經(jīng)口膽胰管鏡聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影經(jīng)十二指腸乳頭膽囊息肉切除的療效及安全性分析

摘要：目的 探討通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡行經(jīng)十二指腸乳頭膽囊息肉切除治療的可行性和安全性。方法 回顧性分析2022年5月—2024年6月于吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心采用ERCP聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡行經(jīng)十二指腸乳頭膽囊息肉切除的8例膽總管結石合并膽囊息肉患者的臨床資料，收集手術成功率和膽囊息肉清除技術成功率，膽囊管超選方式、整體手術時間、膽囊息肉切除時間、手術并發(fā)癥等指標。結果 手術成功率及膽囊息肉切除技術成功率為100%，其中3例患者通過導絲引導直視進入膽囊，5例通過經(jīng)口膽胰管鏡直接進入膽囊；整體手術時間為（51.88±12.34）min，膽囊息肉切除時間為（23.13±10.94）min；膽囊息肉病變直徑為2～8 mm；病理結果為3例炎性息肉，1例腺瘤性息肉，4例膽固醇性息肉；術中及術后無并發(fā)癥，術后隨訪2～27個月，膽囊無息肉復發(fā)。結論 經(jīng)口膽胰管鏡在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽囊息肉切除的臨床應用，技術上相對安全可行。

關鍵詞：膽囊疾病；息肉；肝胰管壺腹；胰膽管造影術，內(nèi)窺鏡逆行；經(jīng)口膽胰管鏡

基金項目：吉林市科技創(chuàng)新發(fā)展計劃項目（20230406148）

Efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with oral cholangiopancreatography in the treatment of duodenal papilla cholecystectomy

TAO Liying a ，WANG Hongguang a ，GUO Qingmei a ，GUO Xiang a ，PIAO Lianyu a ，YANG Muyu a ，YU Yong a ，RUAN Libin a ，GU Jianbin a ，CHEN Si b ，DU Yingting c ，GAI Xiuying a ，GUO Sijie a

a. Department of Gastroenterology，b. Department of Science and Education，c. Department of Pathology，Jilin People’s Hospital，Jilin Jilin 132001，China

Corresponding author：WANG Hongguang，wanghongguang1817@163.com （ORCID：0000-0003-1100-9804）

Abstract：Objective To investigate the feasibility and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） combined with oral cholangiopancreatography in the treatment of major duodenal papilla gallbladder polyps. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of eight patients with choledocholithiasis and gallbladder polyps who underwent ERCP and combined with oral cholangiopancreatography for major duodenal papilla cholecystectomy in Center of Digestive Endoscopy，Jilin People’s Hospital，from May2022 to June 2024，and related data were collected，including the success rate of surgery，the technical success rate of gallbladder polyp removal，the superselective method of cystic duct，the time of operation，the time of gallbladder polyp removal，and surgical complications.

Results Both the success rate of surgery and the technical success rate of gallbladder polyp removal reached 100%，and of all eight patients，three patients used guide wire to enter the gallbladder under direct view，while five patients received oral cholangiopancreatography to directly enter the gallbladder. The time of operation was 51.88±12.34 minutes，and the time of gallbladder polyp removal was 23.13±10.94minutes. The diameter of gallbladder polyp was 2 — 8 mm，and pathological examination showed inflammatory polyps in three patients，adenomatous polyps in one patient，and cholesterol polyps in four patients. There were no complications during or after surgery. The patients were followed up for 2 — 27 months after surgery，and no recurrence of gallbladder polyp was observed. Conclusion Oral cholangiopancreatography is technically safe and feasible in endoscopic major duodenal papilla cholecystectomy.

Key words：Gallbladder Diseases；Polyps；Ampulla of Vater；Cholangiopancreatography，Endoscopic Retrograde；Oral Cholangiopancreatography

Research funding：Science，Technology and Innovation Development Project of Jilin City （20230406148）

膽囊切除術是膽囊息肉的首選治療方式，近年來隨著保膽治療的理念越來越被關注，經(jīng)皮肝膽道鏡手術、膽道鏡保膽取息肉術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡保膽息肉切除術、超聲內(nèi)鏡引導的上消化道-膽囊吻合術聯(lián)合經(jīng)口內(nèi)鏡息肉切除術應運而生，這些治療方式不僅可以根除病灶，同時還能保留有功能的膽囊，且以最大程度使非腫瘤性膽囊息肉獲益［1］。目前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡可以治療膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉等疾?。?-3］，但由于膽囊管解剖結構的問題，相關膽囊疾病的臨床研究報道較少。本研究介紹內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽囊息肉切除患者的治療經(jīng)驗，探討該術式的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2022年5月—2024年6月于本院消化內(nèi)鏡中心采用ERCP聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡行經(jīng)十二指腸乳頭膽囊息肉切除的膽總管結石合并膽囊息肉患者。納入標準：（1）患者均為膽總管結石合并膽囊息肉，符合ERCP適應證；（2）膽囊息肉lt;10 mm；（3）拒絕行開腹或腹腔鏡手術。排除標準：（1）合并膽囊癌、膽囊萎縮、膽囊壞疽、穿孔、扭轉(zhuǎn)；（2）已知明確膽道系統(tǒng)惡性腫瘤；（3）不能耐受ERCP操作或不能配合，易造成失訪者；（4）有嚴重心肺功能不全、肝腎功能障礙、凝血功能障礙、精神疾病等患者。手術均在經(jīng)口膽胰管鏡操作經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)療組完成。

1.2 術前準備 常規(guī)行心肺功能、血液生化、超聲內(nèi)鏡檢查排除有消化道梗阻、凝血功能障礙等絕對手術禁忌證。簽署手術知情同意書，術前8 h禁食禁水，術前給予山莨菪堿解痙，吲哚美辛栓納肛，ERCP在咽部局麻或全身靜脈麻醉、心電監(jiān)護下進行。

1.3 設備器械 十二指腸鏡（TJF260V，日本奧林巴斯），經(jīng)口膽胰管鏡：eyeMAX膽胰成像系統(tǒng)（CDS22001，中國南微醫(yī)學），以及相關配件：一次性使用熱活檢鉗（FD-10-260-B，江蘇常美醫(yī)療器械有限公司）、一次性使用電圈套器（SD-12LK-10B，江蘇常美醫(yī)療器械有限公司）、球囊擴張導管（BD-12LK-0420，江蘇常美醫(yī)療器械有限公司）。

1.4 研究方法

1.4.1 治療過程 患者取左側(cè)臥位，在全身靜脈麻醉狀態(tài)下行ERCP；十二指腸鏡抵達十二指腸降段，拉直鏡身進行大乳頭常規(guī)插管；根據(jù)結石的大小選擇合適的器械對乳頭進行切開、擴張，應用網(wǎng)籃將膽總管結石取出，后沿導絲進入經(jīng)口膽胰管鏡至膽管內(nèi)直視下尋找膽囊管開口，應用經(jīng)口膽胰管鏡直接進入或通過導絲引導進入膽囊頸部、膽囊腔內(nèi)，后通過調(diào)整經(jīng)口膽胰管鏡螺旋，應用甲硝唑溶液灌洗膽囊，360°全方位觀察膽囊壁，尋找膽囊息肉，應用熱活檢鉗鉗取或電圈套器套取的方式將息肉電凝切除，后將病理取出送檢，觀察創(chuàng)面30 s無活動性出血；后導絲引導下置入塑料支架或鼻膽管進行引流；術后用藥按常規(guī)ERCP術后處理（圖1）。

1.4.2 觀察指標 主要指標是手術成功率和膽囊息肉清除技術成功率；次要指標為膽囊管超選方式、整體手術時間、膽囊息肉切除時間、手術并發(fā)癥發(fā)生情況。術后隨訪：患者于術后3、6、12、24個月行膽囊彩超復查。

2 結果

2.1 一般資料 共納入8例患者，其中男5例（62.5%），女3例（37.5%），年齡39～76歲，平均（62.5±12.4）歲。病歷資料詳見表1。

2.2 手術情況 8例患者均成功完成ERCP膽總管取石以及膽囊息肉切除，手術成功率及膽囊息肉切除技術成功率100%。整體手術時間為（51.88±12.34）min，膽囊息肉切除時間為（23.13±10.94）min；膽囊息肉病變直徑為2～8 mm；其中3例通過電圈套切除，5例熱活檢鉗鉗除；病理結果為3例炎性息肉，1例腺瘤性息肉，4例膽固醇性息肉（圖 2）；3 例患者通過導絲引導直視進入膽囊，5例通過經(jīng)口膽胰管鏡直接通過膽囊頸部進入膽囊；其中1例患者合并有膽囊結石，術中為取出膽囊結石，給予該患者膽囊頸部6 mm球囊直視擴張30 s，擴張后應用經(jīng)口膽胰管鏡的網(wǎng)籃直視套取膽囊結石后取出。8例患者術后均留置膽道塑料支架引流，其中1例患者術中進入胰管，為了預防胰腺炎的發(fā)生，遂留置胰管支架。手術情況見表1。

2.3 術后并發(fā)癥情況 術后患者均未出現(xiàn)嚴重不良事件；1例出現(xiàn)淀粉酶升高，但未超過正常值2倍，患者無腹痛，診斷為高淀粉酶血癥，未予特殊處置；其余患者均未發(fā)生急性膽管炎、胰腺炎、出血、穿孔、膽囊管撕裂等并發(fā)癥。

2.4 隨訪 所有患者術后均配合隨訪，隨訪時間為2～27個月，無患者失訪，術后3、6、12、24個月復查腹部超聲，7例患者無膽囊息肉復發(fā)，另1例患者術后未到3個月，于2個月行腹部超聲檢查無息肉復發(fā)。

3 討論

迄今膽囊切除術仍為膽囊息肉治療的首選，但該術式可能引發(fā)膽管損傷、膽漏等不良事件，且膽囊缺失會增加膽汁酸的腸肝再循環(huán)率，引發(fā)一系列代謝相關的不良反應，甚至增加非酒精性脂肪肝、肝硬化和腸癌的發(fā)病率［4-5］。目前國內(nèi)外多項研究提出保膽的概念，但該話題仍存在較大的爭議，因膽囊息肉接受膽囊切除術的患者，病理提示僅有24%為腫瘤性息肉，其他被切除的膽囊均為良性息肉樣病變［6］。因此，如何精準診斷及進一步治療膽囊息肉，是否可以保留膽囊完整性以達到超級微創(chuàng)治療的目的，是目前亟需探索的問題。

從腹腔鏡的保膽手術發(fā)展到經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡保膽息肉切除術式，后者不論是經(jīng)胃、經(jīng)結腸入路，均會在一定程度上影響膽囊的收縮功能，導致膽囊內(nèi)膽汁淤積，甚至引起膽囊疾病的復發(fā)。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展及設備的研發(fā)，經(jīng)口膽胰管鏡可以完全實現(xiàn)經(jīng)自然腔道進入膽囊。ERCP聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡目前臨床應用廣泛，可應用于治療困難膽管結石、肝內(nèi)膽管結石等疑難膽道疾病，同時還有研究表明，ERCP聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡可以進行膽囊結石取石［7］以及膽囊炎的引流 ［8］。但在臨床實際工作中，由于膽囊頸部的螺旋狀結構，膽囊結石、膽囊息肉等疾病不是ERCP的適應證，隨著經(jīng)口膽胰管鏡的問世，可以通過ERCP聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡對膽囊及膽囊頸部的相關疾病進行診療。

對于膽囊息肉的診斷，臨床上常用的方法有超聲、CT、超聲內(nèi)鏡等，但這些影像學方法不能明確地排除膽囊癌或膽囊的癌前病變的診斷［9］，對于診斷直徑1 cm的膽囊息肉作為膽囊切除的證據(jù)明顯不夠充足。目前可以通過ERCP聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡的方式經(jīng)十二指腸乳頭自然腔道直視進入膽囊，對于膽囊疾病可以達到精準的診斷，甚至超過其他影像學診斷。有通過經(jīng)口膽胰管鏡治療膽囊息肉的個案報道，表明該創(chuàng)新技術是安全、可行的［10-11］。通過經(jīng)口膽胰管鏡對膽囊息肉進行直視診斷，更加精準，同時還能診斷間接影像學漏診的病變。

本研究通過ERCP聯(lián)合經(jīng)口膽胰管鏡行經(jīng)十二指腸乳頭膽囊息肉切除術，首先常規(guī)ERCP將膽總管結石取出，后通過經(jīng)口膽胰管鏡進入膽道，直視找到膽囊管開口，直接沿著膽囊頸部結構進入膽囊腔，若結構復雜則通過導絲引導進入膽囊內(nèi)，針對于所觀察的息肉病變給予電凝切除或電圈套切除。該治療可以完全通過自然腔道完成，不切開膽囊，無手術相關并發(fā)癥，體表無瘢痕，保留了正常的生理解剖功能，一次性解決臨床疾病，提高生活質(zhì)量。

本研究的技術難點即為如何能將經(jīng)口膽胰管鏡通過膽囊頸部特殊解剖結構進入膽囊，膽囊頸部呈螺旋狀結構，有獨特的Heister瓣膜，有學者通過ERCP的方式將膽囊頸部分為Type Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三種類型［12］，不同的膽囊頸部在膽囊引流插管的成功率各有不同。本研究是在無放射線的情況下通過經(jīng)口膽胰管鏡進入膽囊，常采用的方式為循腔進鏡、導絲引導、球囊擴張后進鏡、金屬覆膜支架支撐后進鏡，不論何種方式，均需要針對于膽囊頸部形態(tài)、走形決定，而非都適用于所有患者。

本研究8例患者中3例為炎性息肉，1例為腺瘤性息肉，4例為膽固醇性息肉，通過經(jīng)口膽胰管鏡經(jīng)十二指腸乳頭行膽囊息肉切除。但本研究樣本量小，需要進一步大樣本多中心臨床研究以及長期隨訪，從而評估其安全性及可行性。并且由于膽囊頸部復雜的解剖結構，經(jīng)口膽胰管鏡的進入存在一定困難，建議由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師完成該項技術操作。

綜上所述，經(jīng)口膽胰管鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭膽囊息肉切除，目前技術上可行且安全。

倫理學聲明：本研究方案經(jīng)由吉林市人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：LS-2023-0016，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陶麗瑩負責課題設計，收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；王宏光負責審核論文；郭慶梅、郭享、樸連玉、楊沐雨、于泳、阮麗斌、谷建彬、陳思、蓋秀英負責數(shù)據(jù)收集；杜迎亭、郭思捷負責資料分析。

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收稿日期：2024-08-16；錄用日期：2024-09-09

本文編輯：朱晶

引證本文：TAO LY， WANG HG， GUO QM， et al. Efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with oral cholangiopancreatography in the treatment of duodenal papilla cholecystectomy[J]. J Clin Hepatol， 2025，41（3）： 513-517.

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