)詢(xún)問(wèn)或提出補(bǔ)充性問(wèn)題，如重復(fù)“是什么人或什么事影響你對(duì)疾病的決定或看法了？”，補(bǔ)充“你為什么會(huì)那么覺(jué)得？”，核實(shí)“如果沒(méi)有這個(gè)影響，你對(duì)疾病治療或以后生活將怎么安排呢？”訪(fǎng)談時(shí)間為 30～60 min。訪(fǎng)談過(guò)程中訪(fǎng)談?wù)哌吢?tīng)邊注意觀(guān)察受訪(fǎng)者的表情及語(yǔ)氣，使受訪(fǎng)者表達(dá)出自己的思想、感受和看法等 ，對(duì)重要信息及時(shí)予以核實(shí)與確認(rèn)，以保證資料的準(zhǔn)確性和完整性。

表1 研究對(duì)象的一般資料 （n=21）

1.2.2 資料分析

訪(fǎng)談結(jié)束，錄音資料在訪(fǎng)談?wù)咦屑?xì)閱讀后，逐字逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，與文字記錄以及受訪(fǎng)者非語(yǔ)言行為記錄結(jié)合，遵循現(xiàn)象學(xué)研究的分析資料步驟[4]，具體為:認(rèn)真、反復(fù)閱讀被訪(fǎng)者描述的全部文本；識(shí)別被訪(fǎng)者思想的變化，找出主題；對(duì)被訪(fǎng)者中反復(fù)出現(xiàn)的主題進(jìn)行編碼；提煉出被訪(fǎng)者的重要主題表達(dá)；將相似主題匯總；形成整體性詳細(xì)描述；將最終資料返回被訪(fǎng)談?wù)咛庍M(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)濟(jì)能力欠佳不是惡性腫瘤患者心理韌性的關(guān)鍵影響因素

訪(fǎng)談中，雖然80.95%惡性腫瘤患者提到經(jīng)濟(jì)狀況影響到其心理韌性，但在確認(rèn)信息時(shí)他們中的76.47%患者同時(shí)也告知訪(fǎng)談?wù)?，即便治療費(fèi)用得以資助，患者本人卻不一定能積極治療或堅(jiān)持做完療程，顯示出經(jīng)濟(jì)能力欠佳會(huì)對(duì)惡性腫瘤患者的心理韌性有一定影響，但不是關(guān)鍵因素。如患者I說(shuō)：“聽(tīng)說(shuō)治療費(fèi)用很高，我家里沒(méi)什么錢(qián)，還有在讀書(shū)的孩子，我不想治的……，如果單位能多報(bào)銷(xiāo)，我家里負(fù)擔(dān)也能輕些，可是這些錢(qián)用下去，能不能好，也說(shuō)不準(zhǔn)，還不如把錢(qián)留給家里人……”；患者E說(shuō)：“如果看病費(fèi)用都能報(bào)銷(xiāo)，我就治?！钡L(fǎng)談?wù)呦蚱浯_認(rèn)：“如果看病費(fèi)用都能為你報(bào)銷(xiāo)，那你會(huì)選擇什么樣的治療方法呢？”患者E回復(fù)：“既然不花錢(qián)，當(dāng)然選擇貴的方案……，可我聽(tīng)說(shuō)副反應(yīng)大，好多人都受不了，我現(xiàn)在感覺(jué)還行能吃能喝，還不如不治了，反正這個(gè)病是不治之癥。”

2.2 家庭關(guān)系是惡性腫瘤患者心理韌性的重要影響因素

訪(fǎng)談中，71.43%惡性腫瘤患者提到家屬和親友非常支持他們治療，而且對(duì)患者關(guān)心體貼，所以他們對(duì)治療有信心，表示會(huì)積極配合治療。從而顯示，家庭關(guān)系是惡性腫瘤患者心理韌性的重要影響因素。如患者C說(shuō)：“本來(lái)我是沒(méi)有信心治療的，后來(lái)家里人總是勸我，說(shuō)不管花多少錢(qián)都要治，看著他們對(duì)我那么好，還為我籌錢(qián)把住院費(fèi)一下子都交了，我還能不治嗎？”患者M(jìn)說(shuō)：“家人總是告訴我，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，我能多活幾年對(duì)他們很重要，我一定要忍住那些不舒服的反應(yīng)，堅(jiān)持把療程做完。”

2.3 患者社會(huì)關(guān)系對(duì)惡性腫瘤患者心理韌性的有很大影響

患者社會(huì)活動(dòng)中親密朋友、單位領(lǐng)導(dǎo)或同事帶來(lái)的支持效果，以及患病后病友之間的相互關(guān)心與良好榜樣，對(duì)于心理韌性都至關(guān)重要。訪(fǎng)談中，患者O說(shuō)：“得病后，好朋友陪著我到處找醫(yī)生，想選一個(gè)最好的治療方案，我真的很感動(dòng)，也想積極治療。” 患者R說(shuō)：“遇到好些個(gè)跟我得一樣病的病人，他們組成一個(gè)什么群……，大家相互幫助，我也加進(jìn)去了，他們勸我積極治療，我也像他們一樣啊。” 患者U說(shuō)：“治療后反應(yīng)大，我不想治了，后來(lái)病友們說(shuō)他們也是這么過(guò)來(lái)的，挺過(guò)來(lái)就好了，我就堅(jiān)持堅(jiān)持吧?！?/p>

2.4 個(gè)體性格特征對(duì)惡性腫瘤患者心理韌性影響明顯

訪(fǎng)談中，有些患者情緒容易波動(dòng)，起伏比較大；有些則看上去沉著冷靜、心情平穩(wěn)些；還有患者表示一切聽(tīng)從家人安排，獨(dú)立性比較差。患者P先是在談話(huà)時(shí)低著頭說(shuō)：“我真是倒霉，為什么得這個(gè)病，也沒(méi)有特效藥，治起來(lái)還天天難受，算了，吃吃喝喝玩玩我不治了?！焙髞?lái)情緒突然激動(dòng)起來(lái)又說(shuō)：“說(shuō)不定能有效，我試試總比不試好?！?患者A說(shuō)：“家里我不做主，都聽(tīng)他們的吧……我沒(méi)有什么想法?！?/p>

2.5 惡性腫瘤患者心理韌性其他有關(guān)影響因素

文化程度、年齡、治療副作用、生理因素都對(duì)惡性腫瘤患者心理韌性有影響，但將問(wèn)題深入下去以確認(rèn)這些影響因素時(shí)，患者都提到這些因素對(duì)其心理韌性影響不大或不確定。如患者H是碩士畢業(yè)，他患病后立即查閱了疾病相關(guān)文獻(xiàn)，說(shuō)：“我對(duì)這個(gè)病懂得不比你們少，雖然治愈可能性不大，但治療好是可以帶瘤生存的?！?患者H治療后惡性、嘔吐癥狀較重，說(shuō)：“我實(shí)在是受不了啦！不治了?！痹俅未_認(rèn)時(shí)，他又說(shuō)：“如果后面反應(yīng)小一點(diǎn)，我做完這個(gè)療程吧?！?4歲的患者D說(shuō)：“我都那么大歲數(shù)了，過(guò)一天算一天，不能再給家里添負(fù)擔(dān)。”

3 討 論

3.1 護(hù)士深入了解惡性腫瘤患者心理韌性關(guān)鍵影響因素后可更有效地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)

是個(gè)體生理、心理適應(yīng)外界環(huán)境的平衡狀態(tài)，它受個(gè)體內(nèi)外保護(hù)因素作用，其水平會(huì)因人或者人與環(huán)境的相互作用而各異[5]。惡性腫瘤是一種病程長(zhǎng)、治療手段復(fù)雜、治療費(fèi) 用昂貴的疾病， 沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)必然會(huì)導(dǎo)致患者心理狀態(tài)的變化，并進(jìn)一步影響應(yīng)對(duì)方式[6]。在臨床實(shí)踐中，我們也常聽(tīng)到患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的多少、單位或社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)情況的擔(dān)心，但通過(guò)深入訪(fǎng)談，結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不是惡性腫瘤患者心理韌性的關(guān)鍵影響因素。所以，臨床護(hù)士在工作中，應(yīng)通過(guò)細(xì)致地觀(guān)察、耐心地溝通以明確影響的關(guān)鍵因素，才能更有效地幫助惡性腫瘤患者減少壓力，以提升其治療依從性或生活質(zhì)量。

3.2 護(hù)士積極干預(yù)惡性腫瘤心理韌性重要影響因素可促使其配合治療或提升生活質(zhì)量

國(guó)內(nèi)外有報(bào)道[7-9]提示，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)對(duì)穩(wěn)定腫瘤患者心身狀況、改善軀體癥狀較大的幫助，能顯著改善患者的生活質(zhì)量。訪(fǎng)談結(jié)果顯示，患者家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系及性格特征對(duì)惡性腫瘤患者心理韌性有較大影響，在臨床工作中，惡性腫瘤患者一般都有家屬陪伴，護(hù)士接觸的多是陪伴著，但如果深入交談后，可能發(fā)現(xiàn)陪伴著在其內(nèi)心并不一定有那么重要。所以，臨床護(hù)士要主動(dòng)與患者溝通，與家屬溝通，確定影響其心理韌性的關(guān)鍵家庭成員，并請(qǐng)其協(xié)助工作。另外，如果患者單位對(duì)其缺乏同情、關(guān)心，視其為累贅、負(fù)擔(dān)，對(duì)患者因患病而造成的各種困難，尤其是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不予解決或給予必要的解釋?zhuān)粌H會(huì)給患者的生活和治療造成許多困難，還會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)[10]。在臨床工作中，護(hù)士很少接觸到患者社會(huì)關(guān)系比如患者單位領(lǐng)導(dǎo)、朋友，也容易忽略這方面的影響。為此，臨床護(hù)士首先要重視患者社會(huì)關(guān)系的影響力，其次，了解到患者真實(shí)的想法后，要及時(shí)提醒家屬與患者領(lǐng)導(dǎo)或朋友溝通，請(qǐng)其幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。心理韌性的結(jié)構(gòu)有韌性的內(nèi)在保護(hù)因子和外在保護(hù)因子，韌性的內(nèi)在保護(hù)因子就是個(gè)體本身具有保護(hù)因子作用的心理能力和人格特質(zhì)[11]。在護(hù)理惡性腫瘤患者過(guò)程中，我們要善于發(fā)現(xiàn)患者本身這些特質(zhì)，促進(jìn)它們?cè)谀婢持谐砷L(zhǎng)。

3.3 護(hù)士不能忽視惡性腫瘤患者心理韌性普遍影響因素避免轉(zhuǎn)換為關(guān)鍵重要的影響因素

文化程度、年齡、治療副作用、生理因素都對(duì)惡性腫瘤患者心韌性有影響，它們的影響力大小會(huì)隨著疾病的進(jìn)展而有所改變。例如，在惡性腫瘤治療過(guò)程中的軀體不適反應(yīng)常加重患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者治療信心，但如果腫瘤治療時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者重要器官功能不全，患者就可能放棄治療，即治療副作用便成為了影響患者心理韌性的關(guān)鍵因素。另外，文化程度較高的患者不再滿(mǎn)足于單一的口頭健康教育，而是希望獲得內(nèi)容更加具體化、形式更加多樣化的健康宣教[12]。當(dāng)他們的健康信息需求不能得到滿(mǎn)足時(shí)，他們對(duì)以后治療的配合度會(huì)明顯受影響。

診斷及治療全過(guò)程中，腫瘤患者承受著心理、情感及社會(huì)壓力。加之角色的改變、社交能力的下降、軀體功能的改變， 生活質(zhì)量明顯下降。而心理干預(yù)可以改善患者不良情緒及自我認(rèn)知，增加有效的應(yīng)對(duì)策略， 減輕腫瘤患者的疾病癥狀和治療的不良反應(yīng)， 提高機(jī)體免疫力， 延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間 ，提高其生活質(zhì)量[13]。人們?cè)絹?lái)越多地認(rèn)識(shí)到心理因素在腫瘤的發(fā)病和治療過(guò)程中具有重要的臨床意義和研究?jī)r(jià)值，對(duì)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有著深刻的影響[14]。護(hù)理人員應(yīng)首先提高自身素質(zhì)，表現(xiàn)出熱愛(ài)生活、熱愛(ài)工作，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的積極情緒來(lái)影響患者；其次，在與之交往時(shí)通過(guò)一些細(xì)節(jié)，如用患者更愿意接受的尊稱(chēng)代替床號(hào)稱(chēng)呼患者，體現(xiàn)出對(duì)患者的尊重和理解；最后，還要深入患者內(nèi)心了解影響其心理韌性的種種因素，因地制宜地幫助患者，便能提升惡性腫瘤患者心理韌性，促使其更好地配合治療，更好地生活。