職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余引發(fā)的思考

陽(yáng)婷婷

摘 要：職工醫(yī)?；鹗俏覈?guó)的一項(xiàng)重要福利政策，我國(guó)規(guī)定醫(yī)?；鸬墓芾響?yīng)當(dāng)遵循“收支平衡，略有結(jié)余”的原則，但從目前的情況來(lái)看，職工基本醫(yī)保基金結(jié)余不斷膨脹，這與“略有結(jié)余”的標(biāo)準(zhǔn)相背離。如果醫(yī)?；鸾Y(jié)余過(guò)多，不僅難以發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖饔?，還會(huì)導(dǎo)致大量的公共資金被浪費(fèi)，從而降低醫(yī)療保障水平。因此，為了有效提高參保人員的醫(yī)療保障水平，有必要降低醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要提高醫(yī)保基金管理的效率與質(zhì)量，確保醫(yī)保資金的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);基金;結(jié)余;類(lèi)型;原因;控制建議

中圖分類(lèi)號(hào)：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2020）24-0044-02

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)一項(xiàng)重要的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其主要作用是為了補(bǔ)償參保人員由于疾病風(fēng)險(xiǎn)而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納主要分為單位繳納和個(gè)人繳納，在繳納之后會(huì)形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這樣參保人員在患病后所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，可以有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

相關(guān)數(shù)據(jù)公布顯示，某地市在2019年全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余量達(dá)到了4 000多萬(wàn)元，個(gè)人賬戶基金結(jié)余量也將近2 700萬(wàn)元，其中某縣基金結(jié)余就占了全市基金結(jié)余的一半，其個(gè)人基金結(jié)余量也有240多萬(wàn)元。2015—2019年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余9 852.76萬(wàn)元，個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)余1 365.39萬(wàn)元。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》的規(guī)定，除一次性預(yù)繳之外，根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余的原則，其基金結(jié)余應(yīng)當(dāng)控制在6—9個(gè)月的支付范圍內(nèi)，如果超過(guò)了15個(gè)月的平均支付的水平，則判定基金結(jié)余過(guò)多，而如果低于3個(gè)月的平均支付水平，則判定基金結(jié)余不足。某縣的月平均支付水平為350萬(wàn)元/月，按15個(gè)月計(jì)算為5 250萬(wàn)元，其統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余9 852.76萬(wàn)元，可支付28個(gè)月。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余逐漸膨脹，因此受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，導(dǎo)致醫(yī)?；鸾Y(jié)余膨脹的主要原因是醫(yī)?；鸸芾淼男瘦^低，使得醫(yī)保基金結(jié)余規(guī)模越來(lái)越大。這樣不僅會(huì)導(dǎo)致資金難以發(fā)揮其作用，而且會(huì)造成大量的公共資金被閑置和浪費(fèi)，進(jìn)一步減弱了參保人員的醫(yī)療保障功能。目前個(gè)人看病負(fù)擔(dān)越來(lái)越大，在這樣的情況下有必要降低醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余量，要采取有效措施提高醫(yī)?；鸸芾淼男屎唾|(zhì)量，以此促進(jìn)參保人員的醫(yī)療保障水平的提高。筆者將基于某地醫(yī)保基金財(cái)務(wù)的視角，綜合闡述自己對(duì)基金結(jié)余問(wèn)題的一些看法與意見(jiàn)。

一、基金結(jié)余的類(lèi)型

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余的類(lèi)型主要分為兩種，分別是統(tǒng)籌基金結(jié)余和個(gè)人賬戶結(jié)余。

統(tǒng)籌基金主要指的是全體參保人員在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，扣除個(gè)人賬戶基金之后所剩余的部分。統(tǒng)籌基金主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理和調(diào)配，支出給那些需要享受待遇的參保人員。

個(gè)人賬戶基金指的是在用人單位及個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)之后，部分醫(yī)?；疬M(jìn)入到個(gè)人賬戶中，這一部分就稱(chēng)為個(gè)人賬戶基金。個(gè)人賬戶基金的使用范圍較廣泛，目前常用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)、定點(diǎn)藥店零售費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)院住院及特定項(xiàng)目費(fèi)用等。

統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶應(yīng)區(qū)分來(lái)看，統(tǒng)籌基金是現(xiàn)收現(xiàn)支，因此這部分的結(jié)余應(yīng)適中，要始終保持在一個(gè)合理的區(qū)間內(nèi)，而個(gè)人賬戶是累積制，隨時(shí)可用，當(dāng)年如果不看病就一直累積，一旦生病，隨時(shí)可能花完。因此，以下觀點(diǎn)皆從統(tǒng)籌基金結(jié)余來(lái)分析。

二、基金結(jié)余的原因

下頁(yè)圖反映了某縣近幾年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出的情況。由圖可知，這四年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余率分別為45.62%、49.51%、46.98%、46.2%?？梢?jiàn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金始終處于一個(gè)較高的水平。分析其原因，具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

1.經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)較快，收入大幅提高。由于前幾年審計(jì)部門(mén)對(duì)某縣的繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行審計(jì)后，審計(jì)整改報(bào)告要求有關(guān)單位的繳費(fèi)基數(shù)必須與公積金的繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)一，因此近幾年繳費(fèi)基數(shù)挖掘得比較到位，絕大部分繳費(fèi)單位都在逐步與他們的公積金繳費(fèi)基數(shù)靠攏，從而客觀上增加了職工醫(yī)?；鸬氖杖?。近四年，統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率分別為16.29%、24%、14.14%、6.76%。

2.基金支付方式改變，控費(fèi)成效大。前些年財(cái)政撥付的醫(yī)保資金缺口嚴(yán)重，造成某縣醫(yī)院長(zhǎng)期在一種低水平狀態(tài)下的運(yùn)行。通過(guò)2014—2017年對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，尤溪縣某醫(yī)院2017年較2014年住院基金支出增長(zhǎng)40.05%;將樂(lè)縣某醫(yī)院2017年較2014年住院基金支出增長(zhǎng)40.3%;明溪縣某醫(yī)院2017年較2014年住院基金支出增長(zhǎng)61.2%;某縣醫(yī)院2017年較2014年住院基金支出增長(zhǎng)18.69%。通過(guò)近幾年醫(yī)保支付制度改革，某縣多渠道探索基金支付方式，其醫(yī)療費(fèi)用得到較好的控制。

3.普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻過(guò)高。2019年某縣普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出352萬(wàn)元，僅占全年統(tǒng)籌基金支出的14%。城鎮(zhèn)職工普通門(mén)診起付線為1 000元，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金封頂線為1 800元，二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院封頂線僅為1 400元。對(duì)于一般城鎮(zhèn)職工來(lái)說(shuō)，普通門(mén)診看病存在普遍性，但介于門(mén)檻過(guò)高、封頂線過(guò)低，一般人員不是達(dá)不到該門(mén)檻就是報(bào)銷(xiāo)金額過(guò)低，費(fèi)用大部分都要由自己承擔(dān)，該報(bào)銷(xiāo)政策如同虛設(shè)。在參保繳費(fèi)上相對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保來(lái)說(shuō)繳費(fèi)比例過(guò)高，導(dǎo)致職工滿意度不高。

4.退休人員補(bǔ)繳機(jī)制不完善。參保人員達(dá)到法定退休年齡，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）不足25年的及從統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)入的參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，應(yīng)按本人申報(bào)辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)的上年度在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)，一次性補(bǔ)足后，方可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶。該政策導(dǎo)致當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入突然增加，結(jié)余率過(guò)高。

三、控制職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余的建議

1.處理好基金結(jié)余率和待遇水平的問(wèn)題。保證職工統(tǒng)籌基金處于合理水平，關(guān)鍵在于在基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)行效率之間實(shí)現(xiàn)平衡。加強(qiáng)對(duì)基金收支、結(jié)余的分析，建立當(dāng)期結(jié)余絕對(duì)數(shù)、當(dāng)期結(jié)余率，累計(jì)結(jié)余絕對(duì)數(shù)、累計(jì)結(jié)余率等評(píng)價(jià)體系，合理調(diào)整基金報(bào)銷(xiāo)比例、人均繳費(fèi)基數(shù)等，兼顧基金的長(zhǎng)期平衡。

2.加強(qiáng)資金結(jié)余的管理。針對(duì)資金結(jié)余過(guò)多的問(wèn)題，為了進(jìn)一步保證基金結(jié)余的安全，還需要加強(qiáng)基金結(jié)余的管理，需要采取有效的監(jiān)督管理措施，管理好基金結(jié)余產(chǎn)生的利息。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，在保證基金結(jié)余安全的前提下，進(jìn)行基金的保值和增值，要選擇合適的投資方式和渠道，從而有效提高基金的價(jià)值。

3.適當(dāng)降低繳存比例或提高報(bào)銷(xiāo)待遇。多渠道探索基金支付制度，可適當(dāng)降低普通門(mén)診起付線或提高封頂線，或使當(dāng)年沒(méi)有生病報(bào)銷(xiāo)的市民，可提取一部分用來(lái)支付下一年的體檢費(fèi)用，這樣既提高了資金的使用率，也提升了廣大職工的滿意度。

4.建立完善的退休人員補(bǔ)繳機(jī)制?？蓞⒖忌绫Ｍ诵輽C(jī)制，繳費(fèi)年限不足25年的，以及從統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)入繳費(fèi)年限不足10年的，不予以一次性繳費(fèi)，按序時(shí)進(jìn)度繳費(fèi)延長(zhǎng)退休待遇。

總而言之，目前我國(guó)醫(yī)療保障水平不斷提升，但同時(shí)也存在職工醫(yī)保政策制度及管理效率低的問(wèn)題，這使得參保人員的職工醫(yī)保投入支出效益低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如果沒(méi)有政府的有力支持，職工醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)會(huì)越來(lái)越大。尤其是在老齡化問(wèn)題不斷加劇的情況下，城鎮(zhèn)職工在未來(lái)退休之后所享受的醫(yī)療保障待遇將會(huì)大幅降低。因此，還需要對(duì)現(xiàn)行的職工醫(yī)保政策制度進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，結(jié)合老齡化發(fā)展的態(tài)勢(shì)，重視職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余問(wèn)題的處理，降低職工醫(yī)保基金的結(jié)余率，提高基金的可持續(xù)發(fā)展水平。

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