《2024年國際酒精相關(guān)肝病專家小組立場聲明：代謝功能障礙和酒精相關(guān)性肝病》解讀

摘要：2024年11月，國際酒精相關(guān)肝病專家小組發(fā)布關(guān)于代謝功能障礙和酒精相關(guān)性肝?。∕etALD）的立場聲明。MetALD是脂肪性肝病中新的亞型，指合并有較大飲酒量的代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病 （ MASLD）患者。該立場聲明指出準(zhǔn)確評估飲酒量的重要性，并建議使用標(biāo)準(zhǔn)化方法及酒精相關(guān)生物標(biāo)志物量化飲酒量，并結(jié)合代謝風(fēng)險因素進(jìn)行綜合診斷。同時，立場聲明指出了飲酒模式對MetALD診斷的影響，并建議在患者分型時考慮其長期飲酒史。該聲明還探討了飲酒與代謝綜合征、肝脂肪變性、肝纖維化及2型糖尿病之間的復(fù)雜關(guān)聯(lián)，并提出通過結(jié)合肝組織學(xué)和非侵入性模型，優(yōu)化患者的分層管理。聲明重點(diǎn)闡述了MetALD的定義、飲酒評估、酒精使用與代謝障礙之間的相互作用以及如何綜合管理MetALD，以方便臨床醫(yī)生與科研工作者學(xué)習(xí)和指導(dǎo)臨床實踐。

關(guān)鍵詞：代謝功能障礙和酒精相關(guān)性肝??；診斷；治療學(xué)；共識

基金項目：國家科技重大專項（2023ZD05508704）

Interpretation of metabolic dysfunction and alcohol-related liver disease：Position statement by an expert panel on alcohol-related liver disease （2024 edition）

JIANG Zhenyao 1 ，ZHANG Binbin 1，2 ，LI Jie 3 ，SHI Junping 1，2

1. Clinical Medical College of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China；2. Department of Infection and Hepatology，The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China；3. Department of Infectious Disease，Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated Hospital of Medical School，Nanjing University，Nanjing 210008，China

Corresponding authors：LI Jie，lijier@nju.edu.cn （ORCID：0000-0003-0973-8645）；SHI Junping，20131004@hznu.edu.cn （ORCID：0000-0001-9434-897X）

Abstract：In November 2024，the Expert Group on Alcohol-related Liver Disease released a position statement on metabolic dysfunction and alcohol-related liver disease （MetALD）. MetALD is a new subtype of steatotic liver disease and refers to MASLD patients with a relatively large amount of alcohol consumption. The position statement points out the importance of accurate evaluation of alcohol consumption and recommends to quantify alcohol consumption using standard methods and alcohol biomarkers，and a comprehensive diagnosis should be made based on metabolic risk factors. In addition，the position statement analyzes the influence of drinking pattern on the diagnosis of MetALD and recommends to consider long-term drinking history during typing. The position statement also discusses the complex association between drinking and the diseases including metabolic syndrome，hepatic steatosis，fibrosis，and type 2 diabetes mellitus，and it is pointed out that the hierarchical management of patients should be optimized based on liver histological models and noninvasive models. The position statement elaborates on the definition of MetALD，drinking assessment，the interaction between alcohol use and metabolic dysfunction，and the methods for comprehensive management of MetALD，in order to facilitate learning and provide guidance for clinicians and researchers in clinical practice.

Key words：Metabolic Dysfunction and Alcohol-Related Liver Disease；Diagnosis；Therapeutics；Consensus

Research funding：National Science and Technology Major Project （2023ZD05508704）

2023年，以美國肝病學(xué)會為首的多個學(xué)會發(fā)布了關(guān)于代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病（MASLD）的聲明，引入了新的亞型：代謝功能障礙和酒精相關(guān)性肝病（metabolic dysfunction and alcohol-related liver disease，MetALD）。根據(jù)新的脂肪性肝病（steatotic liver disease，SLD）命名法，MetALD患者被定義為有中度過量飲酒和代謝危險因素的SLD患者，即合并較大量飲酒的MASLD患者（女性為140～350 g/周，男性為210～420 g/周）［1］。MetALD的提出旨在將酒精濫用所致的單純酒精性肝病（ALD）與同時合并代謝和酒精相關(guān)成分的肝?。∕etALD）區(qū)分開來，這要求臨床工作者對 SLD 患者飲酒情況全面評估、深入了解酒精使用與代謝障礙的交互作用等。此外，大量飲酒本身會導(dǎo)致心臟代謝危險因素，因此，僅用一種代謝功能障礙來診斷MetALD更需謹(jǐn)慎，需要在風(fēng)險暴露因素發(fā)生變化后，重新評估代謝功能障礙和飲酒情況，以確保對SLD進(jìn)行精準(zhǔn)分型、預(yù)后和管理。為此，由美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)的 Arab 教授和法國 Claude Huriez醫(yī)院的Mathurin教授領(lǐng)導(dǎo)的專家工作組于2024年11月發(fā)表最新的關(guān)于MetALD診斷及治療的立場聲明［2］，著重闡述了如何準(zhǔn)確評估MASLD患者的飲酒量，深入探討了酒精與各代謝風(fēng)險因素間的相互作用，并提出了綜合管理MetALD的策略。為了便于臨床醫(yī)生和科研工作者更好地理解和應(yīng)用于臨床實踐，本文對該聲明進(jìn)行詳細(xì)解讀。

1 準(zhǔn)確評估MASLD患者的飲酒量以實現(xiàn)飲酒分類

1.1 使用標(biāo)準(zhǔn)方法評估飲酒量 適度飲酒在MASLD患者是常見現(xiàn)象，適量飲酒與代謝危險因素之間存在協(xié)同效應(yīng)，可能增加肝纖維化的風(fēng)險。不同的指南和人群對飲酒劑量的定義存在差異。2023年SLD標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于MetALD的飲酒量為女性140～350 g/周，男性210～420 g/周［1］，美國國家酒精濫用與酒精中毒研究所（NIAAA）和加拿大酒精與健康指南認(rèn)為每天飲用20～60 g屬于大量飲酒，低風(fēng)險飲酒為每周不超過2杯（20 g酒精）標(biāo)準(zhǔn)含酒精飲料，高風(fēng)險飲酒為每周超過7杯（70 g酒精）標(biāo)準(zhǔn)含酒精飲料［3-4］。酒精使用障礙（alcohol use disorder，AUD）的存在提示既往過量飲酒會導(dǎo)致ALD的發(fā)展，在評估具有重疊危險因素的患者時，應(yīng)充分考慮這一點(diǎn)。因此，對于MASLD 患者（酒精攝入量 20～60 g/d），評估其發(fā)展為AUD的風(fēng)險尤為重要。通過標(biāo)準(zhǔn)化、基于證據(jù)的方法來量化飲酒量，以實現(xiàn)AUD的早期識別和防治。如終身飲酒史和時間軸追蹤可分別用于過去或前一周/月飲酒量的定量估計［5］，飲酒調(diào)查問卷則有助于快速篩查AUD ［6］。評估間歇性飲酒量也很重要，特別是懷疑有MetALD，而飲酒量未達(dá)到女性350 g/周和男性420 g/周的人群。參考用于量化吸煙量的“包年”概念［7］，建議采用“杯年”這一術(shù)語來描述個體隨時間推移的平均飲酒量，其中1杯年定義為1年內(nèi)每天飲用1杯標(biāo)準(zhǔn)含酒精飲料。對于存在代謝功能障礙和SLD的人群，準(zhǔn)確評估其最近及既往酒精攝入情況對是否將患者分類為MetALD、患者的治療管理和預(yù)后情況至關(guān)重要。

1.2 提高評估的準(zhǔn)確性 提高評估準(zhǔn)確性的重點(diǎn)是準(zhǔn)確的既往/現(xiàn)飲酒史，包括詳細(xì)地記錄飲酒量、飲酒模式、飲酒環(huán)境、酒精類型、飲酒節(jié)奏和飲酒總持續(xù)時間等。目前主要采用直接詢問患者、通過患者朋友和親戚的附帶信息、調(diào)查問卷、酒精生物標(biāo)志物等方式獲取患者的飲酒情況。為提高飲酒量化評估的準(zhǔn)確率，建議詢問者采取以下措施：提高溝通技巧、熟悉不同飲料容器、使用標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷、完整的電子健康記錄、從家庭成員及其他醫(yī)療提供者等擔(dān)保來源獲取信息。

1.3 使用生物標(biāo)志物輔助檢測及量化飲酒量 立場聲明支持常規(guī)使用酒精生物標(biāo)志物檢測來診斷和治療AUD，通過識別血液、呼吸或尿液樣本中的乙醇來評估患者近期飲酒量。直接標(biāo)志物，如乙基葡糖醛酸苷（EtG）、硫酸乙酯（EtS）、脂肪酸乙酯（FAEE）和磷脂酰乙醇胺（PEth）。間接標(biāo)志物，如平均紅細(xì)胞體積（MCV），血清GGT、AST和ALT。EtG和EtS是乙醇代謝物，可在血液、毛發(fā)和尿液中檢出，臨床實踐中尿液檢測更常見。碳水化合物缺乏型轉(zhuǎn)鐵蛋白和5-羥基色氨酸/5-羥基色氨比值雖然具有酒精特異性，但不是酒精代謝的產(chǎn)物，且在進(jìn)展期慢性肝疾病中不準(zhǔn)確。MCV、GGT、AST、ALT等間接標(biāo)志物易受藥物、其他肝疾病、肌肉疾病等影響。全血PEth雖然成本高，但是其敏感性和特異性較高，目前已廣泛應(yīng)用于臨床實踐，并可用于評估酒精相關(guān)性肝疾病的患病風(fēng)險。PEth的檢測窗口較短，無法評估長期飲酒史［8-11］。因此PEth應(yīng)作為評估飲酒史的補(bǔ)充。目前仍需要進(jìn)一步的研究來評估PEth在SLD各個階段的實用性及其診斷價值。

在臨床實踐中，獲取準(zhǔn)確且一致的飲酒量數(shù)據(jù)至關(guān)重要。建議在診斷MetALD時，通過收集代謝數(shù)據(jù)、詳細(xì)記錄飲酒史，并結(jié)合酒精生物標(biāo)志物（如PEth等）驗證飲酒量。這些措施不僅有助于更精準(zhǔn)地診斷疾病、理解其發(fā)展過程，還能為未來的研究奠定基礎(chǔ)。

2 飲酒模式對診斷MetALD的影響

聲明中雖然定義了MetALD的飲酒閾值，但未能充分考慮飲酒模式的變化以及評估的時間間隔。飲酒模式包括飲酒環(huán)境、酒精類型、飲酒節(jié)奏，既往飲酒史和飲酒總持續(xù)時間等。此外，長期飲酒史和戒酒情況對肝臟疾病風(fēng)險的影響也未得到充分體現(xiàn)。為了更全面地評估MetALD，建議在分類時考慮患者的長期飲酒史。即使患者已經(jīng)戒酒，過去的飲酒行為仍可能對肝臟健康產(chǎn)生持續(xù)影響。因此，未來的研究應(yīng)關(guān)注脂肪性肝炎和肝纖維化的演變與戒酒之間的關(guān)系，以更好地理解這些疾病的自然史。

3 MetALD診斷中飲酒與代謝風(fēng)險因素的關(guān)聯(lián)

3.1 飲酒與代謝綜合征（metabolic syndrome，MS） 飲酒與MS既獨(dú)立又相互作用。長期大量飲酒會導(dǎo)致代謝紊亂，增加心血管疾?。?2］和肝病進(jìn)展的風(fēng)險 ［13-14］。但兩個驅(qū)動因素各自的作用很難確定，并且缺乏量化處理其中任意一者或兩者影響的相關(guān)研究，如何在MetALD中更好地解釋二者的作用仍是目前研究的難點(diǎn)。

3.2 飲酒與肝脂肪變性和肝纖維化 肝脂肪變性是SLD的核心要素，飲酒是SLD的重要病因之一。但在肝纖維化或肝硬化進(jìn)展期，脂肪變性可能消失，增加了診斷的復(fù)雜性。區(qū)分飲酒和代謝功能障礙在疾病進(jìn)展中各自的獨(dú)立作用對優(yōu)化疾病管理和分型至關(guān)重要。

3.3 飲酒與2型糖尿?。═2DM） 飲酒與T2DM的關(guān)系目前尚不明確，不同的薈萃分析發(fā)現(xiàn)兩者之間存在不同的劑量反應(yīng)關(guān)系，且這種關(guān)系受性別和BMI影響。部分研究表明，適量飲酒可能對T2DM女性患者具有保護(hù)作用［15］，當(dāng)酒精攝入量超過一定閾值時，這種保護(hù)作用就會消失。進(jìn)一步BMI分層分析發(fā)現(xiàn)，僅在超重和肥胖的女性患者中觀察到這種保護(hù)作用，但飲酒與T2DM風(fēng)險之間的關(guān)系仍需更多研究加以驗證。

4 強(qiáng)化患者分層，為制訂針對MetALD的措施做準(zhǔn)備

4.1 肝組織學(xué)分層幫助改善 MetALD預(yù)后 肝組織學(xué)對于SLD病因診斷非常重要。通過肝組織學(xué)評估炎癥程度和肝纖維化分期可以幫助判斷預(yù)后，該聲明推薦利用肝組織學(xué)病理報告，結(jié)合酒精相關(guān)肝損傷情況對SLD亞型進(jìn)行分類和診斷，以便更好地評估預(yù)后。

由于不同人群對酒精的易感性存在差異，且隨體質(zhì)量變化而改變，其潛在機(jī)制涉及代謝、遺傳、免疫等多方面因素。從單純的脂肪變性發(fā)展到嚴(yán)重肝病的進(jìn)展并非總是線性的，而是受到多種復(fù)雜因素的影響，因此需要持續(xù)保持警惕和定期監(jiān)測。大量研究已證實，進(jìn)展期肝纖維化既是MASLD和ALD中肝臟及非肝臟相關(guān)死亡率的獨(dú)立風(fēng)險因素［16-19］，亦是肝臟相關(guān)疾病發(fā)生率和死亡率的重要預(yù)測指標(biāo)。因此，聲明建議開發(fā)非侵入診斷模型以輔助評估患者的肝纖維化程度并預(yù)測其預(yù)后。特別是在肥胖癥和大量飲酒人數(shù)持續(xù)增加的背景下，強(qiáng)烈推薦采用非侵入性方法對肝纖維化高風(fēng)險患者進(jìn)行早期篩查，并將因代謝風(fēng)險因素和/或有害酒精使用而存在進(jìn)展期肝纖維化風(fēng)險的個體納入適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險分層管理之中［20-21］。

4.2 需將飲酒量納入SLD患者的危險分層 一項AUD篩查和治療試驗發(fā)現(xiàn)，在新發(fā)現(xiàn)的AUD患者中早期干預(yù)對于AUD患者預(yù)后有益［22］。因此，建議盡早識別有長期危險因素的患者，早期干預(yù)，降低低度飲酒或中度飲酒患者發(fā)展為ALD和/或AUD的風(fēng)險。多項研究已表明限制飲酒對降低肝病進(jìn)展風(fēng)險的重要性，即使是中等水平的飲酒也可能帶來顯著風(fēng)險［23-24］。應(yīng)對疑似SLD患者進(jìn)行全面酒精使用的評估。一些研究表明大多數(shù)人傾向于少報、瞞報真實飲酒量，同時飲酒量會影響肝疾病的發(fā)生和進(jìn)展及治療效果［25］。因此應(yīng)該對所有肝病患者進(jìn)行飲酒篩查和量化。

4.3 了解飲酒與代謝因素的關(guān)聯(lián)可進(jìn)一步優(yōu)化患者分層 飲酒本身可以導(dǎo)致某些代謝危險因素，因此需要密切關(guān)注代謝功能障礙和飲酒之間的相互作用，以免將患者錯誤分類。MASLD、ALD和MetALD危險因素的重疊導(dǎo)致診斷中容易出現(xiàn)漏診、誤診。因此，為揭示MetALD的病理生理學(xué)和自然進(jìn)展，并進(jìn)一步探究不同風(fēng)險因素的作用，未來的研究需要綜合臨床、生化和組織學(xué)數(shù)據(jù)以及先進(jìn)的成像技術(shù)。

5 總結(jié)

飲酒會加劇肝疾病的進(jìn)展，導(dǎo)致肝臟相關(guān)疾病事件和死亡風(fēng)險，在ALD和代謝功能障礙的背景下，考慮到SLD和酒精對肝疾病進(jìn)展的重要影響，MetALD概念的提出可能是細(xì)化分類這兩種疾病并分別制訂相應(yīng)的治療和管理措施的關(guān)鍵。該聲明強(qiáng)調(diào)，需通過標(biāo)準(zhǔn)化的評估方法和酒精生物標(biāo)志物準(zhǔn)確量化飲酒量，并結(jié)合代謝危險因素來診斷MetALD。飲酒模式和代謝危險因素的相互作用會影響肝纖維化進(jìn)展，建議通過肝組織學(xué)和非侵入性模型評估患者預(yù)后，優(yōu)化風(fēng)險分層，早期干預(yù)以改善預(yù)后。同時，新命名法也引出新的疑問：進(jìn)展期肝纖維化的篩查策略是適用于MetALD患者，還是適用于飲酒量超過新命名法設(shè)定閾值的ALD患者？這個問題的答案對后續(xù)臨床試驗設(shè)計影響深遠(yuǎn)。另外，新命名法承認(rèn)肝病多因素特性，建立一個更細(xì)化、綜合的疾病分類系統(tǒng)，將減少疾病為患者帶來的不適感，并有助于了解SLD的病理生理機(jī)制，強(qiáng)化患者分層管理，從而深化對疾病機(jī)制的理解，為未來開發(fā)更有效的疾病治療和管理方案，改善SLD患者的預(yù)后帶來新的啟發(fā)和思考。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：江臻遙、張彬彬負(fù)責(zé)撰寫論文；李婕、施軍平負(fù)責(zé)文章校審。

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收稿日期：2025-02-20；錄用日期：2025-03-18

本文編輯：王瑩

引證本文：JIANG ZY， ZHANG BB， LI J， et al. Interpretation of metabolic dysfunction and alcohol-related liver disease：Position statement by an expert panel on alcohol-related liver disease （2024 edition） [J]. J Clin Hepatol， 2025， 41（3）：442-445.

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