Prolift盆底重建術(shù)16例臨床體會

張 麗 李 珺 楊 波 劉麗萍 劉潤濤 祁國海 楊 珺 袁士珍

（寧夏固原市人民醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.泌尿外科 寧夏 固原 756000）

女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloor dysfunction，PFD）是各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪酰?］，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常的疾病。主要包括盆腔器官脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、女性性功能障礙（FSD）和糞失禁（FI）。隨著人類的壽命延長，人口老齡化日益嚴(yán)重，PFD發(fā)病率逐年上升，已成為中老年女性的常見病。我科自2010年4月－2012年12月應(yīng)用Prolift系統(tǒng)進(jìn)行全盆底重建，治療女性盆底功能障礙性疾病16例，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年4月－2012年12月就診于固原市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，POP－Q 分度為Ⅱ－Ⅳ期，年齡45－69歲，體重指數(shù)18.73～33.33，多產(chǎn)、絕經(jīng)老年婦女，行手術(shù)治療的子宮脫垂、陰道前后壁脫垂或穹窿脫垂患者共16 例。合并高血壓病8例，壓力性尿失禁（SUI）6例，會陰裂傷4例。

1.2 方法：16例患者均行Prolift盆底重建術(shù)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前檢查，篩選再次確診病例，進(jìn)行POP 量化分度（做Valsalval動作時），評估脫垂程度，排除全身重要臟器功能異常，明確患者是否能耐受手術(shù)；宮頸刮片或?qū)m頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（TCT）排除宮頸惡性病變，超聲檢查排除子宮及雙附件病變；合并有壓力性尿失禁癥狀患者行簡易尿動力學(xué)檢查，測定殘余尿量及最大尿流率，進(jìn)行綜合評估。②術(shù)前器械準(zhǔn)備：采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的GYNECARE PROLIFT 骨盆底修復(fù)系統(tǒng)，包括GYNECAREPROLIFTMESH，導(dǎo)管，導(dǎo)絲及穿刺器。③術(shù)前陰道準(zhǔn)備，術(shù)前3d用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，2次／d，保持外陰清潔干燥；絕經(jīng)后患者或子宮、卵巢切除后患者于術(shù)前1 周開始給予普羅雌烯陰道用軟膠囊每日1 粒置陰道，以加強(qiáng)陰道黏膜的彈性及抗感染能力。③術(shù)前腸道準(zhǔn)備，囑患者無渣飲食3d，并口服甲硝唑或氟哌酸，以及緩瀉劑，必要時術(shù)晨灌腸。

1.2.2 麻醉方式及體位：采用腰硬聯(lián)合麻醉12例，全身麻醉4例。取膀胱截石位，臀部超出手術(shù)臺邊緣8～10cm，大腿屈曲90°，呈外展?fàn)顟B(tài)。

1.2.3 實施手術(shù)：采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的GYNE－CARE PROLIFT 骨盆底修復(fù)系統(tǒng)，包括GYNECAREPROLIFTMESH，導(dǎo)管，導(dǎo)絲及穿刺器，進(jìn)行Prolift盆底重建術(shù)，實施保留子宮的Prolift盆底重建術(shù)5例，不保留子宮的11 例，3 例同時行TVT－O 術(shù)。具體手術(shù)方法見文獻(xiàn)［1］。

1.2.4 術(shù)后隨訪：術(shù)后3、6 個月及術(shù)后1 年門診隨訪，內(nèi)容如下：①婦科檢查有無網(wǎng)片侵蝕及感染，陰道黏膜恢復(fù)情況；②根據(jù)國際尿控協(xié)會（ICS）推薦使用的POP－Q 量化分期系統(tǒng)客觀評價手術(shù)效果，即術(shù)后分度≥Ⅱ度為復(fù)發(fā)，＜Ⅱ度為治愈。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：多發(fā)于中老年人，其影響因素有肥胖、多產(chǎn)、絕經(jīng)、既往子宮切除史或POP手術(shù)史等。

2.2 POP患者術(shù)前POP－Q 分度：Ⅱ度：12.5%、Ⅲ度：62.5%、Ⅳ度：25%。

2.3 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)分析：本院統(tǒng)計結(jié)果顯示Prolift盆底重建術(shù)可在全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻及硬腰聯(lián)合下進(jìn)行，可單獨進(jìn)行或合并TVH或其他POP 手術(shù)，平均手術(shù)時間60～180min，術(shù)中平均出血量50～350ml。

2.4 安全性分析：本文統(tǒng)計16例病例結(jié)果顯示術(shù)中無膀胱和直腸損傷，出血量〉400ml者1例，發(fā)生盆腔血腫1例，手術(shù)期泌尿系感染1例，排尿困難2例。術(shù)后平均保留尿管時間約2～3.5天，術(shù)后平均住院天數(shù)約4～10天。

2.5 術(shù)后隨訪：本文統(tǒng)計16例病例中，采用客觀治愈率（術(shù)后無新發(fā)脫垂或復(fù)發(fā)脫垂POP－Q≤Ⅰ度），結(jié)果顯示Prolift盆底重建術(shù)客觀治愈率93.75%。顯示網(wǎng)片侵蝕率0%，排尿困難發(fā)生率12.5%，穿刺部位皮膚淤青，發(fā)熱，陰道粘連，盆腔疼痛率6.25%，性交不適率為18.75%，新發(fā)SUI率為6.25%，腹股溝或會陰區(qū)不適率為12.5%，術(shù)后復(fù)發(fā)率6.25%（術(shù)后半年復(fù)發(fā)1例，經(jīng)再次手術(shù)治愈）。

3 討論

POP手術(shù)治療的歷史悠久，種類繁多，即往常用治療POP 手術(shù)方式是經(jīng)陰子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)、宮頸截除術(shù)及Manchester手術(shù)、陰道封閉術(shù)等。近年來，隨著盆底解剖理論的完善、各種修補(bǔ)網(wǎng)片材料的發(fā)明應(yīng)用及套裝器械微創(chuàng)穿刺的盆底重建術(shù)的發(fā)展，盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)有了很大的進(jìn)步，臨床上目前用于全盆底重建的術(shù)式是Prolift盆底重建術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)重在切除，而未考慮到支持的問題，損害了解剖結(jié)構(gòu)，也沒有從根本上改善盆腔缺陷的狀況，并易造成陰道的縮窄及術(shù)后陰道疼痛及不適感，不僅易復(fù)發(fā)，還影響患者生活質(zhì)量，而Prolift盆底重建術(shù)從功能參考標(biāo)書，其手術(shù)策略為恢復(fù)解剖、修復(fù)缺陷、重建結(jié)構(gòu)、恢復(fù)功能和微創(chuàng)的整體治療理論，從前、中、后三個區(qū)域?qū)ε璧走M(jìn)行重建，糾正盆底缺陷，并已形成為公認(rèn)的有效術(shù)式?？赏瓿刹煌课幻摯够蚨鄠€部位脫垂的修補(bǔ)與重建。

本研究組16例患者手術(shù)時補(bǔ)片前部的兩根臂通過每側(cè)閉孔固定于側(cè)盆壁的盆筋膜腱弓附近，這個技術(shù)操作較易掌握，固定較可靠，而后部兩側(cè)臂穿過骶棘韌帶、坐骨直腸窩和肛提肌，由于此處位置較深，不能直視，須憑術(shù)者手感和經(jīng)驗，容易出現(xiàn)后部兩臂固定不可靠，造成復(fù)發(fā)或手術(shù)失敗。本研究組有一例因后部左側(cè)臂固定脫落而復(fù)發(fā)。術(shù)中固定網(wǎng)片時應(yīng)盡可能鋪平網(wǎng)片，不要形成皺折、無張力放置，避免因網(wǎng)片過緊壓迫陰道粘膜，使組織缺血，必要時行網(wǎng)片裁剪。固定網(wǎng)片時應(yīng)盡量避免絲線貫穿粘膜層，線結(jié)不宜過多。分離陰道粘膜時應(yīng)找準(zhǔn)疏松結(jié)締組織間隙，防止網(wǎng)片侵蝕。由于本研究組多為外請專家手術(shù)，未發(fā)生網(wǎng)片侵蝕現(xiàn)象。

保留或不保留子宮的Prolift盆底重建術(shù)均可治療POP，手術(shù)難度、手術(shù)時間、近期療期基本相近，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。在行Prolift盆底重建術(shù)的同時行TVT－O 術(shù)，不影響手術(shù)難度和療效。

總之，我們在治療的時候要遵循個體化原則，綜合考慮患者的年齡、脫垂程度、對性功能的要求、對生活質(zhì)量的要求、對手術(shù)的耐受情況，有無其他婦科疾病、以往的治療情況以及經(jīng)濟(jì)情況等方面，為患者選擇一種最合適的治療手段，Prolift盆底重建術(shù)的長期療效和并發(fā)癥尚需長期隨訪進(jìn)一步研究，以期達(dá)到最好的療效。

［1］ Berrocal JCH，Cosson M，Debodinance P，et al.Conceptual advances in the surgical management of genital prolapse.The TVM technique emergence［J］.Gynecol Obstet Biol Reprod，2004，33：577－587

［2］ Christl R，Andreas K，Ulrich D，et al.Anatomical conditions for pelvic floor renconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse［J］.Eur J Obstet Gynecol RB，2007，131：214－225