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    清熱利濕法治療“濕熱型”痛風(fēng)性腎病臨證經(jīng)驗(yàn)

    2021-07-11 13:44:40鮑清輝黃新艷
    關(guān)鍵詞:濕熱型

    鮑清輝 黃新艷

    【摘 要】 中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)性腎病多由“痰”“濕”“熱”“瘀”之邪痹阻而成,而濕熱型為其中常見(jiàn)證型,對(duì)于此型痛風(fēng)性腎病的治療,歷代醫(yī)家都離不開(kāi)“清”和“利”兩方面,文章主要是以四妙丸為基礎(chǔ)方,采用清熱利濕的方法對(duì)其進(jìn)行治療,并對(duì)其治療思路進(jìn)行分析,以期為臨床的治療提供參考。

    【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性腎病;濕熱型;清熱利濕;四妙丸

    【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517(2021)07-0077-03

    痛風(fēng)性腎?。?Gouty nephropathy,GN) 又稱慢性尿酸性腎病,主要是指因嘌呤代謝紊亂致血尿酸升高,血液中尿酸鹽濃度呈現(xiàn)出過(guò)度飽和的狀態(tài),沉積于腎臟中,引起腎小管功能障礙、小分子蛋白尿、尿酸結(jié)晶、水腫及高血壓等損害[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)病人尸檢時(shí)幾乎100%伴有腎臟的損害[2],隨著生活水平的提高,痛風(fēng)的發(fā)生率也逐漸升高[3],如何預(yù)防和治療本病逐漸引起了人們的高度重視。黃新艷教授采用四妙丸對(duì)痛風(fēng)性腎病進(jìn)行治療,經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)觀察,療效肯定,筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí),遂分享經(jīng)驗(yàn)如下。

    1 病因病機(jī)

    痛風(fēng)性腎病的發(fā)病早期雖主要表現(xiàn)為血尿酸的升高,但最終結(jié)局都出現(xiàn)了腎臟的損傷,甚至引起腎臟衰竭[4]。中醫(yī)認(rèn)為正虛于內(nèi),臟腑失調(diào)是本病發(fā)病之關(guān)鍵,《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛”,又有《中藏經(jīng)·五痹》認(rèn)為此病“入腑則病淺易治,入臟則病深難治”。其發(fā)病主要與脾、胃、腎三臟密切相關(guān),多為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證,本虛以脾腎虧虛為主,標(biāo)實(shí)多為“濕”“痰”“熱”“瘀”?;颊咂剿叵彩澈ur肥甘厚味之品,釀生痰濕。脾胃為中焦,五行屬土,與經(jīng)脈、氣血、關(guān)節(jié)密切相關(guān),喜燥惡濕,濕邪傷脾,致運(yùn)化輸布失常。水濕內(nèi)停,蘊(yùn)久化熱,濕熱之邪沿著經(jīng)脈循行,脾胃不能及時(shí)化解,即可發(fā)為此病,《景岳全書(shū)·卷三十一》曰:“有濕從內(nèi)生者,以水不化氣,陰不從陽(yáng)而然也。由于脾胃之虧敗,其為證也,……,在經(jīng)絡(luò)則為痹,為重,為筋骨疼痛,為腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè),為四肢痿軟酸痛”。腎居下焦,主水、主臟腑氣化,在津液代謝的過(guò)程中是一個(gè)重要的環(huán)節(jié),身體各個(gè)臟腑官竅代謝后所產(chǎn)生的濁液和津液,最終經(jīng)腎臟的蒸化作用重新分布;《諸病源候總論·淋病諸候》曰:“腎客沙石,腎為熱所乘則成淋,腎虛則不能制石”。其蒸騰氣化功能受損,水液停留體內(nèi)形成濕痰濁,當(dāng)濕毒濁氣凝結(jié)成石,停留于腎,而致結(jié)石、尿酸鹽腎病等頑癥。脾主運(yùn)化,化生氣血,為后天之本;腎主藏精,是生命之本原,為先天之本;先天溫養(yǎng)激發(fā)后天,后天補(bǔ)充培育先天,相互滋生,相互促進(jìn),在病理上相互影響,脾腎兩虛,致水濕代謝異常,濕熱之邪內(nèi)生,痰濕熱毒之邪痹阻經(jīng)絡(luò),氣滯血瘀,痰、濕、熱、瘀多個(gè)因素相互膠結(jié),久則循經(jīng)入絡(luò),阻滯腎絡(luò)共同致病,而濕濁毒邪重濁黏滯難去,病邪深伏,脾腎虧虛,每因勞累、感受外邪而引動(dòng),因此本病易反復(fù)發(fā)作。

    2 對(duì)“濕熱型”痛風(fēng)性腎病的認(rèn)識(shí)

    “濕熱型”之痛風(fēng)性腎病,其病機(jī)關(guān)鍵在于“濕”和“熱”,濕熱之邪可由外感而來(lái),也可自內(nèi)而生,這兩種途徑往往相互交錯(cuò),無(wú)法完全分割開(kāi)來(lái)。臨床上所見(jiàn)多由脾腎虧虛,氣機(jī)升降失常,使氣化和推動(dòng)功能下降,濕濁內(nèi)停,瘀積日久,濕邪則從陽(yáng)化熱,形成濕熱之邪,痹阻腎絡(luò)而引起。臨床多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)的紅腫疼痛,口干,口苦,口中黏膩,頭暈,心情煩躁,肢體沉重乏力,易疲勞,尿赤,或伴有尿痛,大便干結(jié)或黏膩不爽。中醫(yī)在對(duì)于此型痛風(fēng)性腎病的治療上,首先抓住的是濕、熱與痛的關(guān)系,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》謂“寒傷形,熱傷氣,氣傷痛,形傷腫,故先腫而后痛者,形傷氣……”從標(biāo)本兩方面提出了治療方法—以清熱利濕之法治其標(biāo),再配以補(bǔ)益脾腎之藥補(bǔ)養(yǎng)其本;又有《溫?zé)嵴摗返诙l云:“蓋傷寒之邪留戀在表,……或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢(shì)必孤矣?!苯忉屃藵駸嵩谙陆梗瓭B利濕是其基本大法,濕邪去則熱無(wú)所倚,同時(shí)從另一方面說(shuō)明了下焦?jié)駸岬闹委煵豢蛇^(guò)于偏重于清熱而用大寒大苦之藥,“濕”邪的治療也至關(guān)重要。

    3 清熱利濕法的運(yùn)用

    中焦乃人體水液運(yùn)化的中樞,水濕停滯,化生痰濁,痰濁粘膩難去,久則從陽(yáng)化熱,形成濕熱痰火之邪。歷代醫(yī)家經(jīng)研究[5]發(fā)現(xiàn)濕熱之邪不僅易阻遏脾胃,同樣易對(duì)腎臟造成損傷,從而對(duì)三焦各臟腑造成不同程度的損害。四妙丸首載于《成方便讀》由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁四味藥物組成具有清熱利濕的功效;且有現(xiàn)代臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)四妙散能夠有效地降低痛風(fēng)患者的血清尿酸水平。其中黃柏苦、寒,主入下焦,清熱燥濕,尤其善于祛除下焦腎與膀胱之濕熱,蒼術(shù)辛、苦、溫,主入脾胃,辛散苦燥,長(zhǎng)于健脾燥濕,此二藥合用苦辛相伍,寒熱并用,使清熱祛濕而不傷中;牛膝苦、甘、酸、平,具有活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿通淋之效,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言: “牛膝,原為補(bǔ)益之品,而善引氣血下注,是以用藥欲其下行者,恒以之為引經(jīng)”,薏苡仁甘、淡、微寒,具有健脾除痹、利水滲濕的功效,現(xiàn)代藥理研究[7]發(fā)現(xiàn)薏苡仁的提取物具有抑制黃嘌呤氧化酶的作用,以抑制血尿酸的生成;以上四味體現(xiàn)主證主藥,用藥精準(zhǔn),藥效明確,對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸起到至關(guān)重要的作用;四妙丸的療效經(jīng)歷代醫(yī)家臨床使用,療效確切,用藥精準(zhǔn),并且副作用小,同時(shí)也更符合現(xiàn)代人群的生活理念。另外在藥物加減中,土茯苓、綿萆薢、桃仁、葛根、木瓜均為治療痛風(fēng)性腎病的常用藥物。土茯苓甘、淡、平,解毒、除濕、利關(guān)節(jié),萆薢苦、微寒,祛風(fēng)除濕泄?jié)?,現(xiàn)代藥理研究[6]證實(shí)土茯苓和萆薢均可以排泄尿酸、降低血液中尿酸水平;桃仁活血通絡(luò),葛根甘、辛、涼,其甘涼可益胃生津,味辛能行,通經(jīng)活絡(luò),改善肢體不利,木瓜酸溫化濕和胃,并可舒經(jīng)活絡(luò)解痙,此三味,皆以“通絡(luò)”為要,王永炎院士[8]曾提出“從絡(luò)治痹”理論,指出活血通絡(luò)藥物在疾病各個(gè)階段治療的重要性,并應(yīng)在疾病的整個(gè)過(guò)程中靈活使用。

    4 病案舉隅

    患者朱某,男,54歲,2020年08月12日初診,反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛1年余,既往有高尿酸血癥6年余,刻下癥見(jiàn):右手掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛,活動(dòng)時(shí)加重,活動(dòng)受限,局部皮溫稍高,口干,偶有口苦,偶有頭暈、頭痛,偶有胸悶,納可,夜寐欠安,尿頻,量可,偶可見(jiàn)尿混濁,伴有尿痛,大便干結(jié)。舌紅,苔薄黃膩,脈細(xì)。輔助檢查:尿素氮:6.42mmol/L,肌酐:105.8umol/L↑,尿酸:432.7umol/L↑。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性腎病;中醫(yī)診斷:痹癥(濕熱瘀滯)。治以清熱利濕泄?jié)?,方選四妙丸加減:蒼術(shù)10g,黃柏10g,薏苡仁30g,川牛膝15g,土茯苓60g,綿萆薢30g,威靈仙30g,桃仁10g,葛根30g,木瓜30g,狗脊20g,厚樸10g,黃芪30g,地黃30g,玄參30g,麥冬30g。7劑,水煎服,日1劑,分兩次溫服。2020年8月20日二診,患者訴諸腫脹疼痛減輕,局部皮溫不高,口干減輕。遂于原方基礎(chǔ)上改土茯苓30g,葛根15g,地黃20g,玄參15g,麥冬10g。2020年8月26日三診訴疼痛紅腫消失,無(wú)活動(dòng)受限,未訴其他不適。

    按:患者久病多虛,嗜食肥甘厚膩之品,多使脾胃受損,既往患有高尿酸血癥日久,久則必?fù)p及腎臟,脾腎俱虛致津液輸布異常,同時(shí)濕熱毒邪在內(nèi)蒸騰津液,故可出現(xiàn)口干、口苦,使體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶形成痛風(fēng)石,表現(xiàn)上訴諸多疼痛。患者舌紅,舌下脈絡(luò)紫暗,苔薄黃膩,均為濕熱之象,因此辨證為濕熱瘀滯之證。故臨床可用四妙丸加減,使痰濁得化,津液得以從新輸布,清氣向上得肺氣以宣發(fā)肅降,濁液向下隨二便以排出,郁熱也隨之而消。

    5 小結(jié)

    在疾病的治療上,中醫(yī)藥的介入,為許多疾病的治療提供了新的思路和方向,并且使許多古方的臨床療效通過(guò)現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)手段得到科學(xué)的解釋,使之可以更容易的獲得廣大群眾的認(rèn)可。同時(shí)“治未病”的思想也應(yīng)被高度重視起來(lái),痛風(fēng)性腎病的發(fā)生與每個(gè)人的生活習(xí)慣密切相關(guān),每個(gè)人應(yīng)從自己日常生活習(xí)慣上進(jìn)行改正,每日攝入足量的水,盡量減少高湯和肉湯的飲用,禁止飲酒,少食海鮮品、動(dòng)物內(nèi)臟和豆制品,做到合理膳食,適量運(yùn)動(dòng),控制體重等。只有從源頭做好防控,才能有效降低痛風(fēng)性腎病的發(fā)作。

    參考文獻(xiàn)

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    [2]謝招虎,解靜,李兆福,等.痛風(fēng)性腎病中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2019,37(12):2937-2940.

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    (收稿日期:2020-10-02 編輯:劉 斌)

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