持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流術(shù)治療腸道瘺的效果分析

楊 凱，楊成林

(1.安康市中心醫(yī)院暨安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，陜西 安康 725000； 2.平利縣廣佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院普外科，陜西 平利 725502)

腸道瘺是胃腸道手術(shù)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，為臨床重癥之一。腸瘺發(fā)生后可導(dǎo)致消化液大量流失，進(jìn)入腹腔，使患者出現(xiàn)急性腹膜炎、酸堿平衡紊亂、離子紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，病情重者甚至可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，危及患者生命安全[1]。腸道瘺的治療難度大，患者的病死率較高[2]。目前治療腸道瘺多采用手術(shù)修補(bǔ)的方法，臨床治療效果尚可。本研究應(yīng)用持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流術(shù)治療腸道瘺療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1～12月安康市中心醫(yī)院暨安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的胃腸道術(shù)后并發(fā)腸道瘺患者80例，上述患者在行胃腸道手術(shù)3 d內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等局限性腹膜炎癥狀，同時(shí)留置引流管引出的液體量明顯增加或含有胃腸內(nèi)容物。上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例：傳統(tǒng)手術(shù)治療組，男26例、女14例，年齡33～62(44.65±7.92)歲；腸道瘺發(fā)生時(shí)間為0.8～3.0(2.18±0.22) d；發(fā)生部位：十二指腸10例，小腸18例(高位5例、低位13例)，結(jié)腸12例。持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流術(shù)治療組，男28例、女12例，年齡35～60(43.73±6.97)歲；瘺發(fā)生時(shí)間0.7～2.8(1.97±0.18) d；發(fā)生部位：十二指腸12例，小腸17例(高位6例、低位11例)，結(jié)腸11例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及并發(fā)部位等方面具可比性。

1.2治療方法

1.2.1傳統(tǒng)手術(shù)治療組 患者出現(xiàn)腸道瘺后立即給予傳統(tǒng)手術(shù)治療，切口選擇原手術(shù)切口，找到腸道瘺部位后，應(yīng)用甲硝唑(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H14020964)進(jìn)行瘺道沖洗，并應(yīng)用生理鹽水沖洗腹腔，隨后對(duì)瘺口進(jìn)行修補(bǔ)。必要時(shí)可將腸道瘺部位切除，行腸吻合術(shù)治療。術(shù)后留置引流管，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)、糾正離子及電解質(zhì)紊亂、抗生素抗感染治療[3]。

1.2.2持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組 同樣于患者出現(xiàn)腸道瘺后給予手術(shù)修補(bǔ)治療，手術(shù)方法同傳統(tǒng)手術(shù)治療組。術(shù)后留置由引流管及硅膠引流管組成的持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流管。將引流管體內(nèi)端留置于距瘺口約3 cm處，于引流管體外端接生理鹽水，行持續(xù)沖洗治療，每日沖洗生理鹽水量約2000 mL。硅膠引流管體內(nèi)端放置于腹腔內(nèi)，體外端連接低壓負(fù)壓吸引器，并根據(jù)每日應(yīng)用沖洗的生理鹽水量調(diào)整負(fù)壓吸引器內(nèi)壓力[4]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腸道瘺愈合時(shí)間 比較兩組患者治療后腸道瘺的愈合時(shí)間。腸道瘺愈合標(biāo)準(zhǔn)；患者引流液量顯著下降，服用100 mL亞甲藍(lán)注射液 4 h后在腹腔引流液中未發(fā)現(xiàn)美亞甲藍(lán)[5]。

1.3.2二次手術(shù)率 記錄兩組患者治療后接受再次瘺修補(bǔ)手術(shù)的發(fā)生率。二次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：患者引流液量較治療前明顯增加且仍可見(jiàn)胃內(nèi)容物，局限性腹膜炎癥狀未見(jiàn)明顯改善或加重[6]。

1.3.3引流量比較 于兩組患者接受治療7 d后，對(duì)患者的引流量降低程度進(jìn)行對(duì)比。持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組患者所應(yīng)用的沖洗液不計(jì)入引流量中。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腸道瘺愈合時(shí)間的比較 兩組各40例患者均未出現(xiàn)死亡，且經(jīng)治療后腸道瘺均愈合。持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組腸道瘺愈合時(shí)間(11.2±2.1) d，顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)治療組的 (8.1±1.6) d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.451，P=0.000)。

2.2兩組患者二次手術(shù)率的比較 傳統(tǒng)手術(shù)治療組患者中一次手術(shù)修補(bǔ)未成功，需二次行手術(shù)修補(bǔ)治療的患者比例為37.5%(15/40)，顯著高于持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組的5%(2/40),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.624，P=0.000)。

2.3兩組患者引流量的比較 治療前，兩組患者引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，傳統(tǒng)手術(shù)治療組與持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組的引流量較治療前均顯著下降(P<0.000)，且持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組降低程度較傳統(tǒng)手術(shù)治療組更顯著(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者引流量的比較 (mL)

3 討 論

術(shù)后腸道瘺病情常較為兇險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療可有效改善本病的預(yù)后。因急性腹膜炎、酸堿平衡紊亂、離子紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、多器官功能衰竭是其病情惡化的主要因素，故臨床上以手術(shù)修補(bǔ)、營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)瘺口愈合、控制感染防止器官衰竭、糾正離子及酸堿平衡紊亂為術(shù)后腸道瘺主要的治療原則。但是，目前符合此治療原則的治療方法較多，且各種治療方法的臨床療效也存在差異。因此，選擇有效的治療方法對(duì)提高治療效果意義重大。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致術(shù)后腸道瘺患者病情迅速惡化，甚至死亡的主要因素已從離子及酸堿失衡紊亂變?yōu)橐蛞鞑粫乘鶎?dǎo)致的全身嚴(yán)重感染。全身感染后可導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)全身中毒癥狀，對(duì)全身組織器官均可造成嚴(yán)重的損害，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。在出現(xiàn)全身感染后即使迅速給予抗生素對(duì)癥治療，其控制效果仍不十分理想。因此給腸道瘺患者建立有效的腹腔引流對(duì)于防治全身感染有重要作用[7]。

傳統(tǒng)手術(shù)治療，在手術(shù)后常規(guī)留置的引流管，雖然可起到有效的引流效果，但是因腹腔的積液中含有的大分子蛋白物質(zhì)、患者體位改變及積液存留位置等多種因素的影響，?？蓪?dǎo)致積液黏稠、引流緩慢，引流管打折、堵塞及引流不徹底等嚴(yán)重影響引流效果。而本研究所應(yīng)用的持續(xù)低壓負(fù)壓引流術(shù)是在患者行修補(bǔ)手術(shù)后給予經(jīng)引流管腹腔沖洗及經(jīng)硅膠引流管低壓負(fù)壓引流的方法，可有效彌補(bǔ)常規(guī)引流的以上不足[8]。首先，其在引流過(guò)程中通過(guò)引流管持續(xù)的對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行沖洗，稀釋了腹腔內(nèi)液體的濃度，使其黏稠度下降，易于引流；同時(shí)，因腹腔內(nèi)液體量的增加，也降低了因患者體位改變所導(dǎo)致的硅膠引流管打折、堵塞的發(fā)生率；此外，因硅膠引流管體外端所連接的為低壓負(fù)壓吸引器，可有效地將腹腔內(nèi)較深部位的腹腔液引流得更徹底[6]，且不易造成腹腔臟器的損傷[9]。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組腸道瘺愈合時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)治療組(P<0.05)，傳統(tǒng)手術(shù)治療組患者需二次行手術(shù)修補(bǔ)治療的患者比例顯著高于持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組(P<0.05)；治療后兩組引流量均明顯下降，且持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流組降低較傳統(tǒng)手術(shù)治療組更顯著(P<0.05)。既往臨床研究雖已顯示,持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流可有效提高臨床治療效果，但大多數(shù)研究?jī)H對(duì)臨床治療總有效率進(jìn)行分析[2]。由此可見(jiàn)，持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流術(shù)在縮短患者腸道瘺愈合時(shí)間、降低二次手術(shù)率及提高治療效果方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，療效更好。

[1] 卞紅磊.中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的保守治療[J].河北醫(yī)藥，2011，32(22)：123-125.

[2] 沈伯明,王永鋒,俞偉君，等.持續(xù)沖洗低壓負(fù)壓引流治療腸道瘺14例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012,12(14)：100-103.

[3] 何桂珍,董良廣,崔曉雨，等.谷氨酰胺和ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)大鼠腸道缺血/再灌注損傷時(shí)腸道通透性和肺細(xì)胞凋亡的影響[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(5)：151-152.

[4] 裴海平，晏仲舒.淺談下段直腸癌術(shù)后吻合口漏的防治[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14(4)：1173.

[5] 羅特東，陳創(chuàng)奇，易小江.腸造瘺術(shù)的分類、應(yīng)用及其并發(fā)癥[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013,7(7)：22-23.

[6] 黎介壽.腸外瘺[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：87-89.

[7] 孫軼，楊紅杰，盧永剛.直腸癌低位前切除術(shù)中預(yù)防性腸造瘺必要性的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(4):45-46.

[8] 欒學(xué)榮，郭靜，杜新明，等.腸瘺62例診療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011,6(14)：490-492.

[9] 呂翔，王志敏，湯麗英.持續(xù)雙套管沖洗負(fù)壓引流在腸外瘺治療中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(6)：748-749.