點穴療法對早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預效果研究

黃曉睿，周文姬，陳秀文

點穴療法對早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預效果研究

黃曉睿，周文姬，陳秀文

[目的]探討點穴療法對早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預效果。[方法]選取我院產(chǎn)科出生28周～33周早產(chǎn)兒146例，隨機分為兩組，干預組71例，對照組75例；干預組在常規(guī)氨茶堿治療上接受點穴療法，對照組僅接受常規(guī)氨茶堿治療。[結(jié)果]干預組患兒總用氧時間(5.44 d±3.10 d)與呼吸暫停次數(shù)(8.32次±2.96次)均低于對照組(6.84 d±4.02 d，10.52次±4.98次)，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；1個療程點穴療法的早產(chǎn)兒疼痛評分平均分為9.82分，小于12分，表明點穴療法一般不會造成患兒疼痛。[結(jié)論]點穴療法能減少患兒總用氧時間和呼吸暫停的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒；呼吸暫停；點穴療法；疼痛評分；體重

當今全世界10個出生的新生兒中就有一個是早產(chǎn)兒[1]，而且胎齡30周～32周的早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生率為50%[2]。呼吸暫停是早產(chǎn)兒的常見癥狀，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，缺氧時間大于1 min就可引起患兒腦細胞損傷[3]。此外，伴慢性間歇性缺氧的經(jīng)常性呼吸暫停會導致早產(chǎn)兒需要更長時間的呼吸支持、經(jīng)口喂養(yǎng)成功率的延遲以及患早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)風險增高[4-5]。由于嚴重的呼吸暫停需要氧療，因此如何在預防呼吸暫停的同時，不增加視網(wǎng)膜病的發(fā)生率以及其他并發(fā)癥一直是臨床的巨大挑戰(zhàn)[6]。點穴療法操作簡便，易于學習和實施，而且不受設備和環(huán)境限制，屬于非侵入性操作。點穴療法在臨床中應用廣泛，常聯(lián)合撫觸、捏脊等治療早產(chǎn)兒各類疾病[3，7-9]。但未有研究對單獨使用點穴療法干預早產(chǎn)兒呼吸暫停的效果進行評價。根據(jù)中醫(yī)理論，點穴療法可刺激相應臟腑從而達到促進早產(chǎn)兒呼吸控制的作用[10]。本研究的目的在于探討點穴療法對早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預效果以及臨床可行性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 由于呼吸暫停的問題在糾正胎齡至足月時會自然解決[11]，而胎齡34周～35周的早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率僅為7%[2]。因此本研究對象為我院產(chǎn)科出生的所有胎齡為28周～33周、出生體重在1 000 g以上的早產(chǎn)兒。納入標準：①出生時胎齡28周～33周；②出生體重在1 000 g以上；③在納入前已停止有創(chuàng)通氣[12]；④日齡小于5 d[12]；⑤本院產(chǎn)科出生；⑥獲得患兒父母研究知情同意。排除標準：①皮膚破損、嚴重皮膚炎癥患兒；②患先天性畸形、先天性疾病如先天性心臟病、肺支氣管發(fā)育畸形等；③使用除氨茶堿以外特殊調(diào)節(jié)呼吸功能藥物的患兒以及接受其他中醫(yī)療法的患兒；④顱內(nèi)出血患兒；⑤嚴重感染、敗血癥或其他已知原因所致呼吸暫停的患兒；⑥死亡患兒。 自2014年2月—2016年4月，共收集符合納入標準的研究對象161例，排除嚴重皮膚破損者1例、先天性心臟病者5例、肺支氣管發(fā)育不良2例、敗血癥4例、顱內(nèi)出血2例、死亡1例，最終有146例早產(chǎn)兒進入研究，按Excel隨機數(shù)生成法分為干預組與對照組，干預組71人，對照組75人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患兒一般資料調(diào)查表 制作患兒一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、胎齡、出生體重、出生方式、氧療方式、用氧時長、達到全量喂養(yǎng)的時間、出生后4周內(nèi)每周體重等。

1.2.1.2 飛利浦多功能監(jiān)護儀 24 h監(jiān)測患兒呼吸頻率、心率、無創(chuàng)血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。設定呼吸暫停時間≥20 s，和/或心率≤100/min時給予高音警報，并記錄。

1.2.1.3 早產(chǎn)兒疼痛評分(Premature Infant Pain Profile，PIPP)[13]PIPP是由加拿大多倫多和McGill大學制定的用于早產(chǎn)兒疼痛評分的量表，包括孕周、行為狀態(tài)、心率、血氧飽和度、皺眉、擠眼和鼻唇溝7項評分。其中行為狀態(tài)是指在潛在疼痛發(fā)生之前早產(chǎn)兒的行為，需觀察15 s；心率、氧飽和度、皺眉、擠眼和鼻唇溝5項是指疼痛發(fā)生時的變化，需觀察30 s，在此之前需記錄心率、血氧飽和度的基線值。皺眉、擠眼和鼻唇溝選項中的時間百分數(shù)是指疼痛發(fā)生時，各項出現(xiàn)時間占觀察時間的百分數(shù)?！盁o”為出現(xiàn)該動作時間≤評估時間的9%(約2 s)，“輕度”“中度”“重度”表示該動作持續(xù)時間分別為評估時間的10%～39%(3 s～11 s)、40%～69%(12 s～20 s)和≥70%(約21 s)。PIPP總分為7項之和，最低為0分，最高為21分，分值大于12分表示存在疼痛。

1.2.1.4 呼吸暫停事件記錄表 制作呼吸暫停事件記錄表，內(nèi)容包括：呼吸暫停的發(fā)生時間；呼吸暫停時患兒日齡；發(fā)生呼吸暫停的時長、心率、血氧飽和度；是否存在發(fā)紺、肌張力降低；是否給予觸覺刺激或面罩復蘇進行緩解；是否采用氧療或其他輔助通氣方式進行處理。

1.2.2 研究步驟 ① 研究操作者接受點穴專業(yè)強化培訓，制定點穴療法標準流程。研究資料采集者培訓患兒一般資料調(diào)查表、呼吸暫停事件記錄表以及各監(jiān)測儀器的使用，全科管床護士培訓呼吸暫停的判斷、處理以及呼吸暫停事件記錄表的使用。研究操作者與研究資料采集者不為同一人。②獲得患兒家屬知情同意后，使用Excel隨機數(shù)字生成法將患兒隨機分為干預組或?qū)φ战M，并使用患兒一般資料調(diào)查表采集患兒一般資料。③干預組和對照組患兒均常規(guī)接受氨茶堿(白云山明興牌0.25 g規(guī)格)靜脈用藥治療，每12 h 1次，首次負荷量5 mg/kg，12 h后維持量2 mg/kg，療程5 d～7 d[2]。干預組患兒在每天05:00～07:00按照點穴療法標準流程接受研究操作者點穴[14]。操作者取患兒的雙側(cè)涌泉、足三里、三陰交、太淵穴，用雙手拇指指腹輕柔地順時針方向按揉太淵穴，操作 1 min，然后雙手拇指依次取雙下肢的足三里、三陰交、涌泉穴，各按揉1 min。每天按揉1次，7 d為1療程[3]。點穴時資料采集者使用PIPP評價早產(chǎn)兒疼痛程度。④管床護士在不知道患兒分組情況下應用呼吸暫停事件記錄表實時記錄各組患兒呼吸暫停事件，直至患兒糾正胎齡至37周。每日由研究資料采集者通過飛利浦監(jiān)護儀電子記錄核對管床護士記錄的真實性。研究資料采集者在研究結(jié)束前應核對并完善患兒一般資料調(diào)查表。

1.2.3 觀察指標 點穴療法的觀察指標包括：①總用氧時間包括無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣時間、鼻旁管吸氧等一切氧氣治療的總時間；②有創(chuàng)通氣時間指氣管插管下機械通氣的時間；③呼吸暫停次數(shù)指呼吸停止時間≥20 s和/(或)心率≤100/min的發(fā)生次數(shù)；④重插管例數(shù)指嚴重呼吸暫停經(jīng)觸覺刺激不能緩解，重新氣管插管機械通氣的例數(shù)；⑤達到全量喂養(yǎng)日齡指患兒不需靜脈營養(yǎng)，達到全胃腸營養(yǎng)時的日齡；⑥出生后4周內(nèi)每周體重指標；⑦每次點穴時的PIPP疼痛評分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 146例患兒胎齡(29.62±1.37)周，出生體重(1.32±0.21)kg。兩組患兒性別、出生體重、分娩方式及胎齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 點穴療法治療效果比較 兩組患兒的有創(chuàng)通氣時間、重插管例數(shù)及達到全量喂養(yǎng)日齡比較差異無統(tǒng)計學差異，但干預組患兒總用氧時間及呼吸暫停發(fā)生次數(shù)均較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組患兒出生后4周內(nèi)的體重比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表2 兩組患兒治療情況比較

kg

2.3 干預組患兒疼痛評估 PIPP量表12分以上表示存在疼痛，干預組患兒每次實施點穴療法時進行PIPP疼痛評分，僅第1次實施時平均分大于12分，之后實施點穴療法時PIPP疼痛總分為(9.82±2.94)分。詳見表4。

時間評分第1天14.94±1.44 第2天9.94±2.17第3天10.35±2.48 第4天9.08±2.20第5天8.41±2.09第6天8.30±1.26第7天7.70±0.96

3 討論

使用氨茶堿和呼吸支持是目前治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的主要手段[6]，但使用氨茶堿存在副作用，如心率加快、腹脹、胃潴留等[2]。而呼吸支持價格昂貴，氧療也容易增加視網(wǎng)膜病發(fā)生的風險[5]。無創(chuàng)通氣會影響早產(chǎn)兒消化道功能，造成腹脹、胃潴留等。而有創(chuàng)通氣存在損傷、感染等并發(fā)癥。因此，國內(nèi)外許多學者一直致力于尋找其他更安全的、非侵入性的有效預防呼吸暫停的措施，如使用振動式水囊/氣墊床、二氧化碳吸入療法、撫觸等。國內(nèi)外有許多研究表明振動式水囊/氣墊床對于降低早產(chǎn)兒呼吸暫停有明顯效果[15-17]，但也有研究通過隨機對照試驗表明其不能減少呼吸暫停的發(fā)生[12]，而且振動式水囊/氣墊床制作煩瑣，需要維持振動頻率[12，16]。Alvaro等[18]則通過隨機對照試驗研究了二氧化碳吸入療法對呼吸暫停的效果，發(fā)現(xiàn)二氧化碳吸入療法并不如使用氨茶堿有效。同時使用二氧化碳存在風險，若吸入濃度過高的二氧化碳，則會出現(xiàn)呼吸中樞麻痹，引起酸中毒；使用二氧化碳也需要相應設備支持。撫觸被認為對于早產(chǎn)兒呼吸有明顯的改善作用[19]。張素珍等[20]研究認為：撫觸能有效減少早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生次數(shù)，而撫觸的原理被認為是經(jīng)觸覺刺激使交感神經(jīng)興奮，且胸背部按摩也可刺激肺臟反射[21]，因此不能排除普通觸覺刺激對于早產(chǎn)兒的呼吸暫停也有改善作用。而且撫觸耗時至少10 min，早產(chǎn)兒需要耐受較長的刺激時間，撫觸也不適用于機械通氣的患兒。

在2009年，周廣玲等[3]首次將點穴加入至撫觸中，發(fā)現(xiàn)加入點穴后的改良式撫觸能減少呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、吸氧時間和住院時間。雖然該研究并未區(qū)分撫觸和點穴的功效，但卻為呼吸暫停的預防提供了一個新的可行干預措施。2015年Shi等[22]運用點穴療法治療成人支氣管哮喘病人，發(fā)現(xiàn)點穴能改善肺功能，增加深吸氣量[22]。該研究證明了點穴療法對呼吸系統(tǒng)疾病存在治療作用。同Shi等[22]的研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)點穴療法可改善患兒的肺部情況，減少患兒總用氧時間及呼吸暫停發(fā)生次數(shù)。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)點穴療法會對喂養(yǎng)、體重增長等遠期指標產(chǎn)生影響，但能減少患兒用氧時間及呼吸暫停次數(shù)已經(jīng)說明點穴療法對患兒呼吸系統(tǒng)存在治療作用，節(jié)約了患兒住院成本及用氧的副作用。點穴療法對于喂養(yǎng)、體重等遠期指標的影響還需更多的臨床數(shù)據(jù)檢驗。

根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡學說，人體特定部位之間存在特定的聯(lián)系，經(jīng)絡的本質(zhì)提示了體表與內(nèi)臟之間存在特異性的聯(lián)系[7]。腧穴是臟腑經(jīng)絡氣血輸注于軀體外部的特殊部位，它與臟腑、經(jīng)絡有著密切的關(guān)系，可以反映病癥，協(xié)助診斷和接受各種刺激，從而達到防治疾病的目的[10]。早產(chǎn)兒腦干發(fā)育不成熟，因而容易發(fā)生呼吸暫停，但早產(chǎn)兒仍然存在對于呼吸的控制[23]。穴位的刺激可對相應的臟腑功能有一定的調(diào)控作用[10]。

本研究依據(jù)辨證選穴及隨證選穴的原則，采用涌泉、足三里、三陰交、太淵四穴。在《經(jīng)絡腧穴學》中，涌泉穴具有清熱開竅、醒腦寧神的功效；足三里穴具有健脾和胃、調(diào)補氣血、疏通經(jīng)絡的功效，具有明顯的補氣作用。有記載稱在治療呼吸道疾病的相關(guān)研究中針刺足三里捻針時安靜通氣量、耗氧量均比針刺前增加[10]。三陰交穴是足太陰脾、少陰腎、厥陰肝三經(jīng)交會穴，具有健脾益氣、調(diào)補肝腎的功效。太淵穴是手太陰肺經(jīng)的原穴、百脈之會。有報道稱，針刺太淵穴對各種肺通氣功能障礙病人肺功能有積極的影響[24]。四穴合用，符合肺虛證早產(chǎn)兒“健脾益腎、補肺固表”的治療原則[25]。同時，4個穴位分布在四肢，易于操作，無須搬動患兒，減少因操作引起并發(fā)癥的概率，安全性高。

點穴療法對于新生兒雖然屬于無創(chuàng)操作，但仍然會對新生兒產(chǎn)生刺激。本研究通過PIPP對點穴療法的刺激強度進行了評估，發(fā)現(xiàn)首次實施點穴療法患兒會產(chǎn)生一定的疼痛感，首次的PIPP平均分為14.94分，大于12分。但其后每日的疼痛評分均呈下降趨勢，可能與患兒疼痛耐受有關(guān)。1個療程的點穴療法總PIPP平均分為9.82分，小于12分，表明點穴療法總體不會引起患兒疼痛，該操作對患兒的傷害較小，比較安全。

4 小結(jié)

點穴療法治療呼吸暫停有一定作用，可以減少患兒總用氧時間和呼吸暫停發(fā)生次數(shù)，但其對喂養(yǎng)、體重增長等指標的影響還需更多的臨床研究來檢驗。本研究所選4個穴位分布于四肢，便于操作。且點穴療法為無創(chuàng)操作，疼痛刺激較小，是治療呼吸暫停的良好輔助措施。

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(本文編輯孫玉梅)

Intervention effect study point percussion therapy on apnea in premature infants

Huang Xiaorui,Zhou Wenji,Chen Xiuwen

(Guangdong Women and Children Hospital,Guangdong 511400 China)

Objective:To explore the effect of point percussion therapy on apnea in premature infants.Methods:A total of 146 cases of premature infants aged from 28 weeks to 33 weeks were enrolled in this study and randomly divided into intervention group(n=71) and control group(n=75).The patients in intervention group received point percussion therapy combined the treatment of conventional aminophylline,while the patients in control group received only conventional aminophylline.Results:The total oxygen time(5.44±3.10 days)and the number of apnea(8.32±2.96 times) in the intervention group were lower than those in control group(6.84±4.02 days,10.52±4.98 times)(P<0.05).The average pain score of premature children in a course of point percussion therapy was 9.82,less than 12,indicating that point percussion therapy generally didn’t cause pain in children.Conclusions:Point percussion therapy could reduce the total oxygen time and the incidence of apnea in children.

premature infants;apnea;point percussion therapy;pain score;weight

廣東省中醫(yī)藥局科研課題項目，編號：2014008。

黃曉睿，副主任護師，本科，單位:511400，廣東省婦幼保健院；周文姬、陳秀文單位：511400，廣東省婦幼保健院。

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.009

1009-6493(2017)10-1181-04

2016-10-07;

2017-03-03)

引用信息 黃曉睿，周文姬，陳秀文.點穴療法對早產(chǎn)兒呼吸暫停的干預效果研究[J].護理研究，2017，31(10)：1181-1184.