神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血對比分析

周權(quán)明，陳耀，黃建煌，康元寶，方志敏

HICH作為常見的腦血管疾病，具有病情進(jìn)展快及致殘、致死率高等特點(diǎn)。HICH仍以外科手術(shù)治療為主，有利于快速解除顱內(nèi)高壓、清除腦血腫，減輕繼發(fā)性腦損傷[1]。近年來微創(chuàng)手術(shù)在HICH治療中逐漸推廣，主要包括神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)，能夠在避免去骨瓣等大創(chuàng)傷操作外，將血腫充分清除[2-3]。鑒于此，本資料對比分析神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH的效果，以優(yōu)化HICH治療方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2020年8月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院治療的84例HICH患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，每組42例。觀察組：男28例，女14例；年齡31～76(59.42±5.19)歲；血腫量25～70(51.82±3.16)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)、小腦、腦葉、腦干各有26例、7例、6例、3例。對照組：男25例，女17例；年齡32～78(59.36±5.22)歲；血腫量25～73(51.86±3.20)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)、小腦、腦葉、腦干各有26例、8例、6例、2例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②患者均首次發(fā)病入院，存在高血壓病史，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)顱內(nèi)血腫；③發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤6 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)接受過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療；②凝血功能障礙；③肝、腎功能不全；④由腦外傷、顱內(nèi)血管畸形等所致的顱內(nèi)出血；⑤術(shù)前合并腦疝或者昏迷患者。

1.3 方法 對照組采用立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查圖像資料，穿刺層面選取于最大血腫層，對血腫穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行明確，計(jì)算坐標(biāo)值，穿刺點(diǎn)局部麻醉，于CT指導(dǎo)下通過穿刺針穿破顱骨、硬腦膜并插入血腫穿刺靶點(diǎn)，針芯退出，選取10 mL注射器對血液進(jìn)行抽吸，并通過生理鹽水對血腔進(jìn)行沖洗，證實(shí)未見出血后，尿激酶50 000 U注入，引流管接入腦引流袋，閉管2 h后開管，血液排出。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療，采用氣管插管復(fù)合麻醉，依據(jù)影像學(xué)檢查圖像資料，于距皮層最薄、血腫最大層面鉆孔，采用銑刀形成骨窗，直徑約2～3 cm，采用腦針探查，并對穿刺角度及深度進(jìn)行探查，對部分血腫進(jìn)行抽吸減壓，將一次性透明穿刺工作套管置入，套筒芯拔出，將神經(jīng)內(nèi)鏡置入，經(jīng)吸引通道清除凝狀血液及血凝塊，對神經(jīng)內(nèi)鏡角度及方向進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，反復(fù)沖洗并吸引清除，將不同部位血腫清除，于內(nèi)鏡下證實(shí)無出血后，神經(jīng)內(nèi)鏡退出，明膠海綿填塞于骨孔部位，縫合切口。觀察組部分手術(shù)操作過程見圖1。

1A 依據(jù)影像學(xué)資料，選取出血量最大層面 1B 一次性透明穿刺工作套管置入 1C 調(diào)整工作套管，清除不同部位血腫圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)部分手術(shù)操作過程

1.4 評價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)中指標(biāo)(出血量、手術(shù)時(shí)間)及治療效果(血腫殘余量)。(2)炎癥指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后2周時(shí)采集2組空腹靜脈血，采用乳膠增強(qiáng)免疫透射法、放射免疫法測定hs-CRP、TNF-α水平，上海瑞齊生物有限公司提供檢測試劑盒。(3)預(yù)后：術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用GOS評分量表[4]評估，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度殘疾；4分：輕度殘疾，5分：恢復(fù)良好。(4)并發(fā)癥：尿路感染、肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)及治療效果比較 觀察組術(shù)中出血量、血腫殘余量少于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)及治療效果比較

2.2 2組患者h(yuǎn)s-CRP及TNF-α水平比較 術(shù)前2組hs-CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組hs-CRP、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組hs-CRP及TNF-α水平比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組、對照組各出現(xiàn)并發(fā)癥2例(4.76%，尿路感染、肺部感染各1例)、4例(9.52%，尿路感染2例，肺部感染及消化道出血各1例)；2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.180，P=0.397)。

3 討論

HICH作為常見的顱內(nèi)出血類型，由于血腫的機(jī)械性壓迫或顱腦組織損傷，會損害相應(yīng)神經(jīng)功能，而若未能及時(shí)接受治療，血腫擴(kuò)大會加重患者病情。HICH治療的重點(diǎn)在于清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓及解除血腫顱內(nèi)的占位效應(yīng)，外科手術(shù)為治療HICH的重要術(shù)式，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)的大創(chuàng)傷手術(shù)，主要以立體定向引導(dǎo)下手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)為主，但由于手術(shù)操作方法的不同，治療效果也存在一定差別[5-6]。

立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)操作簡便且對患者皮質(zhì)、深部腦組織侵襲性小，于CT引導(dǎo)下向病變區(qū)域定向插入導(dǎo)管，清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓[7]。但該術(shù)式止血不夠徹底，且無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，極易出現(xiàn)再次出血，同時(shí)若術(shù)前靶點(diǎn)定位不準(zhǔn)確，會影響手術(shù)治療效果，且該術(shù)式血腫清除速度較慢，無法達(dá)到快速降壓的效果。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)于內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，能夠?qū)ρ[結(jié)構(gòu)、形態(tài)及與腦組織的關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)分辨，減輕對正常腦組織的損傷，沖洗、吸引能夠同時(shí)進(jìn)行，進(jìn)而有利于將血腫徹底清除[8]。該術(shù)式切口小，能夠提供良好的術(shù)野，手術(shù)通道即為腦室穿刺通道，操作方便，可減輕對患者腦組織的牽拉[9]。經(jīng)研究[10]發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、TNF-α作為常用的血清學(xué)檢查指標(biāo)，能夠?qū)C(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，而其也會導(dǎo)致腦微血管通透性增加，經(jīng)血腦屏障進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致水腫及病情惡化，其水平變化與HICH患者病情間具有密切聯(lián)系。本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、血腫殘余量少于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，GOS評分高于對照組，術(shù)后hs-CRP、TNF-α水平低于對照組，2組并發(fā)癥總發(fā)生率相近。提示與立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療HICH損傷小，能夠準(zhǔn)確、快速清除血腫，降低hs-CRP、TNF-α水平，減輕對患者腦組織的損傷，加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少致殘風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)用于HICH治療中更符合微創(chuàng)原則，有利于降低血腫殘余量及炎癥因子水平，改善患者術(shù)后生存狀態(tài)。