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    胸腔鏡下肺炎性假瘤切除術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征1例護(hù)理

    2017-02-24 15:31:46唐舒亞唐曉雯王雪華
    護(hù)理與康復(fù) 2017年1期
    關(guān)鍵詞:肺水腫創(chuàng)傷性霧化

    唐舒亞,張 鵬,唐曉雯,王雪華

    (復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院,上海 201399)

    胸腔鏡下肺炎性假瘤切除術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征1例護(hù)理

    唐舒亞,張 鵬,唐曉雯,王雪華

    (復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院,上海 201399)

    總結(jié)1例胸腔鏡下肺炎性假瘤切除術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好改良早期預(yù)警評分,及早發(fā)現(xiàn)異常;加強(qiáng)氧飽和度監(jiān)測,同時做好電子氣管鏡技術(shù)運(yùn)用,保持氣管通暢;重視循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理,避免循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過重;做好創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征治療及護(hù)理,以及體位引流護(hù)理,以保證患者早日康復(fù)。本例患者經(jīng)治療和上述護(hù)理,康復(fù)出院。

    肺炎性假瘤;創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征;護(hù)理

    創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征又稱休克肺,是指由胸部各種創(chuàng)傷,包括鈍性損傷和手術(shù)創(chuàng)傷等,引起肺實質(zhì)微血管受損,致肺泡內(nèi)充血、滲出、出血、間質(zhì)水腫所形成的一種綜合病癥[1],主要癥狀為胸痛、咳嗽、咳痰、痰不易咳出、進(jìn)行性呼吸困難。病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫,使肺實質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加,通氣和換氣功能障礙,肺動脈壓和肺循環(huán)阻力增高。一旦發(fā)生,病情進(jìn)展迅速,尤其是在首個12~24 h呈進(jìn)行性發(fā)展[2],致死率高,護(hù)理難度大。2015年2月,本院胸外科對1例肺炎性假瘤患者行胸腔鏡下切除術(shù),術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征,經(jīng)治療和護(hù)理,康復(fù)出院,現(xiàn)報告如下。

    1 病例簡介

    患者,男,29歲。2015年1月25日因“咳嗽、咳痰伴咯血1月余,加重2 d”擬診“咯血原因待查”收治入院。既往無結(jié)核病史,一年半前曾診斷右肺膿腫,經(jīng)抗炎治療后臨床痊愈。本次入院實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)13.70×109/L,中性細(xì)胞比值69.0%;肺功能檢查顯示肺通氣功能正常,小氣道輕度陷閉,呼氣肌肌力減退,肺彌散功能輕度減退;胸部CT顯示右肺上葉炎癥伴空洞形成;結(jié)核菌素試驗陰性。請多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合討論后,決定手術(shù)治療,即于2月3日在全麻下行胸腔鏡下右上肺葉切除加下葉肺段楔形切除術(shù)。術(shù)中病變組織快速冰凍切片病理結(jié)果顯示“右肺炎性假瘤”,右側(cè)胸部置胸管上下各1根。手術(shù)過程順利,術(shù)中出血量為380 ml。術(shù)后治療及護(hù)理方案著重于引流管護(hù)理、抗感染、祛痰及支持治療。術(shù)后第 1天,患者訴右側(cè)胸痛,體溫 36.8℃,SpO295%,自主呼吸22次/min,心率112次/min,改良早期預(yù)警評分(MEWS)[3]5分,提示患者病情較重立即報告醫(yī)生,肺部聽診有干濕啰音,白細(xì)胞計數(shù)20.32×109/L,中性細(xì)胞比值83.2%,CT顯示右肺野大片斑片狀模糊影,確診為術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征。遵醫(yī)囑甲強(qiáng)龍沖擊治療防止肺水腫,同時予呋塞米20 mg減輕肺水腫,并囑患者進(jìn)食高蛋白、豐富纖維素飲食;控制補(bǔ)液量及滴速;協(xié)助患者翻身拍背、指導(dǎo)深呼吸、刺激咳嗽,但患者咳嗽無力無痰液咳出,予以吸痰管經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰,吸出30 ml黃色膿痰。術(shù)后第2天,患者開始出現(xiàn)低熱,癥狀與體征無明顯好轉(zhuǎn),再次經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰,吸出25 ml黃色膿痰。術(shù)后第3天,患者訴咳較多黃色膿痰,體溫37.8℃,SpO298%,呼吸頻率20次/min,聽診雙肺呼吸音粗,右側(cè)呼吸音弱,可聞及大量濕性啰音,予痰培養(yǎng)顯示為正常菌群生長。胸部X線平片顯示右肺致密影,肺不張。當(dāng)日予電子支氣管鏡檢查見氣管及各支氣管管腔通暢,局部可見少量出血點(diǎn),右肺大量白色黏痰,予以鏡下吸痰,吸出20 ml白色黏痰,行體位引流。術(shù)后第4天,患者生命體征平穩(wěn),聽診右肺呼吸音較前明顯好轉(zhuǎn),但仍可聞及較多濕啰音,患者能自行咳出較多白色黏痰,繼續(xù)拍背、體位引流,于術(shù)后8 d順利康復(fù)出院。

    2 護(hù) 理

    2.1 MEWS評估 MEWS是Subbe等提出的用于急診或入院前患者病情評估和危險分層的方法,具有評分方法簡單、獲取患者信息快捷、不受硬件設(shè)備條件的限制、對預(yù)后的判斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)[3]。MEWS評分中呼吸頻率正常值為9~14次/min。然而,因手術(shù)創(chuàng)傷會引起較劇烈的疼痛,患者呼吸頻率會達(dá)到20次/min以上。而當(dāng)患者因咳痰不暢導(dǎo)致呼吸困難時,呼吸頻率即可高達(dá)30次/min,同時出現(xiàn)心率增快、心律失常,伴或不伴有SpO2下降,通常此時MEWS評分≥4分。本科參照英國Queens醫(yī)院所使用的“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”,制定及實施了基于MEWS評分的胸外科監(jiān)護(hù)方案,當(dāng)評分≥4分或有單項為3分時,報告醫(yī)生立即查看處理,責(zé)任護(hù)士每30 min巡視患者1次,必要時增加尿量或出入量的計算,及時提供治療依據(jù)和護(hù)理措施。本例患者于手術(shù)后第1天因MEWS評分5分,立即采取醫(yī)療干預(yù),為早期確診創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征并及時修改治療方案,延緩病情進(jìn)一步惡化爭取了時間,術(shù)后第5天,患者病情及自理能力達(dá)到二級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),予以停止評分,有效避免了治療與護(hù)理不足或者過度治療與護(hù)理的發(fā)生。

    2.2 SpO2監(jiān)測與電子氣管鏡技術(shù)的運(yùn)用 SpO2讀數(shù)可反映患者的呼吸功能,并在一定程度上反映動脈血氧的變化,能及時準(zhǔn)確掌握吸痰時機(jī)及吸痰持續(xù)時間。按國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)規(guī)范要求,當(dāng)SpO2降至90%時,患者血氧分壓(PaO2)為57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO2為80%時,PaO2為44 mmHg,已近嚴(yán)重低氧。當(dāng)心率≥150次/min和呼吸≥35次/min或PaO2<50 mmHg時,患者需轉(zhuǎn)入ICU治療?;颊呖忍挡粫?,經(jīng)聽診,患者胸腔內(nèi)有大量痰鳴音,遵醫(yī)囑行電子支氣管鏡檢查,同時進(jìn)行鏡下吸痰,在吸痰前后,均給予高濃度吸氧,吸痰時密切觀察心率、心律及SpO2變化,吸痰管剛插入氣管吸痰時,SpO2會下降,但此時不急于拔吸痰管,若SpO2下降至85%時應(yīng)暫停,待讀數(shù)回升后再予以繼續(xù)吸痰,同時避免吸痰時間過長而導(dǎo)致低氧血癥;檢查完畢后,囑患者禁食2~3 h以免誤吸,少說話使咽喉部得到休息;檢查結(jié)束后可出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛、咯血、頭暈、胸悶等,休息后可逐漸緩解,少量咳痰帶血不需特殊處置,大咯血時配合醫(yī)生積極搶救。本例患者,在行電子支氣管鏡檢查的過程中,其SpO2變化始終保持在85%以上;同時,予鏡下吸痰后,患者因痰液堵塞造成的通氣功能障礙得到了明顯的改善,聽診肺部痰鳴音減少,控制了病情進(jìn)一步惡化。

    2.3 注重循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征常繼發(fā)有肺炎和肺不張,繼而發(fā)展為高碳酸血癥、低氧血癥,進(jìn)一步加重肺水腫,導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難。針對這一情況,耐心指導(dǎo)患者,為其樹立“能動盡量動”的康復(fù)理念,制定合理的床上活動計劃,指導(dǎo)床上四肢運(yùn)動,直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬臀、引體擴(kuò)胸等,并鼓勵早期下床活動;為了減輕肺水腫,嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度,輸液速度控制為40 gtt/min,每天液體輸入量控制在1 000~1 500 ml,減少晶體液輸入,防止因短時間內(nèi)液體入量過多、過快而加重創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的肺水腫情況;同時適量輸入人體白蛋白、血漿等膠體液,以提高膠體滲透壓,增加心室后負(fù)荷,糾正休克,促進(jìn)肺水腫的吸收;必要時合并應(yīng)用利尿劑,以減輕肺水腫程度;此外,早期按醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素,以有效減輕肺部滲出。本例患者經(jīng)上述處理,未出現(xiàn)肺水腫等循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過重的情況。

    2.4 創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的呼吸治療及護(hù)理由于術(shù)后支氣管黏膜分泌物增多、疼痛致使患者不敢咳嗽或無效咳嗽致咳痰無力,加之支氣管纖毛運(yùn)動低下,使得呼吸道內(nèi)分泌物容易滯留在氣管和支氣管內(nèi)不易排出,進(jìn)一步加重呼吸窘迫綜合征癥狀。為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,術(shù)前指導(dǎo)患者腹式呼吸,緩慢的吸入使肺通氣量增加,擴(kuò)展小氣道,使原有塌陷萎縮的肺泡擴(kuò)展,增加患者體內(nèi)的氧儲備,提高機(jī)體對氧的耐受性[4],同時促進(jìn)氣管和肺內(nèi)分泌物排出;術(shù)后多飲水,每天在2 500 ml以上,是維持濕化最簡單經(jīng)濟(jì)的方式[5];指導(dǎo)患者吹氣球訓(xùn)練,4~6次/d,每次吹10~20次,以感覺肌肉酸脹不適為宜,吹氣量逐漸增加;氧驅(qū)動霧化可使吸入氣體中的氧含量得以有效保障和提高[6],維持了較好的氧合狀態(tài),故利用氧驅(qū)動霧化器,將霧化液撞擊成微小顆粒,使氣管、支氣管擴(kuò)張濕化,氣管黏膜纖維運(yùn)動增加,吸入時,頭部稍向后傾,使氣道通暢,藥液充分達(dá)到呼吸道的深部[7],霧化治療后,指導(dǎo)并協(xié)助患者漱口、咳嗽咳痰、拍背,密切觀察患者反應(yīng)及SpO2的變化,保持呼吸道通暢,霧化吸入器及濕化瓶每日進(jìn)行消毒[8],防止感染;采用高頻率背部叩擊手法排痰可以預(yù)防肺不張和肺部感染,安置患者取坐位,用術(shù)側(cè)上臂按壓手術(shù)創(chuàng)口,健側(cè)手向內(nèi)側(cè)拉攏術(shù)側(cè)上臂,護(hù)士一手按壓于術(shù)側(cè)上臂外側(cè),以減少胸壁震動和切口疼痛,另一只手輕叩在患者的背部從外向內(nèi)、自下而上,叩擊力度以患者可以接受為宜,叩擊頻率150~200次/min,叩擊同時囑患者腹部用力輕聲咳嗽,每2 h叩擊1次,5~10 min/次,無力咳嗽者,用右手食指和中指按壓總氣管(相當(dāng)于天突穴)或胸骨上窩,以刺激氣管引起咳嗽,或用雙手壓迫患者胸腹部,囑患者用力咳嗽,以加強(qiáng)膈肌反彈的力量,引起咳嗽反射。本例患者經(jīng)上述處理,能準(zhǔn)確掌握腹式呼吸、有效咳嗽的方法,能自主排痰,呼吸通暢。

    2.5 體位引流護(hù)理 在體位引流前30 min霧化吸入10 min,隨后患者向健側(cè)60°臥位,臀腰后墊以厚枕,患側(cè)下肢彎曲松弛腹?。挥鑿椓Ω箮Ы壙`上腹部有利于咳嗽;引流5 min后,輔以自下往上在胸背部有力的叩擊,叩擊頻率、力度及時間以患者可以耐受為標(biāo)準(zhǔn);囑患者深呼吸2~3次后用力咳嗽1次,操作持續(xù)10~15 min,床邊備吸引器吸痰;若患者在操作過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等不適,及時停止,并給予對癥處理。本例患者在體位引流過程中,未出現(xiàn)不適反應(yīng)。

    3 小 結(jié)

    創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征是肺切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,病情較為兇險,嚴(yán)重影響肺的換氣功能,并繼發(fā)肺炎和肺不張,危及生命。針對患者疾病的特殊性,啟動標(biāo)準(zhǔn)化早期預(yù)警評分系統(tǒng),制定有效、可行的護(hù)理措施;實施SpO2監(jiān)測及電子氣管鏡技術(shù)吸痰;注重循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理,創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的呼吸治療及護(hù)理,同時做好體位引流等,以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

    [1]何金,張旭,張穎琦.1例重型創(chuàng)傷性濕肺合并顱底骨折的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2014,5(12)1340-1341.

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    R473.6

    B

    1671-9875(2017)01—0090-03

    唐舒亞(1973-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長.

    2016-09-10

    唐曉雯,復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.030

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