《2024年歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南：肝移植》摘譯

摘要：2024年7月，歐洲肝病學(xué)會發(fā)布了最新版《歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南：肝移植》。該指南并未涵蓋肝移植的所有方面，而是側(cè)重于2016版指南發(fā)布以來的重要進(jìn)展。本文對指南中的推薦意見進(jìn)行摘譯。

關(guān)鍵詞：肝移植；歐洲；診療準(zhǔn)則

An excerpt of EASL clinical practice guidelines on liver transplantation（2024 edition）

NI Yanbin，ZHUJiye

Department of Hepatobiliary Surgery，Peking University People’s Hospital，Beijing 100044，China

Corresponding author：ZHUJiye，gandanwk@vip.sina.com（ORCID：0000-0003-0456-7584）

Abstract：In July 2024，the European Association for the Study of the Liver released the latest edition of EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation.The purpose of the EASL guidelines presented here is not to cover all aspects of liver transplantation，but to focus on important advances since the release of the 2016 edition of EASL guidelines.This article gives an excerpt of the recommendations in the guidelines.

Key words：Liver Transplantation；Europe；Practice Guideline

肝移植是一種成熟的拯救生命的手術(shù)，適用于終末期肝病、暴發(fā)性肝炎或肝癌患者。近10年來，基礎(chǔ)科學(xué)、臨床和轉(zhuǎn)化研究對肝移植領(lǐng)域產(chǎn)生了重要影響。2024年7月，歐洲肝病學(xué)會（EASL）發(fā)布了最新版《歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南：肝移植》（以下簡稱為“指南”）［1］。該指南并非涵蓋肝移植的所有方面，而是側(cè)重于2016版EASL肝移植臨床實踐指南發(fā)布以來的重要進(jìn)展，包括：肝移植適應(yīng)證、慢性肝衰竭急性發(fā)作患者的移植、移植腫瘤學(xué)的演變、心臟死亡后供體的使用、新的手術(shù)技術(shù)、等待名單上受者的優(yōu)先級排序、機(jī)械灌注、新形式排斥反應(yīng)、兒童肝移植受者成年后轉(zhuǎn)診問題等。

2024版指南采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級系統(tǒng)評估循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、制定推薦意見強度，其中推薦意見等級分強推薦、弱推薦或開放性建議，證據(jù)質(zhì)量等級1～5級。本文對指南中的推薦意見進(jìn)行摘譯，以供讀者參考。

1肝移植候選人及移植指征

1.1無論合并癥情況如何，肝移植受者是否應(yīng)有年齡上限？

推薦意見：

（1）不應(yīng)僅基于年齡就排除潛在的肝移植候選人（證據(jù)級別2，強推薦，共識）。

（2）老年人群中肝移植候選人的評估，應(yīng)包括心肺功能、虛弱-肌肉減少癥和營養(yǎng)狀況、解剖和手術(shù)因素，以及基于年齡和風(fēng)險因素的無癥狀惡性腫瘤篩查（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

1.2性別是否會影響肝移植候選人獲得供肝的機(jī)會？是否應(yīng)該建立一個性別調(diào)整的終末期肝病模型（MELD）分配系統(tǒng)？

推薦意見：

（1）應(yīng)實施新的分配制度，以解決女性肝移植候選人獲得供肝的問題（證據(jù)級別3，強推薦，共識）。

1.3慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）3級患者是否應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植？

推薦意見：

（1）ACLF 3級［且慢性肝衰竭聯(lián)盟（chronic liver failure consortium，CLIF-C）ACLF評分≤64］的患者應(yīng)行肝移植評估（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）根據(jù)CLIF-C器官衰竭評分或CLIF-C ACLF評分gt;64，且有超過3個器官衰竭的ACLF患者，應(yīng)每日重新評估，只有當(dāng)器官衰竭和/或ACLF分級≤3級（或CLIF-C ACLF評分≤64）時，才應(yīng)列入肝移植等待名單。在急性呼吸窘迫綜合征和/或高乳酸水平的情況下，肝移植的指征應(yīng)謹(jǐn)慎決定，因為這與術(shù)后死亡率增加有關(guān)（證據(jù)級別3，強推薦，共識）。

1.4急性重癥酒精性肝炎且戒酒不滿6個月的患者中，哪些可考慮進(jìn)行肝移植？

推薦意見：

（1）對于急性重癥酒精性肝炎且藥物治療無效的患者，如果他們有肝移植術(shù)后戒酒的有利預(yù)測因素，應(yīng)考慮早期行肝移植（證據(jù)級別3，強推薦，共識）。

1.5合并肝功能障礙的急性重癥自身免疫性肝炎患者應(yīng)如何治療？

推薦意見：

（1）急性重癥自身免疫性肝炎患者應(yīng)在肝性腦病發(fā)作前，考慮早期皮質(zhì)類固醇治療（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）伴有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙和Ⅲ～Ⅳ期肝性腦病的急性重癥自身免疫性肝炎患者，不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇治療，而應(yīng)考慮早期進(jìn)行肝移植（證據(jù)級別3，強推薦，共識）。

（3）對皮質(zhì)類固醇治療無反應(yīng)（肝臟生化和合成功能指標(biāo)無改善或惡化，或肝性腦病發(fā)生或惡化）的重癥自身免疫性肝炎患者，應(yīng)考慮早期進(jìn)行肝移植（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

1.6因威爾遜病導(dǎo)致失代償期肝病的患者中，嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀是否為進(jìn)行肝移植的禁忌證？孤立的嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀是否為進(jìn)行肝移植的適應(yīng)證？

推薦意見：

（1）對于患有威爾遜病和終末期肝衰竭的患者，神經(jīng)精神癥狀不應(yīng)成為轉(zhuǎn)診、評估和列入肝移植等待名單的障礙（證據(jù)級別4，強推薦，強共識）。

（2）理想情況下，患有威爾遜病且僅有神經(jīng)精神癥狀的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至肝移植中心進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊評估。應(yīng)在仔細(xì)討論后逐例評估是否進(jìn)行肝移植篩查（證據(jù)級別4，強推薦，強共識）。

2肝移植候選人的選擇

2.1對于近期有肝外惡性腫瘤病史且處于緩解狀態(tài)的患者，由于肝功能差而無法推遲肝移植手術(shù)，應(yīng)采用何種標(biāo)準(zhǔn)來選擇接受移植的患者？

推薦意見：

（1）近期已接受根治性治療且處于無瘤/緩解狀態(tài)的非肝臟來源的癌癥患者，應(yīng)接受多學(xué)科評估以確定肝移植的適應(yīng)證和時機(jī)，包括詳細(xì)的癌癥和治療特定信息，包括“無復(fù)發(fā)生存率”，以及針對潛在的肝移植術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)的治療方案（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）除了患有某些惰性或極低度惡性腫瘤的患者外，患有活動性惡性腫瘤的患者應(yīng)排除在肝移植等待名單之外（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

2.2冠狀動脈疾病應(yīng)如何評估？哪些是肝移植的禁忌證？

推薦意見：

（1）對于高風(fēng)險嚴(yán)重冠狀動脈疾病的肝移植候選人，應(yīng)將冠狀動脈影像檢查（侵入性或非侵入性）視為初始策略（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）在肝移植候選人中，不可血運重建的嚴(yán)重冠狀動脈疾?。ǘx為三支主要冠狀動脈的1個以上節(jié)段狹窄≥50%，或中等大小的分支血管狹窄≥70%）應(yīng)被視為肝移植的禁忌證（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

2.3對于需要肝移植的肥胖患者，應(yīng)如何管理？推薦意見：

（1）對于身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）gt;35 kg/m2且無臨床顯著門靜脈高壓癥的代償期肝硬化肥胖患者，在具備同時開展肝移植和減重手術(shù)經(jīng)驗的中心，可考慮行減重手術(shù)（證據(jù)級別4，弱推薦，共識）。

（2）對于BMIgt;35 kg/m2的失代償期肝硬化肥胖患者，只有在肝移植時或之后才應(yīng)考慮減重手術(shù)（證據(jù)級別3，強推薦，共識）。

（3）對于特定的代償期肝硬化肥胖患者，或進(jìn)行肝移植時，袖狀胃切除術(shù)是首選減重手術(shù)技術(shù)（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

2.4門靜脈性肺動脈高壓：應(yīng)否根據(jù)治療反應(yīng)來修訂平均門靜脈性肺動脈壓閾值？

推薦意見：

（1）在代償期肝病患者中，單純門靜脈性肺動脈高壓并非肝移植的適應(yīng)證（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）對于所有患有門靜脈性肺動脈高壓和平均門靜脈性肺動脈壓力≥35 mmHg及肺血管阻力≥3 Wood單位（Wood Unit，WU）的肝移植候選人，均應(yīng)行血管調(diào)節(jié)劑治療（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（3）即使使用血管調(diào)節(jié)劑治療，平均門靜脈性肺動脈壓力gt;45 mmHg應(yīng)被視為肝移植的絕對禁忌證（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（4）對于需要肝移植的門靜脈性肺動脈高壓患者，需要對血管調(diào)節(jié)劑治療有充分的血流動力學(xué)反應(yīng)才能進(jìn)行移植，其定義為平均門靜脈性肺動脈壓力lt;35 mmHg且門靜脈血管阻力lt;5 WU，或平均門靜脈性肺動脈壓力為35～45 mmHg且門靜脈血管阻力lt;3 WU（證據(jù)級別2，強推薦，共識）。

2.5肝硬化患者應(yīng)在何時接受肝腎聯(lián)合移植評估？推薦意見：

（1）合并慢性腎病的肝硬化患者中，對于因終末期腎病而接受透析或近期估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）/肌酐清除率值≤30 mL/min的患者，建議進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）合并可逆性不確定的慢性腎病的肝硬化患者，建議同時或序貫進(jìn)行肝腎移植（證據(jù)級別2，強推薦，共識）。

（3）合并持續(xù)急性腎損傷的肝硬化患者中，若腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）≤25 mL/min和/或至少在過去6周內(nèi)進(jìn)行血液透析，建議同時進(jìn)行肝腎移植（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（4）對于合并代償期肝硬化的腎移植候選人，只有在無臨床顯著的門靜脈高壓的情況下，才能進(jìn)行單獨的腎移植。在這種情況下，臨床顯著的門靜脈高壓的診斷需要專門研究（證據(jù)級別5，開放性建議，共識）。

2.6虛弱、肌肉減少癥、營養(yǎng)不良：是肝移植禁忌證嗎？

推薦意見：

（1）移植前評估時，所有肝硬化患者都應(yīng)行身體虛弱評估（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）身體虛弱本身不應(yīng)成為肝移植的禁忌證（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（3）任何虛弱患者都應(yīng)接受康復(fù)和營養(yǎng)支持評估（證據(jù)級別4，強推薦，強共識）。

2.7肝移植前完全性門靜脈血栓形成的患者應(yīng)如何處理？

推薦意見：

（1）對于患有肝硬化且新診斷為輕度門靜脈血栓的肝移植候選人，建議進(jìn)行抗凝治療（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）對于部分患有門靜脈血栓的肝移植候選人，應(yīng)考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（證據(jù)級別3，強推薦，弱共識）。

3肝移植腫瘤學(xué)

3.1超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞癌（HCC）患者應(yīng)如何治療？推薦意見：

（1）對于超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)（無大血管侵犯和肝外擴(kuò)散）的HCC患者，如果根據(jù)國家分配系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)降期至米蘭標(biāo)準(zhǔn)或其他標(biāo)準(zhǔn)（如UCSF標(biāo)準(zhǔn)和AFP評分）以內(nèi)，應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）對于無法切除的HCC患者，如果其甲胎蛋白（AFP）gt;1 000 ng/mL，不應(yīng)考慮肝移植（無論是否符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)），除非接受針對肝臟的治療，使AFP水平顯著持續(xù)下降（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

3.2接受免疫治療的HCC患者在肝移植前應(yīng)如何管理？

推薦意見：

（1）對于在移植等待名單上的HCC患者，免疫治療應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。只要可行，應(yīng)在移植前停止免疫治療，以便在移植前留出一段洗脫期，以降低難治性排斥反應(yīng)的風(fēng)險。不過完成免疫治療至肝移植的最佳間隔時間尚不清楚，并且可能會受到免疫治療藥物藥代動力學(xué)的影響（證據(jù)級別4，弱推薦，共識）。

3.3如何管理不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者？

推薦意見：

（1）經(jīng)篩選的僅有肝臟轉(zhuǎn)移且無法切除的結(jié)直腸轉(zhuǎn)移患者在接受肝移植后可能獲得更高的生存率。因此，鑒于迄今為止的結(jié)果受到隨訪時間、患者數(shù)量相對較少以及當(dāng)代接受全身性療法和手術(shù)治療的對照組生存結(jié)果不確定性的限制，在臨床試驗的背景下可以考慮肝移植（證據(jù)級別3，弱推薦，強共識）。

3.4如何管理不可切除的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移患者？

推薦意見：

（1）在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療經(jīng)驗豐富的中心，對于不可切除的僅有單純肝轉(zhuǎn)移的G1～G2級神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，在原發(fā)腫瘤已切除后一段時間內(nèi)病情穩(wěn)定時，可以考慮進(jìn)行肝移植（證據(jù)級別4，弱推薦，強共識）。

3.5如何管理不可切除的肝內(nèi)膽管癌患者？

推薦意見：

（1）對于合并肝硬化且直徑?。╨t;2～3 cm）、不可切除肝內(nèi)膽管癌的患者，可以考慮進(jìn)行肝移植。理想情況下應(yīng)在臨床試驗的背景下進(jìn)行（鑒于迄今為止的證據(jù)有限），并且理想情況下應(yīng)根據(jù)預(yù)期的等待時間，在等待名單上接受肝臟的定向治療，如消融、經(jīng)動脈放射栓塞術(shù)或經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（證據(jù)級別4，弱推薦，共識）。

3.6接受新輔助放化療的早期無法切除的肝門膽管癌患者適合進(jìn)行肝移植嗎？

推薦意見：

（1）對于經(jīng)過嚴(yán)格篩選的無法切除的早期肝門膽管癌患者，可以考慮新輔助放化療后進(jìn)行肝移植（證據(jù)級別3，弱推薦，共識）。

4肝臟供者

4.1如何將肝炎病毒陽性器官移植給未感染肝炎病毒的受者，SARS-Cov-2陽性供者的器官如何進(jìn)行移植？

4.1.1合并活動性HCV感染的肝臟供者推薦意見：

（1）在獲得知情同意、保證器官質(zhì)量符合要求以及能迅速開始有效的抗病毒治療前提下，可以考慮將HCV RNA陽性的移植物移植給HCV陽性或HCV陰性的受者（證據(jù)級別3，強推薦，共識）。

4.1.2合并活動性HBV感染的肝臟捐贈者

推薦意見：

（1）對于抗-HBc陽性、HBsAg陰性的器官，只要受者規(guī)范接種疫苗和/或可以使用核苷（酸）類似物進(jìn)行持續(xù)預(yù)防，則不論受者的HBV感染狀況如何，都應(yīng)用于移植（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）對于在等待名單上預(yù)期壽命較短且未感染HBV的患者，如果能持續(xù)使用強效核苷（酸）類似物（抗病毒藥物）治療，且供體和受體均無丁型肝炎病毒（HDV）感染，移植物質(zhì)量合格，且獲得受體知情同意，則可以考慮使用HBsAg陽性的移植物（證據(jù)級別4，弱推薦，共識）。

4.1.3合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的肝臟捐贈者

推薦意見：

（1）如果能進(jìn)行有效的長期抗HIV治療，且獲得受者知情同意，則可考慮在合并HIV感染的受者中使用感染HIV的供體肝臟（證據(jù)級別4，弱推薦，強共識）。

4.1.4 SARS-Cov-2感染PCR檢測呈陽性（+）的肝臟捐贈者

推薦意見：

（1）不應(yīng)禁止接受SARS-Cov-2陽性供體的肝臟捐贈（證據(jù)級別3，強推薦，共識）。

（2）應(yīng)為受者提供SARS-Cov-2監(jiān)測，并在出現(xiàn)SARS-Cov-2感染時給予抗病毒藥物，同時考慮藥物相互作用（證據(jù)級別4，強推薦，共識）。

4.2可以使用有非傳染性（家族性淀粉樣多神經(jīng)病、癌癥）可傳播疾病的肝臟捐贈者嗎？

4.2.1患有癌癥的肝臟捐贈者

推薦意見：

（1）如果供體有已知的癌癥病史，應(yīng)權(quán)衡供體與受體之間癌癥傳播的風(fēng)險與受體等待合適移植物之前的死亡風(fēng)險。如果等待的死亡風(fēng)險超過癌癥傳播風(fēng)險，且獲得受體知情同意，應(yīng)做出基于個案的共同肝移植決策（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

4.2.2患有家族性淀粉樣多神經(jīng)病的肝臟捐贈者

推薦意見：

（1）在特定的受者中，可使用患有家族性淀粉樣多神經(jīng)病的供體肝臟進(jìn)行多米諾肝移植（Domino LT）（證據(jù)級別4，弱推薦，強共識）。

（2）在接受家族性淀粉樣多神經(jīng)病供者肝臟的多米諾肝移植手術(shù)后，應(yīng)早期密切監(jiān)測是否新發(fā)轉(zhuǎn)甲狀腺素神經(jīng)病變和心肌?。ㄗC據(jù)級別4，強推薦，強共識）。

4.3由于缺乏足夠的遺體器官捐獻(xiàn)，是否有必要擴(kuò)大活體捐獻(xiàn)項目？

推薦意見：

（1）為降低肝移植等待名單上患者的死亡率，各國應(yīng)優(yōu)化遺體捐獻(xiàn)器官的分配。如果等待名單上的死亡率持續(xù)存在且可避免，應(yīng)考慮實施或擴(kuò)大活體肝移植項目（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）在所有情況下，活體肝移植應(yīng)在具備足夠培訓(xùn)和經(jīng)驗的大體量中心進(jìn)行，以降低風(fēng)險并優(yōu)化療效（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

4.4在控制性心死亡供體捐獻(xiàn)（donation after circulatory determination of death，DCD）的肝移植中，出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險因素有哪些？迄今為止的證據(jù)是否支持使用非控制性DCD的肝臟進(jìn)行移植？這種形式的捐獻(xiàn)是否應(yīng)（繼續(xù)）積極推進(jìn)？

推薦意見：

（1）為了優(yōu)化DCD肝移植的效果，應(yīng)考慮供體和受體的風(fēng)險因素，同時應(yīng)避免同時存在多種其他風(fēng)險因素，或應(yīng)用先進(jìn)的灌注保存策略（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）來自非控制性DCD供體的肝臟在常溫下區(qū)域灌注恢復(fù)后，應(yīng)僅用于那些繼續(xù)等待的風(fēng)險超過移植后不良結(jié)局風(fēng)險的受者（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

4.5誰是適合進(jìn)行活體肝臟捐獻(xiàn)的候選人？活體肝臟捐獻(xiàn)在解剖學(xué)上有什么限制？在生理學(xué)上有什么限制？活體肝臟捐獻(xiàn)者預(yù)期的并發(fā)癥發(fā)生率是多少？匿名/利他的肝臟捐獻(xiàn)是否是一個合理/可行的選擇？如果是，有哪些注意事項？

推薦意見：

（1）活體肝移植供體的評估應(yīng)按照既定方案進(jìn)行，包括對肝臟解剖結(jié)構(gòu)、實質(zhì)和體積的評估；根據(jù)年齡和性別對臨床顯性以及隱性的合并癥（包括促凝狀態(tài)）進(jìn)行篩查；代謝功能障礙相關(guān)的脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）、心血管疾病、癌癥、感染性疾病和其他潛在傳染性疾病的篩查；以及社會心理風(fēng)險因素評估（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）活體供體肝臟的剩余量應(yīng)至少為供體捐獻(xiàn)前體積或質(zhì)量的30%（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

4.6有哪些證據(jù)支持供體-受體匹配？供體-受體匹配是否會改善肝移植后的結(jié)果？供體-受體匹配是否會影響器官利用率和分配系統(tǒng)？

推薦意見：

（1）盡管包括供體-受體匹配在內(nèi)的新型肝臟分配系統(tǒng)可能相對于MELD具有某些優(yōu)勢，但由于缺乏可靠的臨床數(shù)據(jù)，目前尚不建議使用（證據(jù)級別3，弱推薦，強共識）。

5灌注保存策略

5.1不同的灌注保存策略有哪些？有哪些證據(jù)支持它們的應(yīng)用優(yōu)于靜態(tài)冷保存？相關(guān)的成本和/或其他缺點是什么？臨床益處是否超過了成本？

推薦意見：

（1）灌注保存策略應(yīng)貫穿捐獻(xiàn)和移植過程的不同階段，以減少肝移植后的不良后果，包括膽道并發(fā)癥，特別是在使用擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)和DCD移植物時（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）應(yīng)采用機(jī)械灌注策略來擴(kuò)大供體器官池和器官利用率（證據(jù)級別1，強推薦，強共識）。

6外科技術(shù)

6.1對于兒童而言，哪種類型的部分肝臟移植物是最佳的？

推薦意見：

（1）在沒有大小匹配的完整肝臟移植物的情況下，對于小齡兒童，應(yīng)進(jìn)行劈離式肝移植和活體供肝移植（證據(jù)級別3，強推薦，共識）。

6.2某種類型的腔靜脈吻合術(shù)（背馱式與經(jīng)典式）是否優(yōu)于其他類型？

推薦意見：

（1）背馱式和經(jīng)典式腔靜脈置換技術(shù)都是可行的選擇，兩者沒有明顯的優(yōu)劣之分。選擇應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐膶I(yè)經(jīng)驗、現(xiàn)行做法以及個體患者的解剖結(jié)構(gòu)（證據(jù)級別3，弱推薦，共識）。

（2）可選擇使用臨時門靜脈-腔靜脈分流術(shù)或靜脈-靜脈旁路術(shù)（證據(jù)級別3，弱推薦，共識）。

7免疫抑制策略

7.1是否存在一種明顯更優(yōu)的免疫抑制藥物組合以及血藥濃度，能夠優(yōu)化排斥反應(yīng)與肝移植術(shù)后腎功能障礙之間的平衡？

推薦意見：

（1）他克莫司谷濃度在第一個月應(yīng)保持在6～10 ng/mL，此后應(yīng)保持在4～8 ng/mL（證據(jù)級別1，強推薦，共識）。

（2）建議將他克莫司與其他免疫抑制藥物［麥考酚酸酯、硫唑嘌呤或哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTORi）］聯(lián)合使用，以使他克莫司谷濃度范圍低于單藥治療的推薦水平，并有助于維持腎功能（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（3）強建議在有肝移植術(shù)后腎功能障礙風(fēng)險的患者中使用巴利昔單抗誘導(dǎo)治療，并推遲使用他克莫司（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

7.2對于肝移植術(shù)后癌癥高危的患者，是否有特定的免疫抑制方案？

推薦意見：

（1）應(yīng)通過采用聯(lián)合免疫抑制方案盡量降低鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑用量，對于肝癌或肝外癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，最好使用mTORi（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）強建議在有反復(fù)發(fā)作/新發(fā)非黑色素瘤皮膚癌病史的患者中使用基于mTORi的免疫抑制方案（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

7.3在肝移植（包括兒童和成人）之前和/或之后，免疫風(fēng)險分層是否有作用？

推薦意見：

（1）對于有體液致敏風(fēng)險（既往移植、既往輸血、既往妊娠）的受者，應(yīng)篩查其預(yù)形成的供者特異性抗體（donor-specific antibodies，DSA）。預(yù)形成DSA水平高的患者應(yīng)接受比未檢測到預(yù)形成DSA的患者更密切的隨訪（證據(jù)級別4，強推薦，強共識）。

（2）建議對新發(fā)DSA進(jìn)行監(jiān)測，并結(jié)合ALT和其他無創(chuàng)性檢查，如瞬時彈性成像，以識別有亞臨床排斥反應(yīng)風(fēng)險的肝移植受者。對于這些受者，不建議積極最小化免疫抑制。如果存在高平均熒光強度DSA，除非通過進(jìn)行肝活檢排除異種移植物損傷，否則不建議最小化免疫抑制（證據(jù)級別3，弱推薦，共識）。

7.4對于根據(jù)近期Banff標(biāo)準(zhǔn)（Banff criteria）診斷出的急性及慢性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR），是否有推薦的治療方法？

推薦意見：

（1）對于同時患有急性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)和AMR的患者，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的部分可首先按照每個單位的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理（例如類固醇沖擊治療）。對于對這種方法無反應(yīng)的患者，或“純”急性AMR（符合Banff標(biāo)準(zhǔn)）患者，建議進(jìn)行血漿置換術(shù)+/?靜脈注射免疫球蛋白治療（證據(jù)級別4，開放性建議，強共識）。

（2）對于持續(xù)存在AMR跡象且對上述方案無反應(yīng)的患者，可考慮二線治療（例如利妥昔單抗以耗竭B淋巴細(xì)胞或依庫利單抗以抑制補體激活）（證據(jù)級別5，弱推薦，共識）。

（3）根據(jù)現(xiàn)行Banff標(biāo)準(zhǔn)被診斷為可能為慢性AMR的患者，其轉(zhuǎn)氨酶升高和/或至少有中度炎癥浸潤，可加強常規(guī)免疫抑制方案進(jìn)行治療（證據(jù)級別5，弱推薦，強共識）。

7.5誘導(dǎo)手術(shù)耐受以及嘗試停用免疫抑制劑是否可行？推薦意見：

（1）即使術(shù)后無排斥反應(yīng)的時間延長，完全撤減免疫抑制劑也不應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療的目標(biāo)（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）如果因個人原因完全停用免疫抑制劑，應(yīng)確保對排斥反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測，包括組織學(xué)評估（證據(jù)級別2/3，強推薦，強共識）。

8肝移植術(shù)后疾病復(fù)發(fā)

8.1在肝移植術(shù)后預(yù)防和治療酗酒復(fù)發(fā)有哪些最佳策略？

推薦意見：

（1）為防止肝移植術(shù)后酗酒復(fù)發(fā)，應(yīng)組建一個多學(xué)科團(tuán)隊，包括移植肝病專家、移植外科醫(yī)生、心理學(xué)家、精神病學(xué)家和戒酒專家，參與移植手術(shù)的所有階段，包括移植評估以及長期隨訪過程中（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）應(yīng)將飲酒模式納入多學(xué)科評估中。如果患者符合酒精使用障礙的標(biāo)準(zhǔn)，在肝移植前或移植后應(yīng)考慮進(jìn)行藥物治療和行為治療，作為多學(xué)科管理方法的一部分（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（3）如果患者自我報告的飲酒量與臨床懷疑的飲酒量存在差異，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的酒精生物標(biāo)志物篩查。這可以通過尿液或頭發(fā)中的乙酰葡萄糖醛酸酯、血液中的磷脂酰乙醇或其他適當(dāng)?shù)臋z測方法來進(jìn)行，具體取決于當(dāng)?shù)貙嶋H情況（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（4）肝移植術(shù)后酗酒復(fù)發(fā)的情況應(yīng)由一個多學(xué)科團(tuán)隊處理，團(tuán)隊成員包括移植肝病專家、心理學(xué)家、精神病學(xué)家和戒酒專家。減輕渴望的藥物干預(yù)措施也應(yīng)納入治療策略（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

8.2在肝移植術(shù)后預(yù)防和診斷復(fù)發(fā)及新發(fā)MASLD的最佳策略是什么？

推薦意見：

（1）為預(yù)防復(fù)發(fā)性或新發(fā)代謝功能障礙相關(guān)的脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis，MASH），應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)處理和治療代謝風(fēng)險因素（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）在肝移植術(shù)后應(yīng)積極追求健康的生活方式（適當(dāng)?shù)娘嬍?、避免飲酒、進(jìn)行體育活動以避免體質(zhì)量增加）以及并發(fā)癥（高血壓、血脂異常、糖尿病等）的藥物治療（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（3）當(dāng)在診斷肝臟疾病是由復(fù)發(fā)性或新發(fā)MASH或其他原因所致不明確時，建議進(jìn)行肝臟活檢（證據(jù)水平3，弱推薦，共識）。

（4）應(yīng)根據(jù)相關(guān)并發(fā)癥的類型來考慮免疫抑制劑的調(diào)整，但應(yīng)與排斥反應(yīng)的風(fēng)險進(jìn)行權(quán)衡（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

8.3預(yù)防自身免疫性肝病復(fù)發(fā)的最佳策略是什么？

推薦意見：

（1）原發(fā)性膽汁性膽管炎患者在肝移植術(shù)后應(yīng)終身服用熊去氧膽酸以預(yù)防復(fù)發(fā)（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）對于因原發(fā)性膽汁性膽管炎行肝移植患者，不應(yīng)推薦任何免疫抑制方案（尤其是環(huán)孢素優(yōu)于他克莫司），以防止疾病復(fù)發(fā)（證據(jù)級別2/3，強推薦，強共識）。

（3）對于自身免疫性肝炎的移植受者，為避免長期類固醇所致相關(guān)的副作用而停用皮質(zhì)類固醇的行為應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，因為存在疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險（證據(jù)級別2/3，強推薦，共識）。

（4）目前沒有特定的免疫抑制方案或治療方法能有效預(yù)防原發(fā)性硬化性膽管炎的復(fù)發(fā)（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

9長期隨訪的生活方式

9.1如何能改善成年和青少年肝移植受者的生活質(zhì)量和依從性？如何能改善成年、青少年和年輕肝移植受者的就業(yè)和教育狀況？

推薦意見：

（1）肝移植術(shù)后的生活質(zhì)量應(yīng)始終被視為一種結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)。改善肝移植術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量的策略包括：與醫(yī)療團(tuán)隊建立信任關(guān)系；在需要時通過開具心理治療處方來優(yōu)化心理健康；進(jìn)行體育活動（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

（2）肝移植術(shù)后應(yīng)定期評估對醫(yī)療處方，尤其是免疫抑制治療的依從性。改善肝移植術(shù)后依從性的策略包括有針對性的教育策略、簡化的用藥方案、心理行為支持（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（3）應(yīng)特別關(guān)注青少年，因為他們依從性差、學(xué)習(xí)成績差以及社交關(guān)系困難的風(fēng)險較高。這些問題應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊處理（證據(jù)級別2，強推薦，強共識）。

9.2從兒科到成人醫(yī)療保健服務(wù)，哪種是最佳的過渡方案？

推薦意見：

（1）應(yīng)在所有中心制定過渡方案（特別是在兒科移植手術(shù)量較大的中心），以確保移植受者成年后醫(yī)療服務(wù)的順利移交，以及此后的全面醫(yī)療服務(wù)（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

9.3在肝移植受者中，如何能改善性功能和保障安全妊娠？

推薦意見：

（1）移植護(hù)理提供者應(yīng)處理男性和女性受者的性功能障礙問題。性功能障礙患者必須接受全面的診斷評估，并確定適當(dāng)?shù)乃幬锖?或非藥物治療方法（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

（2）建議對肝移植受者進(jìn)行孕前咨詢，以評估移植物功能，排除藥物相關(guān)致畸風(fēng)險，并在必要時進(jìn)行基因檢測。產(chǎn)科醫(yī)生和肝移植醫(yī)生應(yīng)確保在孕期進(jìn)行聯(lián)合、嚴(yán)格的隨訪，并在分娩后立即進(jìn)行隨訪（證據(jù)級別3，強推薦，強共識）。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：倪彥彬負(fù)責(zé)文章翻譯；朱繼業(yè)負(fù)責(zé)文章審校。

參考文獻(xiàn)：

[1]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical prac?tice guidelines on liver transplantation[J].J Hepatol，2024，81（6）：1040-1086.DOI：10.1016/j.jhep.2024.07.032.

收稿日期：2024-12-24；錄用日期：2024-12-26

本文編輯：王亞南