腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻對股骨粗隆間骨折患者各時間點血壓、心率變化及術(shù)后疼痛程度的影響

鄭州市骨科醫(yī)院（450000）焦川

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）為臨床常見骨折類型之一，多是因間接外力引起，患者臨床多表現(xiàn)為局部疼痛、患肢活動受限等癥狀，嚴重影響患者身體健康[1][2][3]。動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定術(shù)為臨床針對IFF患者常用治療手段，麻醉方式多選用全麻（General anesthesia，GA），具有良好麻醉效果，但對交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)阻滯效果欠佳，易引起機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時可致使機體血流動力學發(fā)生紊亂。近年來，隨著可視化技術(shù)發(fā)展，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯（Lumbar plexus sciatic nerve block，LPSNB）麻醉已逐漸應(yīng)用于臨床，但LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者能否維持機體血流動力學穩(wěn)定，仍有待進一步研究?；诖?，本研究前瞻性選取我院86例IFF患者，旨在從血流動力學水平變化等層面探究LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批，前瞻性選取我院86例IFF患者（2018年9月～2020年8月），按隨機數(shù)字表法分成聯(lián)合組（n=43）、GA組（n=43）。其中聯(lián)合組男23例，女20例，年齡54～78歲，平均（66.03±4.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)：18.3～27.4kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.76±1.46）kg/m2；GA組男26例，女17例，年齡55～79歲，平均（67.28±4.25）歲，體質(zhì)量指數(shù)：18.9～27.6kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.03±1.44）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標準 ①納入：經(jīng)X線片、MRI、CT等相關(guān)檢查確診為IFF；均行DHS內(nèi)固定術(shù)；符合手術(shù)及麻醉指征；知情并簽署同意書。②排除：多發(fā)性骨折；嚴重惡性腫瘤；認知功能不全；嚴重器質(zhì)性疾??；過敏體質(zhì)；凝血功能不全。

1.3 方法 均行DHS內(nèi)固定術(shù)。

1.3.1 GA組 接受GA，麻醉誘導(dǎo)：靜注射咪達唑侖0.03～0.05mg/kg，舒芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.3～1.5mg/kg；GA誘導(dǎo)；待患者意識喪失，靜注羅庫溴銨0.8～1mg/kg；麻醉維持：氣管插管并連接呼吸機，持續(xù)泵注瑞芬太尼4～5ng/ml，丙泊酚3～4ng/ml；手術(shù)結(jié)束前30min連接自控鎮(zhèn)痛泵，以持續(xù)泵注右美托咪定，首負荷劑量：2ml，速率：2ml/h，鎖定時間10min。

1.3.2 聯(lián)合組 接受LPSNB麻醉復(fù)合GA，GA過程同GA組；LPSNB麻醉：側(cè)臥位，患肢朝上，以髂棘高點與脊髓棘突交接點偏患側(cè)4～5cm處為穿刺點，找尋神經(jīng)（超聲引導(dǎo)），若回抽無腦脊液（股四頭肌收縮時），則注入0.5%羅哌卡因10ml；穿刺點：以髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)處，距髂后上棘6cm處，穿入神經(jīng)穿刺針（超聲引導(dǎo)下），若足跖屈或背屈、腓腸肌收縮，則固定穿刺點并注入0.5%羅哌卡因10ml；手術(shù)結(jié)束連接自控鎮(zhèn)痛泵，以持續(xù)泵注右美托咪定，首負荷劑量：2ml，速率：2ml/h，鎖定時間10min。

1.4 觀察指標 ①兩組麻醉前、麻醉30min、術(shù)畢時血流動力學指標變化，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。②以視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h疼痛程度，共10分，分值越低，疼痛感越輕。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，不同時間、組間、交互作用下以重復(fù)測量方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學指標 組內(nèi)對比，不同時間點聯(lián)合組MAP、HR水平與麻醉前對比，無明顯差異（P＞0.05），GA組呈下降趨勢（P＜0.05）；組間對比，聯(lián)合組麻醉30min、術(shù)畢時MAP、HR水平較GA組高（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組血流動力學指標變化對比(±s)

附表1 兩組血流動力學指標變化對比(±s)

注：與同組麻醉前對比，aP＜0.05；與同時間點GA組對比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg）麻醉前 麻醉30min 術(shù)畢 麻醉前 麻醉30min 術(shù)畢聯(lián)合組 43 81.14±7.27 79.52±7.35b 79.01±7.51b 90.58±9.74 88.48±9.69b 87.36±9.76b GA組 43 83.01±7.17 70.85±6.23a 71.47±6.47a 93.37±9.62 80.21±9.44a 82.33±9.39a組間 F=9.228，P＜0.001 F=9.653，P＜0.001不同時間點 F=14.089，P＜0.001 F=11.451，P＜0.001組間不同時間點 F=11.543，P＜0.001 F=10.074，P＜0.001

2.2 VAS評分 組內(nèi)對比，兩組術(shù)后12h、術(shù)后24h VAS評分逐漸降低（P＜0.05），組間對比，術(shù)后12h、術(shù)后24h聯(lián)合組VAS評分較GA組低（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組VAS評分對比（±s,分）

附表2 兩組VAS評分對比（±s,分）

注：與同組術(shù)前對比，aP＜0.05；與同組術(shù)后12h對比，bP＜0.05；與同時間點GA組對比，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h聯(lián)合組 43 6.39±0.54 3.25±0.31ac 2.59±0.24abc GA組 43 6.17±0.66 4.14±0.53a 3.31±0.47ab組間 F=21.751，P＜0.001不同時間點 F=110.833，P＜0.001組間不同時間點 F=35.637，P＜0.001

3 討論

隨著我國老齡化加劇，IFF發(fā)生率呈逐年升高趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4][5]。故臨床應(yīng)采取有效治療方案，以提高患者生活質(zhì)量。

DHS內(nèi)固定術(shù)為臨床針對IFF患者常用治療方式，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，效果顯著。該術(shù)式常用麻醉方式為GA，可有效抑制反射神經(jīng)中樞神經(jīng)，減輕患者疼痛感，松弛骨髓肌，但對刺激性傷害阻滯效果不理想，患者術(shù)中仍可能發(fā)生一定程度應(yīng)激反應(yīng)，致使血流動力學發(fā)生紊亂、臟器低灌注，嚴重者甚至可造成心肌缺血發(fā)生，影響預(yù)后[6]。而LPSNB可在超聲引導(dǎo)下，依照超聲圖像進行針尖方向與深度的調(diào)整，避免對神經(jīng)及血管造成不必要損傷，且能對麻藥擴散情況進行實時觀察，保證麻藥完全侵入神經(jīng)。本研究將LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者，數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組麻醉30min、術(shù)畢時MAP、HR水平較GA組高（P＜0.05），由此可見，LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者可維持血流動力學穩(wěn)定。原因分析為LPSNB為局部用藥，對機體交感神經(jīng)、內(nèi)臟血管擴張影響相對較小，且在超聲引導(dǎo)下，可精準定位靶神經(jīng)，并清晰顯示穿刺針走位及麻醉藥物擴散情況，將麻醉藥物準確注入靶神經(jīng)進而可有效阻斷外周運動及感覺神經(jīng)將手術(shù)所產(chǎn)生的刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕機體應(yīng)激，維持血流動力學穩(wěn)定。此外，本研究數(shù)據(jù)還顯示，術(shù)后12h、術(shù)后24h聯(lián)合組VAS評分較GA組低（P＜0.05）。由此表明，LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者可有效減輕術(shù)后疼痛感。筆者認為，這可能與LPSNB能有效阻斷外周運動及感覺神經(jīng)將手術(shù)所產(chǎn)生的刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

綜上所述，LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者可維持血流動力學穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛感。