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    經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術(shù)治療合并腰椎側(cè)凸的老年腰椎退行性疾病的臨床效果觀察

    2022-07-22 02:23:58
    醫(yī)藥前沿 2022年15期
    關(guān)鍵詞:側(cè)凸型臂椎間

    葉 猛

    (北京市仁和醫(yī)院 北京 102600)

    腰椎間盤(pán)突出癥(lumberdischerniation, LDH)和腰椎管狹窄癥(lumbarspinalstenosis, LSS)是骨科常見(jiàn)的疾病癥狀,常見(jiàn)于老年群體。LDH 和LSS 對(duì)老年患者生活質(zhì)量影響極大,疾病進(jìn)行性發(fā)展可導(dǎo)致患者腰腿痛、脊柱失衡、神經(jīng)根壓迫等癥狀,最終形成退變性腰椎側(cè)凸。LDH和LSS 腰椎側(cè)凸對(duì)患者具有較嚴(yán)重的不良影響,需要在明確診斷后進(jìn)行系統(tǒng)化治療。傳統(tǒng)脊柱開(kāi)放手術(shù)及早期的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療存在一定的不足,白一冰教授于2014 年正式定義了其改良的脊柱內(nèi)鏡技術(shù),即BEIS 技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)在繼承了早期內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)同時(shí),增加了標(biāo)準(zhǔn)化通道建立技術(shù)及鏡下減壓步驟,明確了結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。BEIS 技術(shù)不但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),還大大降低了LDH 及LSS 病例的手術(shù)難度。本文對(duì)椎間孔鏡BEIS 技術(shù)治療合并腰椎側(cè)凸的老年腰椎退行性疾病的臨床效果進(jìn)行觀察,以期為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017 年4 月—2020 年2 月北京市仁和醫(yī)院收治的105 例合并腰椎側(cè)凸的LDH 和LSS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合LDH 和LSS 腰椎側(cè)凸的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合本手術(shù)治療指征;③患者認(rèn)知功能及溝通功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①腰椎退變性滑脫或不穩(wěn)、先天性椎管狹窄、骨折、腫瘤、感染等病者;②既往進(jìn)行過(guò)腰部手術(shù)者;③依從性差者。患者中,男56 例,女49 例;年齡60 ~78 歲,平均年齡(68.9±5.2)歲。符合《赫爾辛基宣言》要求。

    1.2 方法

    (1)患者采取側(cè)臥位,腰部墊高,雙下肢自然屈髖、屈膝,雙腿間墊枕,前胸后背用擋板固定,盡量保證整個(gè)軀干冠狀面垂直于水平面。(2)調(diào)整C 型臂X 線機(jī),得到標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像,即:正位像上棘突連線位于椎體中線,側(cè)位像上椎間盤(pán)上下終板均為一條直線,雙側(cè)上關(guān)節(jié)突重疊并呈一個(gè)三角形,使椎間孔保持最大程度。步驟如下:首先,透視C 臂機(jī)0 度位置的側(cè)位相,明確手術(shù)投照中心是否合理,見(jiàn)圖1。其次,左右擺動(dòng)(頭尾)C 型臂,使目標(biāo)椎間孔椎弓根下緣雙邊影消失;前后旋轉(zhuǎn)(背腹)C型臂,使雙側(cè)關(guān)節(jié)突重疊,獲得標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位相——終板呈線狀、雙側(cè)關(guān)節(jié)突重疊時(shí)上關(guān)節(jié)突呈三角、椎間孔呈耳狀,見(jiàn)圖2。最后,對(duì)C 型臂進(jìn)行調(diào)整,獲得標(biāo)準(zhǔn)正位相,確定棘突中線,確認(rèn)脊柱旋轉(zhuǎn)中心是否中立。(3)皮膚穿刺點(diǎn)根據(jù)旁開(kāi)髂嵴最高點(diǎn)距離(圖3 白線)及旁開(kāi)棘突連線的距離(圖3 紅線)來(lái)確定。首先,確定穿刺點(diǎn)距離髂棘的距離(圖3 白線),以術(shù)前腰椎正位X 線片圖像及BEIS 技術(shù)穿刺基線為準(zhǔn),預(yù)估進(jìn)針點(diǎn)離開(kāi)髂嵴的距離(此距離的長(zhǎng)短與責(zé)任節(jié)段相關(guān))。其次,確定穿刺點(diǎn)距離棘突的距離(圖3 紅線),根據(jù)公式計(jì)算:患者保持側(cè)臥位,用直角量尺下壓肋緣到髂棘最凹陷處皮膚及軀干背側(cè)平行冠狀面皮膚,確定量尺直角與皮膚相接觸的點(diǎn),該點(diǎn)到棘突連線的距離即為測(cè)量值。根據(jù)公式計(jì)算出旁開(kāi)棘突距離(L5/S1 旁開(kāi)距離=X+2 cm;L4/5 旁開(kāi)距離=X cm;L3/4 旁開(kāi)距離=X-2 cm;…以此類推)。由于患者存在腰椎曲度大小和胖瘦程度等個(gè)體差異,因此實(shí)際確定穿刺點(diǎn)時(shí)會(huì)適當(dāng)增減旁開(kāi)棘突距離,調(diào)整幅度在0.5 ~1 cm。(4)麻醉,采用0.66%~1.00%濃度利多卡因進(jìn)行逐層局部浸潤(rùn)麻醉,包括皮下組織、深筋膜層和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。麻醉的同時(shí),根據(jù)BIES 通道穿刺基線,反推驗(yàn)證皮膚穿刺點(diǎn)是否選擇正確,并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。(5)TOM 定位針置入:插入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)軟組織,置入TOM 定位針。在C 型臂的監(jiān)視下,按照BEIS 技術(shù)穿刺基線置入TOM 定位針。(6)骨鉆擴(kuò)孔,沿導(dǎo)絲分別使用4、6、7、8、9 mm 帶神經(jīng)保護(hù)鈍頭的骨鉆貼著上關(guān)節(jié)突腹側(cè)置入椎間孔,或磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔。隨后將工作套管置入椎間孔,完成通道建立步驟。

    圖1 透視C 臂機(jī)0 度位置的側(cè)位相,明確手術(shù)投照中心位置

    圖2 左右擺動(dòng)(頭尾)及前后旋轉(zhuǎn)(背腹)C 型臂,得到標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位相。

    圖3 確定皮膚穿刺點(diǎn)

    BEIS 工作通道建立以后,在脊柱內(nèi)鏡下完成椎間孔成型、黃韌帶成型、纖維環(huán)成型、椎間盤(pán)摘除、后縱韌帶成型、骨贅切除、神經(jīng)根松解的手術(shù)操作。標(biāo)準(zhǔn)鏡下操作流程:(1)使用吸引器吸出碎屑并顯露關(guān)節(jié)面及黃韌帶;(2)完成椎間孔區(qū)的初步清理,并充分顯露行走根;(3)顯露側(cè)隱窩、旁中央?yún)^(qū)尾端及間盤(pán)水平中下2/3 位置;(4)顯露出口根;(5)顯露旁中央?yún)^(qū)頭端及間盤(pán)水平中上1/3 位置;(6)進(jìn)行中央?yún)^(qū)及后縱韌帶成形操作;(7)再次清理椎間孔區(qū);(8)探查椎間隙;(9)驗(yàn)證結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。鏡下手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn):(1)神經(jīng)根周圍空間充分減壓。(2)神經(jīng)根復(fù)位回落;(3)神經(jīng)根表面血管充盈;(4)硬膜囊、行走根、出口根均見(jiàn)明顯搏動(dòng);(5)直腿抬高試驗(yàn)時(shí)可見(jiàn)神經(jīng)根滑動(dòng)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    對(duì)患者進(jìn)行治療效果的評(píng)估,時(shí)間為術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale, VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)中的腰椎JOA 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。疾病改善率=(治療前JOA 評(píng)分-治療后JOA評(píng)分)×100%。改善率100% ~75% 為優(yōu),74% ~50%為良,49%~25%為可,<24%為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。本次隨訪有15例患者失訪,實(shí)際隨訪人數(shù)90 例。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2.結(jié)果

    2.1 術(shù)后疼痛程度對(duì)比

    術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)患者VAS 評(píng)分逐漸降低,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05);患者術(shù)后JOA 評(píng)分升高,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 術(shù)后疼痛程度與JOA 評(píng)分對(duì)比(±s,分)

    2.2 治療優(yōu)良率對(duì)比

    治療優(yōu)良率為82.2%(74/90),其中優(yōu)40 例,良34 例,可14 例,差2 例。

    3.討論

    老年性LDH 和LSS 腰椎側(cè)凸是由于年齡增長(zhǎng),骨質(zhì)量退化等因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松而引發(fā)的小關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)不對(duì)稱性退行性病變?;颊唛L(zhǎng)期保持不良體位及習(xí)慣,導(dǎo)致椎體向側(cè)方旋轉(zhuǎn)、滑移,最終冠狀位Cobb 角度移位超過(guò)了10°,形成較為嚴(yán)重的脊柱畸形。老年性LDH和LSS 腰椎側(cè)凸以腰椎及胸椎側(cè)彎為主要發(fā)病表現(xiàn),一般側(cè)彎角度在4 個(gè)節(jié)段以內(nèi)。在腰椎部位發(fā)生的LDH和LSS 稱為退行性腰椎側(cè)凸,以下肢神經(jīng)根性疼痛及間歇性跛行為主要發(fā)病特征。保守治療效果欠佳的中老年LDH 和LSS 患者,多以手術(shù)治療為主。此類患者往往合并骨質(zhì)疏松及各種內(nèi)科基礎(chǔ)病,行開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有很多患者甚至沒(méi)有機(jī)會(huì)行脊柱開(kāi)放手術(shù),導(dǎo)致其生活質(zhì)量逐漸下降,給其家庭及子女帶來(lái)明顯的負(fù)擔(dān)。研究顯示,經(jīng)皮椎間孔鏡下開(kāi)展腰椎髓核摘除手術(shù)及椎間孔擴(kuò)大成形術(shù),能夠充分保證脊柱穩(wěn)定性,還可解除椎間孔對(duì)神經(jīng)根行走段的壓迫。且該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,術(shù)后即可盡快行走,能夠盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練,預(yù)后好。

    合并腰椎側(cè)凸的LDH 和LSS 老年患者,機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)不同,發(fā)病累及的節(jié)段不同,髓核突出與神經(jīng)根的位置關(guān)系也不盡相同。由于椎間孔鏡技術(shù)面臨著操作難度大等問(wèn)題,許多學(xué)者開(kāi)始研究其改進(jìn)方法,然而雖然改進(jìn)方法多種多樣,其實(shí)是用多種手段解決一個(gè)問(wèn)題。BEIS 技術(shù)是通過(guò)術(shù)前進(jìn)行C 型臂的調(diào)整,得到標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像后,再按照BEIS 技術(shù)要求操作,以上關(guān)節(jié)突尖部到下位椎體后上緣中點(diǎn)為穿刺基線,建立標(biāo)準(zhǔn)的BEIS 通道。BEIS 通道的優(yōu)勢(shì)在于:(1)BEIS 通道選擇上關(guān)節(jié)突尖部為穿刺點(diǎn)。上關(guān)節(jié)突頭端為山嵴樣結(jié)構(gòu),從上關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)入,落點(diǎn)穩(wěn)定,不易打滑。(2)提高了穿刺點(diǎn)位置,能夠同時(shí)到達(dá)中線,擴(kuò)展了鏡下手術(shù)探查的范圍。(3)從上關(guān)節(jié)突尖部開(kāi)始穿刺并建立骨性通道,套筒頭端無(wú)骨性阻擋,套筒更容易向頭端翹起,顯露頭端的出口根及行走根更容易。(4)BEIS 通道僅去除上關(guān)節(jié)突的前側(cè)及內(nèi)側(cè)部分,最大程度地保護(hù)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同時(shí)可對(duì)惻隱窩后壁進(jìn)行直接減壓,從而達(dá)到最經(jīng)濟(jì)有效的關(guān)節(jié)突切割效果。本文結(jié)果顯示,患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分逐漸降低,日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分逐漸升高,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05);105 例患者治療優(yōu)良率為82.2%。提示經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術(shù)應(yīng)用在合并腰椎側(cè)凸的老年腰椎退行性疾病的應(yīng)用效果較好,能夠顯著緩解患者疼痛癥狀,提高治療有效性。

    綜上所述,經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術(shù)應(yīng)用在合并腰椎側(cè)凸的老年腰椎退行性疾病的臨床治療中,通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)通道,開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)鏡下操作流程,能夠使硬膜囊、神經(jīng)根達(dá)到全通道的松解、減壓。且BIES 技術(shù)具有安全性高、機(jī)體損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn),值得臨床應(yīng)用。

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