行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理模式對(duì)心身障礙患者心理情緒及認(rèn)知功能的影響

田虹 張佳囡 徐芳芳 陳軍良

浙江省紹興市第七人民醫(yī)院心身障礙科二，浙江紹興 312000

據(jù)2019 年版心身醫(yī)學(xué)研究診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，心身障礙是一組與急慢性心理社會(huì)因素密切相關(guān)的綜合征，導(dǎo)致患者發(fā)生心身障礙的病因可能是因不良事件的刺激或自身神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致患者發(fā)生情感或生理障礙[3-4]。長(zhǎng)期處于焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)不僅會(huì)加重患者病情，也嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量[5]。有研究表明[6]，基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)能有效糾正患者不良生活習(xí)慣、緩解患者負(fù)性情緒，在約50%心理障礙患者中取得效果，行為轉(zhuǎn)變理論也稱之為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型，可根據(jù)轉(zhuǎn)變者的需求制訂每個(gè)階段的計(jì)劃和方案，進(jìn)而幫助個(gè)體養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[7]。本研究將行為轉(zhuǎn)變理論用于心身障礙患者護(hù)理干預(yù)中。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12 月至2020 年12 月在浙江省紹興市第七人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的心身障礙患者150 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各75 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②符合心身障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③符合心身障礙至少一項(xiàng)癥狀；④患者自我感覺痛苦且生活質(zhì)量下降來我院就醫(yī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神障礙癥狀；②合并嚴(yán)重器官衰竭或其他不穩(wěn)定性軀體疾??；③以往接受過系統(tǒng)性心理治療或服用過精神類藥物；④自殺風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審查通過（2017-001-01）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 護(hù)理方法

兩組均在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組由我院科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理，包括入院后的健康宣教（告知院區(qū)管理制度、營(yíng)造溫馨的就醫(yī)環(huán)境、爭(zhēng)取家庭支持力度、建立與患者及家屬的友好溝通氛圍等），并在醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)患床邊一對(duì)一情緒轉(zhuǎn)移干預(yù)、健康宣教、糾正疾病錯(cuò)誤認(rèn)知干預(yù)等，干預(yù)均由工作時(shí)長(zhǎng)5 年以上的護(hù)理人員進(jìn)行，每天一對(duì)一干預(yù)時(shí)間不少于1 h。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式，組建行為轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)小組：小組成員包括主治醫(yī)師1 名、心理治療師1 名及?？谱o(hù)士6 名，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估護(hù)理方案可行性，并對(duì)護(hù)理方案提出意見和建議；心理治療師負(fù)責(zé)護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)方案的實(shí)施和總結(jié)。?？谱o(hù)士均經(jīng)過心理治療師指導(dǎo)培訓(xùn)，且通過我院組織的行為轉(zhuǎn)變理論相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)，所有人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和考核，并有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)。制訂行為轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)具體方法，共包括4 個(gè)階段：前意向階段及意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段及維持階段，具體方法為：①前意向階段及意向階段。主要針對(duì)患者對(duì)心身障礙疾病認(rèn)知程度進(jìn)行評(píng)估和糾正，護(hù)理人員在日常溝通交流中整體評(píng)估患者對(duì)疾病認(rèn)知情況后，找出患者疾病認(rèn)知相關(guān)知識(shí)的不足、缺陷和錯(cuò)誤之處，應(yīng)用簡(jiǎn)單通俗的語(yǔ)言向患者輸入正確的疾病知識(shí)，通過健康講座幫助患者補(bǔ)充關(guān)于心身障礙相關(guān)預(yù)后知識(shí)，幫助患者加強(qiáng)理解和記憶。健康講座頻率保證每周2～3 次，時(shí)間在30～40 min，日常生活中加強(qiáng)與患者的溝通交流，在與患者交流中多應(yīng)用鼓勵(lì)性語(yǔ)句，強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性，在日常生活中多給予關(guān)心和照護(hù)。②準(zhǔn)備階段。主要制訂針對(duì)性行為改變護(hù)理對(duì)策，護(hù)理人員首先向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)信念轉(zhuǎn)變對(duì)個(gè)體行為的驅(qū)動(dòng)作用，強(qiáng)調(diào)正確認(rèn)知對(duì)信念建立的作用，幫助患者及家屬明確行為轉(zhuǎn)變的重要性，并促使行為轉(zhuǎn)變。護(hù)理人員制作心身障礙知識(shí)手冊(cè)和照護(hù)手冊(cè)、治療及預(yù)防復(fù)發(fā)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括心身障礙病因、發(fā)病過程、治療用藥、認(rèn)知干預(yù)、日常照護(hù)注意事項(xiàng)（規(guī)律作息、健康飲食、保持良好心態(tài)等）、復(fù)發(fā)原因、預(yù)后效果等，將手冊(cè)發(fā)放給患者及家屬方便其隨時(shí)查閱，并通過PPT、視頻等方式開展健康教育知識(shí)相關(guān)講座，加深患者行為改變意念。③行動(dòng)階段。主要協(xié)助患者改變錯(cuò)誤生活習(xí)慣和行為方式，并予以監(jiān)督和糾正，護(hù)理人員與患者共同制訂改正錯(cuò)誤行為的可行性目標(biāo)，例如“7 d 內(nèi)糾正患者錯(cuò)誤睡眠習(xí)慣”“出院前糾正患者不良生活習(xí)慣”等；根據(jù)患者當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飲食習(xí)慣，制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)餐；護(hù)理人員評(píng)估患者活動(dòng)能力，指導(dǎo)患者進(jìn)行健身訓(xùn)練，例如太極拳、五禽戲等中醫(yī)養(yǎng)生活動(dòng)；告知患者家屬陪伴的重要性，指導(dǎo)患者家屬的日常護(hù)理內(nèi)容，讓家屬參與到患者治療和預(yù)后過程中，提高患者家庭歸屬感；糾正患者錯(cuò)誤的用藥習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)按時(shí)、按量用藥對(duì)心身障礙治療的重要性，將患者每日所服藥物制成表格，標(biāo)注服用方法和時(shí)間、劑量，告知患者完全按照表格內(nèi)容用藥；患者出院前發(fā)放執(zhí)行記錄表，要求患者將每日飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等情況進(jìn)行記錄，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督?；颊吣繕?biāo)達(dá)標(biāo)后給予正向反饋，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，開設(shè)心身障礙主題講座，通過公眾號(hào)發(fā)布心身障礙相關(guān)文章，并組建院內(nèi)心身障礙患者溝通交流群，利于家屬獲取更多心身障礙相關(guān)知識(shí)。④維持階段。主要監(jiān)督患者行為改變的執(zhí)行情況，護(hù)理人員通過電話隨訪、家訪及微信群等方式監(jiān)測(cè)患者行為及認(rèn)知改變情況，電話隨訪頻次保持在2 次/月，家訪保持1 次/月，微信群保證每天同一時(shí)間進(jìn)行回復(fù)，了解患者行為方式改變的同時(shí)給予鼓勵(lì)性肯定，及時(shí)為患者答疑解惑，并為患者提供心理需求。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別在干預(yù)前及干預(yù)后4、8 周采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）[9]及蒙特利爾量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[10]比較兩組患者心理狀態(tài)及認(rèn)知功能。SAS、SDS 量表評(píng)分越高患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重；MoCA 滿分30 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好。②統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理滿意度。根據(jù)我院自制護(hù)理滿意度量表比較兩組護(hù)理滿意度情況，量表評(píng)分內(nèi)容包括詢問患者對(duì)住院期間經(jīng)管護(hù)理人員的服務(wù)技能、服務(wù)態(tài)度、病房環(huán)境，滿分100 分。非常滿意（＞90 分）、滿意（70～89 分）、一般（60～69 分）、不滿意（＜60 分），護(hù)理滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。經(jīng)小樣本檢驗(yàn)效度和信度系數(shù)均大于0.85。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前及干預(yù)后4、8 周心理情緒狀態(tài)評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組SAS、SDS 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組SAS、SDS 評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：干預(yù)后4、8 周，觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后4、8 周心理情緒狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后4、8 周心理情緒狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

注與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05；與本組干預(yù)后4 周比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后4、8 周認(rèn)知能力評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組MoCA 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組MoCA 評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：干預(yù)后4、8 周，觀察組MoCA 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后4、8 周認(rèn)知能力評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后4、8 周認(rèn)知能力評(píng)分比較（分，±s）

注與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05；與本組干預(yù)后4 周比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。MoCA：蒙特利爾量表

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

心身障礙是心身反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展結(jié)果，患者通常伴隨長(zhǎng)時(shí)間不良因素作用后引起的心理生理障礙[11-13]。臨床中主要進(jìn)行藥物干預(yù)，而忽略心理護(hù)理，即便經(jīng)過心理科會(huì)診后，也因?qū)υl(fā)病難以把握進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)較弱，造成治療不充分，因此給予患者科學(xué)的心理護(hù)理干預(yù)尤為重要[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評(píng)分明顯呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且評(píng)分均低于對(duì)照組，以往研究[17-19]將行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式應(yīng)用在臨床中，患者心理狀態(tài)得到明顯好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果與其相同，行為轉(zhuǎn)變理論通過強(qiáng)調(diào)意識(shí)進(jìn)而驅(qū)動(dòng)行為，通過改變患者日常健康行為、糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念對(duì)個(gè)體健康行為進(jìn)行預(yù)測(cè)和干預(yù)，幫助患者將行為改變貫穿于治療和護(hù)理過程中，從而促進(jìn)健康行為的形成。心身障礙患者伴隨著不同生理癥狀，以往傳統(tǒng)針對(duì)心身障礙患者的心理干預(yù)和健康教育模式過于單一，僅通過一對(duì)一模式的宣教，加之護(hù)理人員的不穩(wěn)定難以精準(zhǔn)掌握患者實(shí)時(shí)心理狀態(tài)[20-21]，本研究由專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行前意向階段及意向階段的干預(yù)，糾正患者不良認(rèn)知，并在準(zhǔn)備階段和行動(dòng)階段中將正確的疾病管理、情緒管理、日常生活管理方法循序漸進(jìn)地普及給患者和家屬，并通過微信、電話等方式進(jìn)行維持和改進(jìn)，有效地幫助患者提高疾病管理有效性，在一定程度上緩解了心身障礙患者心理癥狀和生理癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組認(rèn)知能力相關(guān)評(píng)分明顯呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且評(píng)分均高于對(duì)照組，以往研究[22-25]，將行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式應(yīng)用在癌癥患者、心血管患者及孕產(chǎn)婦中，結(jié)果顯示，行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式不僅有效地改善了患者生活質(zhì)量，還能糾正患者不良認(rèn)知觀念，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力。本研究結(jié)果與其相同，究其原因可能為行為轉(zhuǎn)變理論通過不同階段的認(rèn)知干預(yù)，遵循循序漸進(jìn)的原則基礎(chǔ)上加強(qiáng)患者認(rèn)知概念，糾正患者認(rèn)知缺陷和認(rèn)知歪曲，同時(shí)進(jìn)行科學(xué)、深化的心理指導(dǎo)和心理支持，促進(jìn)患者重建疾病知識(shí)理論和戰(zhàn)勝疾病的信心有關(guān)。不僅如此，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，提示行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式能有效提高心身障礙患者護(hù)理滿意度，顯示患者認(rèn)知能力和心理狀態(tài)得到改善過程中與護(hù)理人員溝通交流時(shí)間增多，且心理癥狀和生理癥狀的減輕后心理負(fù)擔(dān)相對(duì)減少，進(jìn)而提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式可有效改善心身障礙患者心理情緒狀態(tài)，提高患者認(rèn)知能力和護(hù)理滿意度。