小組治療在神經(jīng)性溝通障礙康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

蔡麗嬌，邱麗芳

1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建350101；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院

神經(jīng)性溝通障礙是指由于腦卒中、腦外傷、癡呆癥等疾病產(chǎn)生腦部病變或退化，導(dǎo)致語言中樞或與言語相關(guān)肌肉失去控制引起的溝通障礙。常見神經(jīng)性溝通障礙包括失語癥、運(yùn)動言語障礙、認(rèn)知溝通障礙等[1]，此類障礙病人常在口語理解與表達(dá)、構(gòu)音、閱讀及書寫方面出現(xiàn)不同程度障礙，嚴(yán)重限制病人日常交流和社會交往活動。因此，神經(jīng)性溝通障礙病人的溝通和語言能力的評估與治療及如何改善實(shí)際交流能力一直是言語康復(fù)治療師和臨床相關(guān)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究綜述了小組治療在神經(jīng)性溝通障礙病人康復(fù)中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀，為小組治療應(yīng)用于神經(jīng)性溝通障礙病人的康復(fù)提供參考。

1 小組治療在神經(jīng)性溝通障礙康復(fù)中的應(yīng)用原理

語言治療是神經(jīng)性溝通障礙的主要治療方法，包括一對一治療和小組治療。其中小組治療在神經(jīng)性溝通障礙康復(fù)越來越受重視[2]。以小組為單位的訓(xùn)練臨床上又叫小組治療或者是團(tuán)體治療、集體訓(xùn)練，它是由一個(gè)或者更多的治療者為2個(gè)以上病人同時(shí)實(shí)施的治療，旨在改善病人的認(rèn)知模式以矯正其適應(yīng)不良的行為。小組訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)治療師與病人的一對一的治療模式不同，小組訓(xùn)練時(shí)治療師與病人通常為一對多的模式，這樣的模式對治療師來說是解放了雙手，可以最大限度地緩解國內(nèi)目前病人多治療師少的問題。它具有某些個(gè)別治療所不具有的優(yōu)勢，其基本的作用機(jī)制主要不是靠指導(dǎo)，而是通過個(gè)體間的互動來實(shí)現(xiàn)治療的目標(biāo)。這種作用機(jī)制的主要表現(xiàn)為包括能為病人燃起康復(fù)的希望，能產(chǎn)生共感，促進(jìn)其他行為，加深對自我的認(rèn)識以及相互模仿等[3]。小組治療讓每位病人均有同等機(jī)會參與任務(wù)，既可以激發(fā)小組成員間相互比較、相互競爭，提升訓(xùn)練積極性；又可以使小組中成員通過觀察他人完成任務(wù)時(shí)的表現(xiàn)，反思自我，敦促主動交流，延長實(shí)際訓(xùn)練時(shí)間；還可以通過小組成員間互相的鼓勵、監(jiān)督和探討，提高訓(xùn)練效率，同時(shí)改善病人社交能力以便出院后回歸社會角色。這完全符合康復(fù)治療回歸家庭，回歸社會的基本宗旨。

2 小組治療在神經(jīng)性溝通障礙康復(fù)中的應(yīng)用

小組治療應(yīng)用于神經(jīng)性溝通障礙病人的相關(guān)研究報(bào)道，主要集中在腦卒中、腦外傷、右側(cè)大腦損傷、癡呆癥等疾病引起的失語癥、認(rèn)知溝通障礙等方面。

2.1 失語癥

小組治療在失語癥的康復(fù)應(yīng)用最為廣泛。針對失語癥治療的不同目的，小組治療通常包括以社會心理調(diào)整為目的的小組治療、以語言治療為目的的小組治療、以家庭咨詢與支持為目的的小組治療3種類型[4]。

2.1.1 以社會心理調(diào)整為目的小組治療

早期多數(shù)研究表明，小組治療對病人社會心理調(diào)整具有積極的影響。陳晶晶等[5]選取非流暢失語病人20例，將其隨機(jī)分為常規(guī)一對一治療的對照組及一對一治療聯(lián)合小組治療的試驗(yàn)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人在生活質(zhì)量、交流能力及情緒方面均優(yōu)于對照組。另有研究表明，采用語言康復(fù)治療技術(shù)結(jié)合小組治療的方式進(jìn)行治療，可明顯促進(jìn)腦卒中基底節(jié)性失語病人口語表達(dá)能力的恢復(fù)，改善病人的交流能力，并進(jìn)一步調(diào)整病人的心理狀態(tài)，促進(jìn)其他各項(xiàng)功能的恢復(fù)[6]。這也表明小組治療通過集體傳達(dá)的信息反饋調(diào)整自己的情緒和行為，有利于病人不良情緒、不良思維方式、不良行為方式的改善，并有利于人格的改善。

2.1.2 以語言治療為目的的小組治療

近30年來，以語言治療為目的的小組治療研究不斷增多。Nickels等[7]對3例腦卒中后輕中度失語癥病人通過單獨(dú)小組治療和小組聯(lián)合家庭訓(xùn)練交替進(jìn)行，每周1次，持續(xù)6周，結(jié)果顯示在小組治療或聯(lián)合治療后已訓(xùn)練的話題詞匯提取能力均明顯提高，但未訓(xùn)練話題的詞匯提取能力未見改善，且未發(fā)現(xiàn)小組治療聯(lián)合家庭訓(xùn)練方案與單獨(dú)小組治療對詞匯提取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者在傳統(tǒng)語言訓(xùn)練小組治療中融入特定的治療技術(shù)，發(fā)現(xiàn)即便是不同病因引起的命名障礙病人，也能通過小組話語任務(wù)中使用語義特征分析訓(xùn)練獲得詞匯提取能力改善[8]。Antonucci等[9]對腦卒中后失語癥病人在小組話語任務(wù)中進(jìn)行語義特征分析訓(xùn)練，通過每2周1次的小組訓(xùn)練，病人不僅命名能力明顯改善，而且在溝通信息量與有效性均提高。此外，對重度失語癥病人進(jìn)行書寫為主的小組訓(xùn)練，認(rèn)為小組環(huán)境提供豐富的語境更能促進(jìn)重度失語癥病人使用書寫進(jìn)行交流，幫助重度失語癥病人擴(kuò)大溝通手段[10]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，Pitt等[11]提出基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程小組治療，19例失語癥病人分成7組進(jìn)行遠(yuǎn)程小組治療形式干預(yù)。既往小組治療的研究多集中在慢性期失語癥病人，而 Fama等[12]將小組治療應(yīng)用于急性期，認(rèn)為小組治療可促進(jìn)急性期失語癥病人的語用技巧，增加了功能化交流和豐富言語行為的多樣性。相較以上傳統(tǒng)的小組治療常每周或2周1次的頻率[7]，而強(qiáng)制性語言治療也常以小組形式進(jìn)行，但它的高強(qiáng)度、密集性、結(jié)構(gòu)化以及限制其他非口語表達(dá)手段的原則與傳統(tǒng)小組治療有很大差別，有較強(qiáng)的證據(jù)表明強(qiáng)制性語言治療可以改善病人的口語表達(dá)能力[13-14]。

2.1.3 以家庭咨詢與支持為目的的小組治療

除了以失語癥病人為對象的小組治療外，失語癥病人的家人及照顧者的團(tuán)體咨詢也是失語癥康復(fù)的組成。其中提供溝通伙伴交流策略的培訓(xùn)是家庭團(tuán)體咨詢的重要內(nèi)容。失語癥聯(lián)盟(aphasia united)在 “最佳治療及管理失語癥的十大建議”中強(qiáng)調(diào)應(yīng)該提供溝通伙伴的培訓(xùn)以及失語癥病人家人或照顧者應(yīng)該獲得有關(guān)失語癥原因及后果的資料和相關(guān)支持，應(yīng)學(xué)習(xí)如何與失語癥病人溝通，以改善與失語癥病人的溝通[15]。Attard等[16]對4例慢性失語癥病人及家屬進(jìn)行基于跨學(xué)科社區(qū)失語者小組治療，小組內(nèi)容包括對失語癥配偶心理與社會支持、失語癥信息教育等，結(jié)果表明基于社區(qū)小組治療對病人及家屬均產(chǎn)生積極影響。

2.2 原發(fā)性進(jìn)行性失語癥(primary progressive aphasia，PPA)

近年來，越來越多學(xué)者對PPA的神經(jīng)學(xué)、病理學(xué)及認(rèn)知機(jī)制水平有深入的研究。但相比中風(fēng)引起的失語癥，PPA的治療研究仍占少數(shù)。盡管腦卒中后失語癥病人的小組治療原則可應(yīng)用于PPA病人的治療，但PPA病人的語言功能逐漸退化特點(diǎn)有別于腦卒中后失語癥病人[17]。因此，為PPA病人設(shè)計(jì)針對性的小組治療方案是非常有必要的。Jokel等[18]對PPA病人進(jìn)行一項(xiàng)對照研究，試驗(yàn)組5例PPA病人接受為期10周的小組治療，以解決問題為小組主題，每周1 h，而對應(yīng)的家人參與教育和咨詢的小組活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小組治療對PPA病人和家人的溝通質(zhì)量和解決問題的能力有明顯的提高。Aimee等[19]對5例PPA病人進(jìn)行小組治療，小組活動內(nèi)容包括使用輔助溝通系統(tǒng)、溝通伙伴的訓(xùn)練及系統(tǒng)指導(dǎo)三方面，發(fā)現(xiàn)特定的小組治療模式不僅促進(jìn)病人使用多管道溝通手段，而且提高了病人參與日常活動的自信心。這些研究均表明，鑒于PPA的語言障礙不斷進(jìn)展特性，基于日常問題解決、溝通伙伴訓(xùn)練、交流環(huán)境調(diào)整通過小組形式來開展有其獨(dú)特優(yōu)勢。

2.3 運(yùn)動言語障礙(motor speech disorder，MSD)

MSD屬于言語障礙范疇，主要包括運(yùn)動性構(gòu)音障礙(dysarthria)與言語失用(apraxia of speech)。其中運(yùn)動性構(gòu)音障礙系因神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)受損而造成言語產(chǎn)生的異常，表現(xiàn)為言語含糊、音質(zhì)異?；蚱渌惓５恼f話特征[20]。臨床上運(yùn)動性構(gòu)音障礙包括多種不同的亞型，各自表現(xiàn)為不同的言語特征。

目前，小組治療多運(yùn)用于帕金森病引起的運(yùn)動過少型構(gòu)音障礙。Whillans等[21]對成人運(yùn)動性構(gòu)音障礙病人小組治療進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)21項(xiàng)研究共330例病人，其中帕金森引起運(yùn)動性構(gòu)音障礙病人的研究占97%，而歌唱治療、音量訓(xùn)練在帕金森引起構(gòu)音障礙病人的小組治療研究中居多。Tamplin等[22]將75例帕金森病病人分成4組，分別接受每周的歌唱小組訓(xùn)練、每月歌唱小組訓(xùn)練與非歌唱的每周和每月常規(guī)訓(xùn)練組，發(fā)現(xiàn)每周與每月歌唱訓(xùn)練小組病人音量顯著提高，音量相關(guān)生活質(zhì)量和焦慮改善均比對照組更明顯。多個(gè)研究證實(shí)，歌唱小組治療對帕金森病人的音量改變有積極的作用[23-24]。Edwards等[25]選取12例帕金森病引起運(yùn)動過少型構(gòu)音障礙的病人與10名溝通伙伴進(jìn)行勵-協(xié)夫曼言語治療(LSVT-LOUD)，經(jīng)每周1次90 min的小組訓(xùn)練，治療8周后病人在對話、獨(dú)白、閱讀及持續(xù)發(fā)元音任務(wù)中聲壓水平均有明顯提高。

綜合訓(xùn)練方案也常用于運(yùn)動性構(gòu)音障礙的小組治療[26]。常麗靜等[27]通過對腦卒中后構(gòu)音障礙病人進(jìn)行構(gòu)音小組綜合康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)在構(gòu)音障礙綜合性評價(jià)得分和生活質(zhì)量量表中均有明顯提高，并且優(yōu)于僅一對一言語訓(xùn)練組。

2.4 認(rèn)知溝通障礙

2.4.1 癡呆癥認(rèn)知溝通障礙

癡呆癥由于認(rèn)知各個(gè)領(lǐng)域下降之間的相互作用，尤其是在記憶、執(zhí)行功能和語言能力方面受損，嚴(yán)重影響病人的日常生活自理。其溝通交流障礙常以詞匯提取困難、刻板重復(fù)，句子復(fù)雜度下降、執(zhí)行指令困難等為臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致日常交流減少或者中斷[1]。小組治療是癡呆癥病人認(rèn)知溝通障礙綜合護(hù)理方案中重要的手段，旨在提供一種支持性的交流環(huán)境，促進(jìn)病人在小組活動中產(chǎn)生更多功能性對話和參與[28]。小組治療是一種適合于癡呆病人認(rèn)知交流障礙的治療方式，小組治療為癡呆癥病人社交互動、認(rèn)知和語言刺激以及發(fā)展積極的行為習(xí)慣提供了機(jī)會。對于癡呆癥病人的小組治療，主要圍繞病人現(xiàn)有的認(rèn)知能力提供支持性環(huán)境、創(chuàng)造更為自然溝通情景，維持病人的日常活動功能。其中懷舊療法就基于癡呆癥病人近期記憶最先受損，而遠(yuǎn)期記憶相對保留的特點(diǎn)，透過個(gè)人或團(tuán)體互動中回想人生經(jīng)歷的過程，可幫助癡呆癥病人回憶過去的經(jīng)歷和事物，從而增加幸福感，提高其生活質(zhì)量以及對環(huán)境適應(yīng)能力。O′Philbin等[29]對16項(xiàng)懷舊治療的Meta分析發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體懷舊治療對癡呆病人的社會心理、交流、認(rèn)知均有積極影響。Chang等[30]發(fā)現(xiàn)癡呆病人在春節(jié)、婚戀經(jīng)歷的主題懷舊治療參與度得分高于其他活動，提示主題類型選擇的重要性。主題選擇與主題交流小組常利用癡呆癥在程序性記憶、簡單閱讀技能等相對保留，而設(shè)計(jì)主題活動步驟，病人通過參與完成結(jié)構(gòu)性活動各項(xiàng)步驟，增進(jìn)病人活動中的社交能力。Pimentel等[31]認(rèn)為情景主題小組治療利用殘留的記憶系統(tǒng)和語言優(yōu)勢，對癡呆病人的認(rèn)知、交流和日常生活能力有積極影響。

近年來，越來越多學(xué)者將蒙臺梭利教育法應(yīng)用于認(rèn)知障礙病人的小組治療中。杜紅娣等[32]對48例輕中度老年癡呆病人基于蒙臺梭利教育理論干預(yù)12周，通過觀察干預(yù)前、干預(yù)6周后、干預(yù)12周后的認(rèn)知語言及生活質(zhì)量前后變化，結(jié)果表明蒙臺梭利干預(yù)法有利于老年癡呆病人注意力、記憶力、語言能力及生活質(zhì)量的提高，并強(qiáng)調(diào)了基于蒙臺梭利教育理論的干預(yù)方法，為癡呆病人提供更為安全的社交環(huán)境，鼓勵病人與小組其他成員交流，促進(jìn)癡呆癥病人功能化交流能力改善。目前，國內(nèi)將蒙臺梭利教育法應(yīng)用于癡呆癥病人的康復(fù)研究仍較少，且如何將蒙臺梭利教育法進(jìn)行本土化改良，使之更適合中國認(rèn)知障礙病人康復(fù)的治療手段，還需進(jìn)一步研究探討。

2.4.2 其他認(rèn)知溝通障礙

小組治療也常應(yīng)用于右側(cè)大腦損傷及腦外傷引起認(rèn)知溝通障礙。社交障礙是右側(cè)大腦損傷與腦外傷病人最常見的并發(fā)癥。Braden等[33]對30例腦外傷后遺癥期病人進(jìn)行團(tuán)體互動結(jié)構(gòu)化治療，每周1次，每次1.5 h，持續(xù)13周治療，結(jié)果顯示：在干預(yù)結(jié)束及6個(gè)月隨訪病人的主觀溝通技能均有明顯改善。有研究表明，右側(cè)大腦損傷病人通常無法從一項(xiàng)治療任務(wù)泛化至另一項(xiàng)任務(wù)，或從任務(wù)中一個(gè)級別泛化至另一級別，以及從治療環(huán)境泛化至日常環(huán)境中，而小組治療為所學(xué)的技能或代償行為泛化至現(xiàn)實(shí)生活提供了機(jī)會[34]。小組治療是一種能夠促進(jìn)所學(xué)技能或代償行為泛化至現(xiàn)實(shí)生活的重要治療手段，同時(shí)它為病人與他人交流互動提供更為安全和支持性的環(huán)境。

3 小結(jié)

小組治療常為一名治療師可以同時(shí)面對多名病人，極大地節(jié)約了人力成本，具有較高的性價(jià)比。另外組員之間相互交流，使其能比個(gè)人練習(xí)有更好的訓(xùn)練體驗(yàn)。一對一語言訓(xùn)練模式在神經(jīng)性溝通障礙康復(fù)訓(xùn)練中雖能改善病人的語言功能，但在泛化方面存在不足，而神經(jīng)性溝通障礙的康復(fù)目標(biāo)是提高病人在真實(shí)環(huán)境中的交流能力，促進(jìn)泛化是治療的關(guān)鍵目標(biāo)[35]。小組治療不再是個(gè)體治療的補(bǔ)充，而是能成為個(gè)體治療較為節(jié)儉的替代方式。相比一對一治療，小組治療除了在成本效益方面優(yōu)勢，小組治療為神經(jīng)性溝通障礙病人提供更多與其他參與者交流的機(jī)會，增加對話輪替和話題的維持，將訓(xùn)練效果更容易泛化至功能性日常活動[36]。病人能夠參與更多接近日常環(huán)境的交流活動，從而促進(jìn)所學(xué)溝通技能泛化至現(xiàn)實(shí)交流情景中。且小組治療為病人提供的機(jī)會，能夠促進(jìn)病人相互模仿、修正和強(qiáng)化自己的行為，逐漸增強(qiáng)病人交流能力[37]。因此小組治療可以作為神經(jīng)性溝通障礙病人長期治療的一種有效形式。研究也表明小組治療增加癡呆病人的社交互動可能是一種有效的方法，但這方面研究相對少，仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究。小組治療開展的阻礙因素主要包括資源有限、治療能力有限、療效不確定(準(zhǔn)確測量小組治療的療效困難)、結(jié)局測量困難、治療頻次和強(qiáng)度無標(biāo)準(zhǔn)，這些都有待于進(jìn)一步的研究，以利于小組治療在神經(jīng)性溝通障礙病人康復(fù)中更好地開展和推廣。